细支气管肺泡癌的多排螺旋CT征像及病理对照分析

广东省东莞市人民医院放射科（广东 东莞 523018）

袁灼彬 郑晓林 王惠媚 何锡华

细支气管肺泡癌的多排螺旋CT征像及病理对照分析

广东省东莞市人民医院放射科（广东 东莞 523018）

袁灼彬 郑晓林 王惠媚 何锡华

目的 探讨细支气管肺泡癌（BAC）的多排螺旋CT（MSCT）表现特征，旨在提高诊断与鉴别诊断的能力。方法 对30例经组织病理学证实的细支气管肺泡癌患者（BAC）进行回顾性分析，将病变的CT表现与相应病理改变进行对照。结果在30例细支气管肺泡癌（BAC）CT表现中孤立型结节15例（占50%），多发结节型2例（占6.7%）；弥漫型5例（占16.7%）；炎症型8例（占26.7%）。结节型中，出现胸膜牵拉征9例（52.9%），磨玻璃样密度及晕征12例（70.6%），空气支气管征5例（29.4%），空泡征8例（47.1%）。炎症型中，出现支气管枯树征4例（50%），蜂房征2例（25%），血管造影征5例（62.5%），病灶边缘呈磨玻璃样密度6例（75%）。弥漫型中，结节中央见空泡证2例（40%）。其CT表现是以癌细胞沿肺泡壁生长等病理改变为基础。结论细支气管肺泡癌CT表现具有一定特征，与病理有较高的一致性，认识BAC的CT表现及病理基础，有助于我们对BAC诊断及鉴别诊断。

细支气管肺泡癌（BAC）；多层螺旋CT；病理；对照分析

细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma,BAC）是一种相对少见肺原发性肿瘤，1999年WHO将其定义为肺腺癌一种特殊亚型，发生率约占肺原发肿瘤1.5%-6.5%，近年来其发病率有明显上升趋势，细支气管肺泡癌发生率已超过鳞癌，约占肺癌24%[1]。国内学者根据其影像学表现主要分为三类型：结节型、弥漫型及炎症型[2]。因其影像学表现多种多样，诊断及鉴别诊断较为困难。本文回顾性分析我院30例BAC患者的CT征象，并与病理表现进行对照分析，以提高对BAC诊断水平。

材料与方法

1.1 临床资料收集我院2006年1月－2010年7月资料完整住院患者30例，男11例，女19例，年龄22~84岁，平均年龄58.3±14岁。临床主要表现为咳嗽、气促、胸闷、胸痛、发热、气喘、痰中带血等。大多数患者以咳白粘痰为主，痰量较多。其中20例患者经抗炎治疗，6例患者经抗结核治疗，均无明显疗效。所有病例均经组织病理学证实为BAC，其中手术15例、纤维支气管镜4例、经皮穿刺肺活检11例。

1.2 检查方法采用东芝公司Aquilion 4排CT扫描机，先自肺尖至肺底行全肺连续扫描，层厚5mm，间隔距5mm，螺距3.0。对感兴趣区进行1-3mm薄层扫描，螺距1.5，并行高分辨率算法重建，局部放大。电压120KV，电流80-160mA,扫描FOV 30cmX35cm。窗宽、窗位为肺窗（W：1250，L：-500）与纵膈窗（W：250，L：40）。同时对病灶区域进行冠状、矢状位多平面重建（multiplanar reconstruuction，MPR）。平扫2例，增强扫描28例，扫描参数同平扫，使用非离子造影剂碘普罗胺（优维显），含碘量为320mgl/ml ，注射剂量1.5-2ml/kg，使用CT高压注射器经肘静脉给予，流量2-3m/秒。增强后扫描时间50秒（静脉期）。

1.3 CT图像观察分别于肺窗、纵膈窗观察肿瘤位置、分布、大小、形态、密度、内部结构、边缘征象及有无胸腔积液、心包积液和肺门、纵膈淋巴结、肋骨脊柱转移情况。增强扫描观察静脉期病灶强化程度，以了解病灶血供情况及密度改变。

1.4 病理观察活检和手术切除标本固定于1%的福尔马林缓冲液中，石蜡包埋切片，HE染色。观察手术标本改变、穿刺活检、纤维支气管镜表现，及镜下的病理表现。

结 果

2.1 CT征象根据CT表现，BAC分为结节型、弥漫型及炎症型，各型CT表现具体为：

2.1.1 结节型 共17例，孤立结节15例，多结节2例。病灶最大者直径约5cm，最小直径约0.3cm，平均1.8±0.5cm，位于胸膜下11例，其中胸膜牵拉征9例，位于肺门纵膈旁3例。类圆形结节10例，团块状、分叶状5例，毛刺征15例，气管征5例，空泡征8例（图1），病灶边缘出现晕征与磨砂玻璃状改变12例（图2、3）。增强扫描无明显强化1例，轻-中度强化10例，明显强化3例；纵膈、肺门淋巴结转移7例，远处器官转移3例。

