组合式外固定器治疗pilon 骨折

李福跃

山西省太原市小店区人民医院 030032

Pilon 骨折多采用坚强内固定治疗，文献报道对于低能量损伤，疗效可靠，但对于高能量损伤所致的pilon 骨折疗效不佳［1］。因踝关节周围组织损伤较重造成皮肤破溃、污染、肌肉断裂或伴开放性骨折［2］。早期切开复位内固定会增加皮肤坏死和感染的机会，过多的骨膜剥离不利于骨折愈合，我们使用超关节和不超关节的外固定器的治疗pilon 骨折取得满意疗效。2009 年～2012 年我们使用组合式外固定器治疗pilon 骨折22 例，疗效满意。

资料与方法

一般资料:本组pilon 骨折患者22 例，男性18 例，女性4 例，年龄21 ～49 岁，平均33 岁。闭合损伤的15 例，开放性损伤7 例，开放性损伤按Gustito 等分度方法进行分度:2 度4 例，3 度3 例，均急诊手术，所有患者均合并腓骨远端骨折。

治疗方法:(1)开放骨折伤口的处理:①冲洗伤口，彻底清创。严格按无菌要求，彻底清洗患肢和创面周围健康组织上的污垢和尘土，然后用双氧水、生理盐水冲洗伤口，碘伏浸泡伤口15 分钟，然后用大量生理盐水冲洗伤口。②静脉滴注抗生素:抗生素在手术前0．5 ～2 小时内使用，污染轻2 度损伤可使用第一代头孢菌素，对于3 度损伤使用第三代头孢菌素，若手术时间超过3 小时，术中可追加抗生素一次，以维持抗生素在血液中的有效浓度。(2)腓骨内固定:患者仰卧位，腰麻或腰硬联合麻醉，手术根据AO 原则首先恢复腓骨的长度。根据术前X 线片选择微创或腓骨外侧直切口。如果腓骨无短缩，采用微创手术，分别在骨折的上、下断端1．5cm 处切开皮肤，从切口一端插入腓骨远端解剖板，固定腓骨，对于移位明显的腓骨远端骨折选用偏前或偏后缘的外踝外侧切口，暴露骨折端，复位后固定腓骨。(3)组合式外固定:在C 型臂X 线机监视下，于跟骨上打入1 枚斯氏针，通过牵引，手法整复，同时可结合点状复位钳钳夹复位，对于关节面压缩骨折可用撬拨复位，使关节面平整，复位满意后，平行于踝关节面穿入直径以2mm 的拉力针，避免穿入关节腔，拉力针从腓骨后外斜向前内穿入，第二根针从内踝后进针，穿过胫骨远端到达前外侧，两针夹角50° ～70°，对于关节面粉碎严重的pilon 骨折，可于跟骨及跖骨上穿针，行超关节骨折固定。近端用直径6．5mm 的半针固定于胫骨干中断，复位干骺端骨折后锁紧支架，透视复位满意后缝合伤口及切口。(4)术后处理:术后抬高患肢，鼓励患者早期活动足趾和踝关节。常规使用广谱抗生素3 ～5 天及消肿药物七叶皂苷钠进行抗感染及消肿，所有患者均于术后1 周摄X 线片，观察关节面恢复情况，术后4 ～8 周根据复查X 线片决定扶拐下床活动锻炼。术后3 ～6 个月，根据X 线片评估骨折愈合情况后，负重功能锻炼。根据骨折类型、年龄及骨痂生长情况决定去除外固定支架时间，通常术后8 ～14 周。

结果

所有患者均获随访，骨折愈合时间2 ～4 个月，平均3．1 个月，伤口一期愈合20例，2 例伤口延期愈合均为开设性骨折，经换药4 周愈合，末发生骨筋膜间室综合症，所有病例均未出现伤口深部感染，4 例发生针道浅表感染，经换药增加钢针点酒精次数，结痂愈合。按照tornetta 制定评估标准，优15 例、良5 例、可2 例，优良率90．9%。

讨论

pilon 骨折的特点:pilon 骨折原意为胫骨远端骨折Ruedi 定义pilon 骨折为涉及胫骨远端关节面的胫骨远端干骺端骨折，可合并腓骨远端骨折，pilon 骨折的特点是软组织薄弱，暴力经皮直接作用于骨组织上，易造成严重的软组织损伤，关节面粉碎及开放骨折，骨组织血运也差，易造成骨折不愈合或延期愈合，处理不恰当，易发生骨髓炎。

