多层螺旋CT鉴别恶性胸膜间皮瘤与胸膜转移瘤的应用价值

李冠军 钱伟军

恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是发生在胸膜和浆膜表面的比较罕见的恶性肿瘤，具有严重侵袭性，最主要危险因素是石棉，从石棉暴露到发病约20～40年，潜伏期比较长，随着空气污染的加重以及石棉相关产业的发展，该病发病率逐渐上升[1-3]。故需要提高对该病的诊断水平，该病起病隐匿、临床表现及实验室检查没有特异性，易误诊。多层螺旋CT检查是该病的重要手段之一，由于原发灶不明确胸膜转移瘤的症状以及CT表现与MPM诸多相似，常常误诊为常见的胸膜转移瘤。该病恶性程度高，生存期短，早期发现、早期治疗对患者有重要意义[4-5]。为了提高MPM的诊断率，本研究对30例原发恶性胸膜间皮瘤及30例胸膜转移瘤患者的多层螺旋CT检查资料进行回顾性影像学分析，比较两种疾病的影像学特点，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选取我院自2017年5月-2021年5月到我院就诊的患者，均行穿刺活检或手术病理证实的30例原发恶性胸膜间皮瘤及30例胸膜转移瘤患者。MPM组30例，其中男19例，女11例; 年龄42～ 70岁，中位年龄58 岁，18例胸痛，7例咳嗽，4例出现乏力、消瘦及纳差，1例无明显症状，体检发现，2例患者伴有杵状指。肺腺癌胸膜转移瘤组30例，其中男14例，女16例，年龄45～ 70岁，中位年龄60 岁，18例咳嗽，8例胸痛，13例呼吸困难，4例发热，8例消瘦、乏力。胸膜间皮瘤与胸膜转移瘤一般临床资料比较无明显差异(见表1)。

表1 胸膜间皮瘤与胸膜转移瘤一般临床资料比较

二、检查方法

采用GE16排螺旋CT胸部平扫+增强扫描：所有患者均采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋隔角以下。常规扫描层厚为10 mm、层间隔10 mm，管电压120kV，管电流240～280mA。增强扫描：自肘静脉以3mL/s流率，经高压注射器团注碘海醇对比剂80mL，于注射后30s、90s分别行动、静脉期双期增强，扫描结束后行1.25 mm薄层重建，在工作站行冠状位、矢状位图像重组。

所得图像由两名放射科副主任医师进行独立阅片，对于结果有争议的病例， 由三名以上高年资医师讨论得出结果。

三、评价标准

1.环形胸膜增厚：弥漫性胸膜环周环状不均匀广泛增厚，纵隔胸膜受累，呈“铠甲”样( 高出胸膜基底约1.4 cm ～ 5.8cm) ，伴有胸廓体积缩小。多发结节、肿块型: 表现为胸膜呈多发结节、肿块样不均匀增厚型( 厚度约0.7 ～ 5.5cm)，病灶相互融合境界不清，累及范围小于环状胸膜增厚型。本组30例中有 19 例累及纵隔胸膜，9 例累及叶间胸膜( 图A-D) 。

图A-D 男性，68岁，胸膜间皮瘤患者。图A右侧胸膜弥漫性环周增厚，叶间胸膜条带状，结节状胸膜增厚。图B是右侧胸膜环周增厚，右侧心包结节影，心包受累。图C-D左侧胸膜环周增厚，左侧胸廓明显缩小，左侧胸膜出现胸膜斑。

2.叶间胸膜多发小结节状转移，叶间胸膜多发密集小结节，最大直径小于30mm；叶间裂胸膜块状转移，不规则块状最大直径超过30mm 。

3.其它：以肺门及纵隔淋巴结短径大于10mm以上为阳性。观察并统计患者是否出现胸膜斑、胸廓体积缩小，肺内、心包及胸壁受累，胸水等情况。

四、统计学方法

采用SPSS21.0软件对所有数据进行统计分析，两组胸膜增厚情况、其它影像学征象的检出率等计数资料比较，以率(%)表示，采用卡方χ2检验，当P<0.05时，组间差异有统计学意义，计量资料的组间比较，采用秩和检验，设定检验标准为0.05当P<0.05时，组间差异有统计学意义。

结 果

一、两组胸膜增厚情况

胸膜间皮瘤患者主要表现为胸膜增厚波及纵隔胸膜，整个一侧胸廓胸膜增厚11(36.6%)，转移瘤环形胸膜增厚 3(10%)，两组有明显差异，具有统计学意义(P<0.05)。叶间胸膜块状、条带状(最大直径>30mm)：胸膜间皮瘤27(90%)，转移瘤3(10%)，两组有明显差异，具有统计学意义(P<0.05)。叶间裂胸膜多发、密集小结节(结节<30mm)：胸膜间皮瘤1(3.3%)，转移瘤21(70%)，两组比较有显著差异(P<0.05)。胸膜斑：胸膜间皮瘤6(20%)，转移瘤1(3.3%)，两组比较有显著差异(P<0.05)。多发结节、肿块型：胸膜间皮瘤10(33.2%)，转移瘤8(26.6%)两组无明显差异(P>0.05)(见表2)。

表2 两组胸膜情况比较(例，%)

