老年人慢性结核性脓胸外科治疗体会

姜传述 刘宝帅

辽宁省大连市结核病医院 116200

结核性脓胸是指胸腔结核菌感染而积脓，经常因诊疗不及时，迁延不愈而形成 慢性结核性脓胸，在临床之工作中并不少见，且发病率有每年上升趋势，特别是老年人患有糖尿病较多，加上长期慢性消耗，身体抵抗力明显下降，一旦患有结核性胸膜炎很容易形成慢性结核性脓胸，因而需要外科手术治疗。

资料与方法

一般资料:本院自1996年～2010年14年间共收治46例慢性结核性脓胸患者，年龄60～75岁，病程3～6个月，其中男性32例，女性14例，病变位于右侧胸腔24例，左侧胸腔22例，大部分患者具有胸闷、胸痛、活动后气短等症状。

手术方法:全部病例均系统抗结核治疗3个月以上，术前胸腔闭式引流38例，手术麻醉均采用双腔插管及静脉复合麻醉，保留壁层纤维板的脏层胸膜剥脱术43例，3例行脏层胸膜剥脱术加胸廓成型术。

结果

全组病例均经病理检查证实。术后复查胸部CT，胸部脓腔全部消失，肺膨胀良好，无死亡病例，均痊愈出院。术后随访1～3年不等，全组病例均无脓胸复发或出现胸壁结核，胸廓塌陷均有不同程度改善。

讨论

慢性结核性脓胸因渗出性胸膜炎，未适当治疗或空洞性肺结核向胸腔破溃发展而来，晚期可见胸膜增厚、钙化［1］。结核性脓胸治疗原则是清除感染源，消灭残腔和保护肺功能，尤其是老年人，由于心肺功能不同程度减退，保护肺功能更加重要。

保留壁层纤维板的胸膜剥脱术:目前认为胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性脓胸一个理想的根治性手术［2］，也是目前临床上治疗慢性结核性脓胸的首选方法。但是老年人由于心肺功能不同程度减退，加上慢性疾病的长期消耗，身体一般状况明显下降，抵抗力减弱，如果与年轻人一样同时剥离脏、壁层纤维板，则可造成患者创伤大、失血量较多、手术时间较长、增加手术风险等缺点，对于患者术后恢复带来不利影响。本组患者43例，其中35例效果良好，8例术后因脏层胸膜破损较多漏气，延长引流时间，留置引流管时间平均为5d，均痊愈。一般根据脓腔部位，取后外侧标准胸切口为佳，可以充分显露术野，清除脓腔内的脓汁、结核肉芽组织及干酪样物质。脓腔内用0.25%碘伏液浸泡冲洗，彻底剥离脏层纤维板，使肺充分复张，填满胸腔。若脏层纤维板较薄且与脏层胸膜黏连紧密可将其呈网状切开。术中尽可能不损伤肺组织，肺组织破损较重的，给予缝合修补。壁层纤维板上的结核肉芽组织及干酪样物质要清除干净，用刮勺刮至暴露新鲜创面为宜。保留壁层纤维板的胸膜剥脱术使术式简化，分离创面少，失血量下降［3］，缩短手术时间。本组病历手术失血量200 ～400ml，手术时间2.5 ～3.5h。

脏层胸膜剥脱加胸廓成型术:如果手术时机把握准确，大部分脏层纤维板均可以较顺利剥脱，但如果肺内有部分活动性结核病灶，或脏层纤维板较厚或钙化不易剥脱，则可以实行部分脏层纤维板剥脱术加胸廓成型术。根据残腔大小，骨膜下切除相应肋骨。术中要求切除肋骨应超过脓腔边缘1～2cm，同样清除坏死及干酪样物质，视残腔大小可以将肋骨分段填塞残腔或游离肌瓣填充残腔，以达到消灭残腔目的，术后留置引流，胸带加压包扎2～4周。

无论何种术式治疗老年人慢性结核性脓胸，术后同样要系统抗结核1年以上。总之外科治疗原则是创伤小，失血少，缩短手术时间，清除病灶，消灭残腔，尽可能改善肺功能。保留壁层纤维板的胸膜剥脱术治疗老年人慢性结核性脓胸效果良好。

1 王化生.现代胸部外科使用手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:177.

2 顾恺时，顾恺时.胸心外科手术学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:597.

3 谢再论，徐业新，黄荆钟，等.保留壁层的纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸.中华结核和呼吸杂志，1999(22):122.