寰枢椎脱位的微创手术治疗进展

刘昌生 李嘉坤

(广西玉林市骨科医院脊柱外科，玉林市 537000)

寰枢椎脱位的微创手术治疗进展

刘昌生 李嘉坤

(广西玉林市骨科医院脊柱外科，玉林市 537000)

寰枢椎脱位;微创手术;综述

寰枢椎脱位的发生有多种原因，外伤、先天性发育异常、炎症都可以引发。从解剖学角度看，是由于齿状突的完整性缺失，或是寰椎横韧带断裂或松弛。寰枢椎脱位治疗的主要目标是通过手术的方法使寰枢椎在正常位置上达到永久的稳定，如果不能使寰椎复位，则先做稳定的手术，然后再做减压术，使脊髓不再受到刺激或损伤。现将寰枢脱位的治疗现状及微创发展趋势作一综述。

1 寰枢椎脱位的前入路手术

1.1 经皮单枚空心螺钉固定齿突骨折 自1982年Nakanishi报道了第l例枢椎齿突骨折颈前路螺钉内固定以来，由于该手术可以保留寰枢椎的旋转功能，提供即时的稳定性，无需植骨，术后处理简单，功能恢复良好，因而已被广泛应用。但是，由于术中需要从颈部切口显露至枢椎的前下缘，因而上方显露困难。而且为了能够将螺钉满意地穿过齿突骨折线，就需要将颈前方下部结构显露充分，这样才能形成较小的角度置入螺钉，所以创伤相对较大，如操作不慎尚可能引起内脏鞘和血管鞘内重要结构的损伤。肖增明等［1］经皮前路螺钉治疗Ⅱ型齿状突骨折，12例均达骨性融合;对Ⅱ型或浅型Ⅲ齿状突骨折、对稳定型Jefferson、Ⅰ型Hangman骨折，经牵引复位后，也可以经前路行空心螺纹钉固定术。

1.2 经皮前路侧块螺钉内固定术 1971年Barbour首先用C1～C2关节螺钉进行了前路开放融合术。行开放手术前路寰枢椎经关节螺钉内固定术，对螺钉穿入的位置精度要求不高，操作比较容易，更不易伤及脊髓。颈前路开放C1～C2经关节突螺钉内固定术，对可复性寰枢椎脱位不需要作减压，可采用经皮前路C1～C2侧块螺钉内固定加窥镜下C1～C2前间隙和侧块关节融合术。艾福志等［2］在局麻下于皮肤做1 cm切口，CT监测下将定位针按预定值插入C1～C2侧块关节处，穿刺套管逐渐扩张至内径为0.6 cm的工作套管置入，然后用外径0.6 cm T状环形手锯去除侧块关节后外侧的关节囊、关节软骨，并用微型刮匙和间盘钳处理植骨面。穿取直径为0.5 cm、长2 cm的髂骨松质骨柱置入骨床处，皮肤缝合1针，结果9例手术均顺利完成，无并发症，手术时间为80～140 min，平均出血量为35 min，患者术后第1天即可恢复术前所有活动。9例随访均超过12个月，术后颈椎过伸、过屈侧位X线片显示，C1～C2未再发生脱位，复查CT显示植骨已融合，操作及植骨均在CT监测下进行，安全、精确。

1.3 CT导引下经皮C1～C2关节植骨融合术 2001年刘晓光等［3］报道对9例寰枢椎脱位病人，在CT监测下应用自行研制的器械，经皮穿刺后外侧入路，将寰枢椎侧块关节后外侧的关节囊，关节软骨去除，作好植骨床，并将用穿刺法钻去的髂骨松质骨骨柱植入融合，效果满意。

1.4 内窥镜下前路松解术 对于陈旧性的骨折、脱位和颅底凹陷症等复杂情况，单纯颅骨牵引有时很难奏效。这时，经口的前路松解是一个不可缺少的关键步骤。国外学者于1990年和1991年分别系统阐述了经口前路减压的外科技术［4］。黄象望等［5］内窥镜下经口咽入路齿状突切除治疗难复性寰枢椎脱位，可采用内窥镜辅助下经口咽或经颈动脉松解入路行瘢痕松解、复位、内固定、植骨融合术，也可以经前路松解后路C1～C2椎弓根钉板固定植骨融合术。经口咽入路除了需要经过口腔操作而显得较为深在外，其实与后入路相比显露更加直接和安全简便，因为覆盖在寰枢椎前方的结构仅仅为几层黏膜和肌肉组织，稍做剥离后便可很容易显露到寰椎前弓、侧块、枢椎椎体和侧块等结构。所以采用该入路实施手术其实是一种“深部的表浅手术”，由于术野小且深，似在井底操作，故照明困难;与口咽相通的鼻窦也无法彻底消毒，术野难免不被污染;硬膜如果有粘连，在减压的最后步骤有可能使其破损，出现脑脊液漏，不易修补。一旦蛛网膜下腔与口腔相交通，很容易继发全脊髓感染，危及生命。所以，对这种术式的选择要慎重，术前要有充分的准备应付术后各种并发症。经口咽前路手术曾被认为具有较高的潜在的感染风险而少有问津者，所以一直作为一种高端技术仅在少数医院开展。有报道自上世纪九十年代末以来长期开展经口前路手术治疗各类寰枢椎脱位、上颈椎畸形、肿瘤等疾患数百余例［6］，总体感染率控制在1%～2%上下的水平，与后路手术接近。说明在规范的术前准备、术中操作和术后处理等各环节的有效控制下，经口咽手术的感染率其实可以控制在很低的水平，采用这一手术入路是安全的。许正伟等［7］前后路联合手术治疗齿状突骨折畸形愈合伴难复性寰枢脱位7例，所有患者均获得满意复位，随访9～26个月，均在术后6个月获得骨性融合，随访期间未发现螺钉松动、移位、断裂，无寰枢椎再移位、失稳的现象。目前国内外大部分学者均采用前路经口腔松解后再改用后路手术的方法实施固定。