开放骨折创面的处理:严格执行无菌操作规范、彻底清除创面周围的污垢，清除失活及坏死的组织，大量生理盐水冲洗伤口，碘伏浸泡15 分钟，早期应用广谱有效的抗生素，踝部皮肤组织菲薄，创伤后易发生皮肤坏死，对于开放性骨折保护皮肤活力遵循以下原则:①术中尽可能不用止血带，使用止血带后的反应性充血及缺氧后水肿使踝关节术后显著肿胀，可导致伤口张力增加，皮肤易发生缺血性坏死。②保留有活力的伤口皮缘、踝部开放性骨折的伤口大多为骨折由内向外顶压，撕裂皮肤而形成，术中发现皮肤有血远弹性尚好即可保留，若皮肤缺损大，无法缝合伴骨外露，可用VSD 持续负玉吸引，二期植皮或皮辩转移术。③切口与伤口不应交叉形成“+”字或“T”形，避免交叉角皮肤发生坏死。

组合式外固定器的运用:非手术治疗pilon 骨折，效果不佳，手术治疗的并发症(伤口感染，钢板外露等)的发生率高，这与pilon 骨折软组织挫伤后血液循环差，切开复位时剥离软组织及皮下放置内固定物等有关，而等待软条件改善后再行手术，手术难度增加且不利于关节面的愎复，而使用组合式外固定器可以早期固定关节，早期活动，有利于早期重塑一个无痛的踝关节，组合式外固定器的优点:①可以多平面穿针固定;②可以直接固定在骨折断端;③对于关节面粉碎严重的骨折可以超关节固定;④稳定性好，胫骨远端粉碎部靠近关节面通过交叉穿过2mm 斯氏针，形成半环形支架，通过韧带整复作用，更好地复位骨折端，半环加三角形结构固定，增加整体稳定性，横贯骨骼的多枚钢针使稳定的骨折端压力均匀分布，有效传递轴向应力，减少剪力，达到三维固定，克服胫骨短缩，维持塌陷骨折复位高度;⑤并发症少，由于组合式外固定器穿针部位及平面可调节选择，对胫骨远端组织干扰少，血供破坏少，并且踝关节早期活动锻炼，关节面的软骨压力刺激，可促使软骨细胞从关节夜中吸取营养，对软骨进行磨造，促进关节面修复，减少创伤性关节炎，关节僵硬的发生。组合式外固定器的固定原则:①遵守先复位，临时固定，再穿针，再固定的原则。②骨折远端交叉穿针，交叉角不小于25 度，并尽可能穿到大骨块上;③术中注意针道无张力原则，减少术后针道感染发生率;④应注意内踝上1cm 为关节线，外踝比内踝低1cm，穿针时避免进入踝关节。

固定腓骨:愎复腓骨长度是手术治疗骨折基本原则的第一步，多数患者可采用微创的手术方式固定腓骨，若有困难则行切开复位腓骨远端解剖板固定，腓骨的有效固定，有利于pilon 骨折的复位及固定。

下胫腓联合分离的处理:对于考虑有下胫腓联合分离的患者，术中可作cotton试验，即以小拉钩向外牵拉外踝，若示下胫腓联合不稳定，则按标准方法置入下胫腓螺丝钉，维持踝关节背伸10°，在胫骨远端关节近侧2 ～3cm 处平行于关节面并由后外向前内成30°钻透腓骨，胫骨外侧皮质，测深、攻丝、拧入全螺纹皮质骨螺丝钉。

注意事项:①在C 型臂X 线机监视下定位穿针，以尽量避免穿针位置不正确或误入关节腔等情况。②检查复位情况，内固定后用C 型臂X 线机检查患肢内旋20°从Mortise 位时距骨与内踝的间距，如果等于距骨与胫骨远端关节面的间距，则表明外踝或下胫腓联合复位，固定良好。③抗生素的使用，术前0．5 ～2 小时使用抗生素，对于开放骨折的患者术中可加用一次抗生素，使用外因定器主要并发症是针道感染，出现后及时处理［3］。

总之，组合式外固定器治疗高能量损伤所致严重粉碎性或开放性pilon 骨折比支撑钢板，单边外固定架更有优势［4］，尽管高能损伤对关节功能的影响无法完全重建，但经过磨造可以愎复一个无痛的踝关节，同时可明显降低并发症的发生，手术风险低，费用也低，更适合基层医院开展。

1 胥少汀．实用骨科学．北京:人民军医出版社，1999．

2 黄延举，姚一民，陈一平．有限内固定结合跨关节外固定架治疗Ⅲ型pilon 骨折．实用骨科杂志，2011，17(4):364-366．

3 朱通伯，戴克戎．骨科手术学．北京:人民卫生出版社，2000．

4 R．schneider H．Willenegger，等．AO 骨科内固定学．北京:人民卫生出版社，1995．