2.1.2 弥漫型 共5例，CT表现为双肺弥漫多发散大小不等结节状，斑片状高密度病灶（图4、5），最大病灶约15X20mm，部分病灶边界模糊，部分病灶边缘清楚，密度不均，分布于两侧中上肺为主。其中2例患者结节内见不规则空泡，部分结节分叶状，分布密集病灶见相互融合，邻近胸膜病灶见短毛刺及胸膜牵拉征。2例见表现典型的肿块，边缘呈分叶状及有毛刺。纵隔、肺门淋巴结转移1例。

图1 结节型BAC,呈不规则形态结节,分叶状,边缘毛刺,中心可见空泡征（箭头所示）。图2 结节型BAC,病灶位于右肺下叶背段胸膜下，周边可见环状磨玻璃影环绕结节（箭头所示）。图3为图2患者病理图片,见癌细胞沿肺泡壁匍匐生长。图4 弥漫型BAC,左肺弥漫多发大小不等斑片状、结节状密度增高病灶,边缘模糊,毛刺。图5 为图4患者病理图片。见肺泡间隔增厚，肺泡腔缩小。图6 炎症型BAC,右肺下叶见大片状实变影，边缘模糊。图7 炎症型BAC,肺窗,母瘤位于右肺下叶,呈大片状实变影,边缘模糊,内见支气管充气征。左肺见多发转移性病灶，瘤周见晕征（箭头所示）。图8 同一患者病理组织镜下见肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡间增厚。肿瘤细胞浆红，深染。

2.1.3 炎症型 共8例，表现为单侧或双侧肺叶或段大片状高密度区（图6），累及单一肺叶或段5例，多肺叶或段3例，其中1例为双侧病变。肺叶容积无变化或轻度膨大，边缘模糊，较有特征性CT征象如支气管充气征6例，蜂房征5例，CT血管造影征2例，部分病灶边缘模糊，邻近肺组织见磨砂玻璃样和结节3例（图7、8）。8例均行CT增强扫描，纵膈及肺门淋巴结转移2例，远处器官转移1例。

结节性病灶中，出现胸膜牵拉征9例（52.9%），磨玻璃样密度及晕征12例（70.6%），支气管征5例（29.4%），空泡征8例（47.1%）。炎症型病灶中，出现枯树征4例（50%），蜂房征2例（25%），血管造影征5例（62%），病灶边缘呈磨玻璃样密度6例（75%）。弥漫型中结节中央见空泡证2例（40%）。

2.2 病理表现手术标本结节型BAC大小不等，直径0.3-5cm，圆形或略分叶状，切面灰白色，出血、坏死少见，部分病例见纤维瘢痕及碳沫沉着。炎症型BAC多数病例累及多个肺段、叶甚至双肺，呈肺实质实变，像大叶性肺炎，粘液性BAC瘤体切面呈胶样半透明状，非粘液性BAC瘤体一般呈实性。弥漫型BAC癌组织散在分布两肺各叶。纤维支气管镜所见，1例见炎症型BAC表现为病变处支气管凹凸不平，支气管粘膜肿胀、增厚、坏死，其余3例BAC镜下支气管粘膜光整，组织活检及取支气管分泌物图片发现肿瘤细胞。细胞学检查可见癌细胞呈圆形或类圆形，体积增大，胞核圆形或卵圆形，染色质均细，轻至中度异形性，并见核分裂像；胞浆淡伊红色或泡沫状，核、浆比例失常，部分病例可见红色坏死癌细胞碎块。肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡间隔增厚，大多数病例呈乳头状排列，癌细胞排列致密甚至部分细胞重叠，肺泡支架存在。

2.3 CT诊断与病理对照17例结节型BAC，初诊为周围型肺癌10例，炎性假瘤2例，肺结核4例,真菌感染1例，误诊率41.2%。8例炎症型BAC，初诊为肺泡癌4例，炎症3例，肺结核1例，误诊率50%。5例弥漫BAC,初诊为肺泡癌1例，转移瘤2例，血性播散性肺结核1例，矽肺1例，误诊率高达80%。