1.5 经口前路松解寰枢椎复位钢板(TARP)复位固定术 这样技术松解、减压和复位固定仅需通过前路手术一次完成，大大简化了手术过程。经口前路手术对于治疗一些复杂寰枢椎病变具有很多独特优势:①对于寰枢椎侧块关节几乎骨性融合的难复性寰枢椎脱位，可以采用经口前路高速磨钻打磨松解的方法，将骨性融合的寰枢椎完全分开，然后结合TARP钢板的独特复位功能将其完全复位。②对于畸形愈合的齿突骨折，可以采用经口前路技术将齿突骨折打断并松解双侧寰枢椎侧块关节后，采用TARP钢板将其复位、融合。③对于不稳定性颅底凹陷症的治疗，经口前路手术具有独特的优势。不稳定型颅底凹陷症患者大多有寰枕融合畸形和寰枢椎脱位，这类脱位由于时间长，很多是难复性脱位，单纯牵引很难复位。这时采用经口前路松解技术，将脱位周围的瘢痕组织彻底松解，同时结合TARP技术将其复位和固定，可以轻松解决脊髓压迫问题。这比采用前后路联合手术的方法更加简便和安全。目前的TARP钢板经过不断发展完善，第III代和第IV代钢板均采用枢椎逆向椎弓根螺钉技术实施固定，所以力学性能较早期的钢板具有很大的提升。其固定强度与后路的寰枢椎椎弓根钉棒系统接近，所以前路手术的前景是美好的［6］。

2 寰枢椎脱位后路固定植骨融合术

2.1 钛缆固定技术 寰枢椎后部结构的钢丝固定术出现于上世纪三十年代末，在七十年代有 Gallie和 Brook技术［8，9］。从生物力学的角度来说，两种技术对控制寰枢旋转稳定性都不是很理想，且均无法控制平移。有研究表明，其出现骨折不愈合、畸形的几率在3% ～80%，临床上已经较少使用。所以术后须用支具保护直到植骨融合。

2.2 椎板夹技术 由Tucker等［10］1975年首次报道了椎板夹固定术，在寰椎后弓、枢椎椎板及椎板之间须放置一块合适的三角形断面的植骨块，当拧紧螺钉时椎板夹将寰椎后弓、枢椎椎板及植骨块抱紧达到固定。但操作困难，固定不牢靠，植骨不易融合，临床已经较少应用。

2.3 经关节螺钉技术 Magerl等［11］首先报道了寰枢椎后路经关节螺钉技术。该技术的优点在于能够良好地限制寰枢椎在各个方向上的活动，适用于寰椎后弓切除或缺如的病例，术后不需长时间外固定。但实施Magerl螺钉固定的适应证有限，手术必须具备2个前提条件:①寰枢椎脱位术前必须达到解剖复位;②寰枢椎侧块关节必须结构完整。池永龙［12］报告经皮穿刺关节突螺休固定治疗上颈椎骨折与不稳，术后随访18个月，临床效果满意。

2.4 寰枢椎后路椎弓根固定术 这是最近几年出现的寰枢椎后路固定技术。由于将螺钉分别固定于寰椎和枢椎上，不但使得螺钉放置操作变得方便，而且具有优异的固定性能［13］。而寰椎的螺钉固定方法又可细分为寰椎侧块螺钉和寰椎椎弓根螺钉两种。由于椎弓根方法具有长皮质骨钉道，因而可以为寰椎后路的螺钉固定提供比侧块方法更高的稳定性［14］。马向阳等［15］研究认为，寰枢椎椎弓根螺钉的前后、侧方及旋转稳定性与Magerl螺钉相当，具有良好的力学性能。