讨 论

3.1 支气管肺泡癌的定义、临床特征与CT检查的重要性支气管肺泡癌（BAC）是一种相对少见原发性肺癌。1876年由Malassez首先报告，1960年Leibow正式命名[3]，其发病机理目前尚不明确。BAC组织学发生有一定争议[4],目前认为来自细支气管上皮的Clara细胞、II型肺呼吸细胞及粘液细胞。2004年WHO对BAC定义为肿瘤细胞沿着尚存的肺泡结构生长，无间质、血管、胸膜侵袭的证据，是一种分化较好的腺癌。BAC组织学分为3个亚型，非粘液性粘液性和混合性或中间性[5],2004年WHO仍保留硬化型，但许多学者认为不应该设这个亚型[6]。阎培莎等根据组织结构和细胞形态将bAC分为4型，即肺泡型、乳头状型、粘液型和混合型[7]。本组患者发病年龄于35-75岁之间，年龄中位数58.3岁，女性患者多见，男女发病比例约1:2，主要发生于非吸烟或少吸烟人群，大部分患者早期无明显症状及体征，出现症状较其他肺癌晚，痰找脱落细胞阳性率低。X光检查可发现病灶，所提供的信息较少，不能做出明确诊断。CT检查为肺泡癌的重要方法，肺泡癌的CT表现具有一定的特征性，除了能准确显示病变的部位、数目、形态、密度、周围特性、血供及纵隔与肺门情况外，其与病理对比具有较好的一致性，可以认为MSCT是肺泡癌临床首选检查手段[8]。

3.2 各型支气管肺泡癌的CT表现及其病理基础从各型支气管肺泡癌的CT征象与病理分析对照，作者认为其CT表现是以病理改变为基础的。具体为1、结节型，结节的本身具有分叶状、毛刺或呈不规则肿块等周围型肺癌的改变。但具有其它特征性CT表现：1）空泡征，表现为肿块内气体密度影或低密度，圆形或不规则形。2）磨玻璃样密度病变：表现为在瘤内或瘤周密度较淡、边缘较模糊磨砂玻璃样阴影。2、弥漫型，病变形态多样。表现为双肺弥漫大小不等结节，分布不对称，中下肺较多，有逐渐相互融合趋势，大多数结节中央可见空泡征，即残存细支气管腔，偏心性，边缘模糊，可见毛刺及分叶。部分病例可见母瘤。从CT表现看是否为单发性肿瘤合并弥漫性双肺转移或同时发生弥漫性病变尚无定论。3、炎症型，表现为实变区，多位于两肺叶外周，累及一个肺叶肺段或多个肺叶肺段，边缘模糊，受累肺叶肺段体积轻度扩大，或缩小。其特征性CT征象：1）支气管充气征：非阻塞性实变区内见含气管状影，支气管壁不规则，凹凸不平，普遍性狭窄，走向僵硬，迂曲，又称“枯树征”。 2）蜂窝征：实变区内见泡状透亮影。3）邻近肺组织磨玻璃样病变。4）血管造影征：增强扫描低密度实变区内肺动脉明显增长，走行迂曲，管壁僵硬，管腔不规则狭窄，远端血管分支减少。其中，最能提示为肺癌的征象依次为空泡征、分叶征、支气管充气征、和血管集束征[9]。

支气管肺泡癌的生长过程能解释其CT表现特征。首先肿瘤沿肺泡壁生长，肺泡腔未被癌组织填满、封闭，肺泡腔结构部分未被破坏，部分肺泡、或细支气管扩张形成残腔或未被肿瘤组织侵袭仍然含气。故各型支气管肺泡癌肿瘤内及邻近组织呈空泡征、蜂窝状和磨砂玻璃状改变。有时肺泡腔内因含有粘液或脱落肿瘤细胞存在，空泡呈可水样密度。Jang[10]等认为磨玻璃样密度是BAC早期征象。随着肿瘤进展，肺泡变实、气体消失，肿瘤表现为肿块、结节和以肺段肺叶分布的实变，肿瘤可破坏肺泡间隔及肺间质，因为肿瘤沿肺泡壁生长，所以肺动脉、静脉分支表现为受包绕、破坏，而无明显移位。肿瘤周边缘的粗短毛刺为肿瘤沿肺泡间隔、血管、淋巴管浸润性生长，肺其它恶性肿瘤亦较多见。胸膜凹陷征主要见于位于胸膜下肿瘤，病理基础为炎症细胞浸润，伴成纤维组织增生，胶原纤维瘢痕收缩，牵拉胸膜致胸膜凹陷。因此笔者认为肿瘤的生长形式、发展阶段，可形成不同类型的表现。国内相关报道基本相符[11]。肺泡腔内可见残留气体或粘液，中央表现为低密度，边缘相对稍高密度的网格状改变，周边无边索条，肺纹理走向自然。此征象在CT薄层扫描中记多平面重建（MPR）病灶显示尤为清楚。

3.3 鉴别诊断从本文的结果看来，支气管肺泡癌在日常工作中误诊率较高，主要误诊为结核、炎性假瘤、转移瘤、淋巴瘤、大叶性肺炎等病变，这与肿瘤病理改变与CT表现的多形态性有关。但经过对本组病例的CT表现仔细观察、结合病理进行分析，笔者认为在鉴别诊断上有较大的帮助。结核球，病灶边缘光滑，部分周边可见斑片状、点状、索条状、结节状卫星病灶，以双肺上叶及下叶背段多见，常见钙化。邻近胸膜为带状增厚，少有幕状粘连。炎性假瘤也常需要与结节性支气管肺泡癌鉴别，前者密度均匀，无空泡征和蜂窝状改变，少有分叶、毛刺，周围见片状高密度渗出与走向紊乱纤维条索，胸膜增厚明显，一般无幕状粘连征象。并且强化较后者明显。弥漫性支气管肺癌需要与粟粒型肺结核鉴别，粟粒型肺结核病变多微小、呈粟粒状改变，大小一致，分布均匀。患者多有中毒、感染等临床症状。转移瘤CT多发性大小不等结节，主要分布于肺外围。但有时与弥漫型BAC难以鉴别，查找原发早与有原发瘤病史可供参考。大叶性肺炎，发病急，感染症状明显。CT表现为肺段或肺叶大片状密度增高影，以叶间裂为界，气管支气管走向自然，柔和，血管影像未见破坏。纵隔、肺门无明显淋巴结肿大。抗炎治疗病灶明显吸收。支气管肺泡癌病变密度不均匀，内见局限性含气肺组织，血管与支气管常见破坏。周围见磨砂玻璃样与结节状病变。肺部淋巴瘤，与BAC常难以鉴别，也表现为浸润性生长，血管支气管被包绕、破坏，常需病理活检及手术证实。另外，磨玻璃样改变在肺部感染性渗出性病灶、肺出血、肺间质性炎症及肺水肿也能出现，但磨玻璃样改变病灶内出现空泡，对于诊断支气管肺泡癌有重要意义。

细支气管肺泡癌影像学表现复杂多样，具有独特生物学行为，诊断较为困难。但理解其病理改变与生长行为，结合CT分型，对其特征性表现进行分析，对正确诊断与鉴别诊断有意义。

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YUAN Zhuo-bing, ZHENG Xiao-lin, Wang Hui-mei,et al. Radiological Department of Dongguan People’s Hospital, Dongguan Guangdong 523018, China.

ObjectiveTo evaluate the multi-slice CT characters of bronchioloalveolar carcinoma (BAC) and promote the capability of diagnosis and distinguish diagnosis.MethodsThe CT manifestations of 30 cases with bronchioloalveolar carcinoma were retrospectively analysed and all cases were confirmed with histopathology. The CT manifestations and corresponding pathologic feature were correlated.ResultsIn the 30 cases of BAC , 15 cases were solitary nodule (50%), 2 cases were multinodular(6.7%), 5 cases were of diffuse type(16.7%), 8 cases were of inflammatory type(26.7%) . In nodal type, signs of pleural crimple appear in 9 cases (52.9%), manifestations of coarse glass and blurry cincture appear in 12 cases(70.6%), sign of air bronchogram appears in 5 cases(29.4%), sign of vacuole appear in 8 cases( 47.1%). In inflammatory type, signs of bronchioloalveolar deadwood appear in 4 cases(50%), signs of apiary appear in 2 cases(25%), vascular signs appear in 5 cases(62.5%), manifestations of coarse glass of focal margin appear in 6 cases(75%). In diffuse type, sign of vacuole of nodal centre appear in 2 cases(40%). The CT manifestations of BAC were based on the pathological change of carcinoma cells growing along vacuolar walls.ConclusionThe CT manifestations of BAC provide some characteristics and were relative with the pathological changes. It promotes the diagnosing and distinguishing ability to recognize the CT features and histopathology of BAC.

bronchioloalveolar carcinoma; multi-slice computed tomography;histopathology; control study

R814.42；R73

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.017

袁灼彬，男，专业为影像诊断，主治医师，主要研究方向为呼吸系统疾病CT诊断。

郑晓林

2011-04-18