后路寰枢椎螺钉内固定术将螺钉分别固定于寰椎和枢椎上，不但使得螺钉放置操作变得方便，而且具有优异的固定性能。而寰椎的螺钉固定方法又可细分为寰椎侧块螺钉和寰椎椎弓根螺钉两种。由于能够克服以往方法的一些缺点，在过去几年中，后路螺钉固定技术已逐渐成为后路寰枢融合的主流。寰枢椎椎弓根螺钉置钉方法与技巧是近代上颈椎外科领域里程碑式的核心技术，成为目前寰枢椎后路固定手术的“金标准”［6］。更为重要的是，借助后路寰枢椎钉棒技术，可以成功实施寰枢椎脱位的提拉复位，从而被广泛应用于寰枢椎脱位、颅底凹陷症、hangman骨折等复杂上颈椎疾病的治疗中。卢长巍等［16］用椎弓根螺钉技术治疗创伤性寰枢椎不稳14例，均获骨性融合。刘昌生等［17］经后路钛钉棒内固定治疗寰枢椎陈旧性脱位14例，结果寰枢椎获解剖复位11例，部分矫正3例，内固定位置良好，未发生与螺钉相关的神经血管并发症、内固定松动或断钉现象，均获得骨性融合，随访9～36个月，临床症状均缓解，无并发症发生。经后路寰枢椎椎弓根螺钉固定可以使寰枢椎得到坚强的三维固定，是一种安全有效的后路手术方法。

2.5 寰枢椎椎弓根钉的进钉固定 谭明生等［18］认为，椎动脉沟后方的后弓下缘和后弓结节中点较为固定，可选择此点作为定位进钉点坐标的标志。彭新生等［19］认为，骨膜下小心剥离显露C1后弓外侧分的下方，可避免损伤该处静脉丛，减少出血，显露清楚。为防止损伤C2神经根和其周围静脉丛及保证置钉准确性，他们常规显露C1后弓外侧分的下方，必要时甚至分离和牵开椎动脉，使经C1后弓的进钉完全能在直视下进行。郝定均等［20］认为进钉点应选择在寰椎后结节中点旁18～20 mm与后弓下缘以上2 mm的交点处，向内倾10°、向头倾5°，螺钉长度22～28 mm。一般建议显露寰枢椎后方关节，将寰椎侧块下关节面上方钻入一克氏针，将寰椎上抬，显露寰椎下关节与枢椎上关节面，便于观察导针与螺钉进入寰枢关节，螺钉应穿透寰椎侧块前缘皮质1.0 mm左右。枢椎进针方法:以神经剥离子显露椎弓根内侧壁，直视下以枢椎关节突中点为进钉点，与横断面成25°～35°。矢状面成20°～30°，进钉长度25～30 mm。

以上所介绍的微创技术，都要借助胸腹腔镜、脊柱内窥镜、椎间孔镜、各种介入治疗仪、3D-c型臂X线机及导航仪等，使脊柱外科医生手术时如虎添翼，确实能够使传统脊柱手术的创伤无论在局部或全身都有明显的减少，并可加快术后功能恢复。尽管如此，即使有了现代化新颖器械并不代表微创的全部，只不过是减少手术损伤的一种方式而已。脊柱外科医生也知道，在显微镜下操作可提高分辨率和安全性，损伤更小，但由于镜下操作的手与眼分离，易疲劳性和艰苦性，使一些医生退缩或放弃。内窥镜下二维视觉下操作看得见、摸不着，就像“对着镜子拔白发”，使用加长的操作器械就像“踏高跷翻跟斗”。真正掌握新颖器械应用有一定的学习曲线，需要经过长期培训，艰苦练习，才能熟能生巧。当然应用C型臂X线机、3D-C型臂X线机及导航仪与单纯的X线正住和侧位像不同，必需熟悉各种特殊透照的位置与技术参数、各种局部解剖与整体的关系，各种条件与影响的因素等。不同医生使用新颖器械的临床效果不相同，这取决于其对器械的掌握和使用的熟练程度。

Quadrant可扩张通道微创手术系统是枢法膜公司在Metrix椎间镜系统基础上经改良研制的新一代腰椎微创系统，其优点是:①通过建立一个可扩张撑开的工作通道，在工作通道内直视下可以更精确到达手术区域，具有开放手术的优点。②不需要广泛剥离肌肉及软组织以显露骨性标志及植骨床，顺利实现既往只有传统开放手术才能完成的椎弓根钉内固定植骨融合术的所有复杂操作。③配有独特的光照明，使术野更清晰，最大限度地减少医源性损伤。④直视下操作，不需要在内窥镜下操作及手眼分离训练，缩短了医师掌握的时间，可根据需要延长手术切口，增加了手术的可变通性。

3 进展与趋势

微创外科是指以最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳的外科疗效的一种新的外科手术，是一种比现行的标准外科手术具有更小的手术切口，更佳的内环境稳定状态，更轻的全身反应，更少的瘢痕愈合，更短的恢复时间，更好的心理效应的手术。微创是外科医生的追求目标，也是外科发展的方向。合理的手术方式及术后合理的制动是寰枢椎融合成功的关键。随着手术操作技术的日臻完善和内固定器械的不断改进，寰枢椎融合成功率显著提高，手术并发症明显下降;同时由于早期康复训练，减轻了术后长期外固定等给患者带来的痛苦［21］。同时，随着计算机导航技术及微创技术与互联网的结合，未来实现更加微创的、智能的、远程遥控的及其相互结合的寰枢椎手术是可以期待的。

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