二、其它影像学征象

胸膜间皮瘤纵隔淋巴结肿大3例(10%)，肺门淋巴结肿大 1(3.3%) 转移瘤纵隔淋巴结肿大11例(36.6%)，肺门淋巴结肿大 10(33.3%)，两组有明显差异，具有统计学意义(P<0.05)。 胸廓体积缩小12例(40%)，患侧肺容积缩小，纵隔移位；心包受累 18(60%)，心包受累主要表现为心包上的小结节，两组有明显差异，具有统计学意义(P<0.05)。 胸膜间皮瘤肺内转移3例(10%)，转移瘤肺内受累11(36.6%)，两组有明显差异，具有统计学意义(P<0.05)。胸腔积液：胸膜间皮瘤21(70)， 转移瘤24(80)，两组比较无显著差异(P>0.05)。胸壁受累情况 胸膜间皮瘤5(16.6)， 转移瘤4(13.3)，两组比较无显著差异(P>0.05)，没有鉴别诊断价值，如表3所示。

表3 两组其它影像学征象比较(例，%)

讨 论

恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种来源于胸膜间皮细胞的恶性肿瘤，占胸膜原发肿瘤的5%。可发生于脏层、壁层胸膜的任何部位，可发生于任何年龄，常见于40～60岁，男性多于女性，如今该病有明显的上升趋势，该病潜伏期较长[6]，生存期较短，死亡率高。国际癌症中心认为石棉是胸膜主要致病原因[7]，但是在病史采集的时候很难采集到石棉接触史，常见症状胸痛、呼吸困难、体重降低，等，临床缺乏特异性，易误诊为胸膜转移瘤[1]。胸膜转移瘤是其它脏器恶性肿瘤转移到胸膜所致，常见原发肿瘤，肺癌占40%，乳腺癌占20%，淋巴瘤占10%，胃癌占5%,临床表现，常见胸痛、呼吸困难，消瘦、无力，等。多层螺旋CT是目前胸部最重要的检查手段，可通过三维重建，能较清晰显示胸膜病变，同时还能发现肺部、胸壁、纵隔及心包等处的继发改变[8]。胸膜转移瘤CT表现与胸膜间皮瘤有很多相似之处，CT表现病灶呈等、低或者混杂密度；动态增强表现为轻度-明显强化，较大病变内见不强化的液化坏死，加上胸膜转移瘤是常见病，国外文献报告，胸膜转移瘤与胸膜间皮瘤的比例约为9:1，临床、影像科医生易误诊为胸膜转移瘤[9]。所以在临床工作中需进行鉴别，正确的诊断和治疗，有助于延长患者生存期。

很多学者认为胸膜间皮瘤的典型影像表现为胸膜环状增厚，胸膜多发结节、肿块影[10]，本组研究中我们发现，胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤都有胸膜环状增厚，胸膜多发结节、肿块影累及纵隔胸膜，两者不易鉴别。但是胸膜间皮瘤环状胸膜增厚比胸膜间皮瘤更常见，两者有明显差异，具有统计学意义(P<0.05)，胸膜间皮瘤常伴有患侧胸廓容积缩小及纵隔固定。胸膜多发结节、肿块影，两者无明显差异，没有统计学意义(P<0.05)，也有研究者认为胸膜多发小结节及单个胸膜肿块伴胸壁肿胀，临近肋骨破坏有利于胸膜转移瘤诊断[6]。本研究组显示两者叶间胸膜都有受累，但是叶间胸膜肿块状及叶间胸膜多发密集小结节，两者有明显差异，具有统计学意义(P<0.05)，叶间胸膜肿块状有利于胸膜间皮瘤的诊断，我们认为肿块越大越有利于胸膜间皮瘤的诊断；而叶间胸膜多发密集小结节有利于有转移瘤的诊断(见图1)，我们认为结节越小越多、越密集越有利于胸膜转移瘤的诊断，与国内外研究基本一致[11-13]。胸膜斑的出现有利于胸膜间皮瘤的诊断，表现为胸膜条状的密度较高的软组织密度影，可以有钙化，是吸入石棉纤维所致[14]，转移瘤很少有胸膜斑。通过观察患者胸膜病变的形态、叶间胸膜情况、胸膜斑的出现等特点，有利于胸膜间皮瘤的诊断。

本组研究中其它影像比较显示，转移瘤纵隔及肺门淋巴结肿大、肺内转移明显高于胸膜间皮瘤，可能与转移瘤的多条转移途径，血液、淋巴、直接播散有关，胸膜转移瘤很少转移。 胸膜间皮瘤胸廓体积缩小、心包受累明显高于胸膜转移瘤，胸膜间皮瘤胸膜病变范围明显大于胸膜转移瘤，容易引起胸廓缩小，心包受累[15]。 两者胸水(包括大、中、少量胸水)、胸壁受累(包括肋骨破坏、胸壁软组织侵犯)两组比较无显著差异(P>0.05)，没有鉴别诊断价值。

在临床工作中，胸膜间皮瘤误诊为胸膜转移瘤的原因：①临床症状无特异性，诊断思维单一、问题局限。MPM罕见，胸膜转移瘤常见，使得影像科医师更倾向于诊断常见病、多发病。 ②当患者出现胸膜增厚、叶间胸膜转移、心包受累、纵隔淋巴结肿大、胸水、胸壁受累等情况时，往往偏向恶性转移瘤。③没有细致、全面的观察病变，对于典型影像表现没有重视，没有密切结合临床及实验室检查，综合分析病变得出结论。 对于一些鉴别困难的病例，如大量胸水掩盖了病灶，结合肿瘤标记物检查十分有用，因为腺癌发生胸腔积液，提示晚期，预后不好，而它的CEA常常显著升高，而胸膜间皮瘤肿瘤标记物一般不高，这有利于胸膜转移瘤的诊断。

综上所述，当患者出现胸膜环状增厚、胸膜斑、叶间胸膜块状及条带状转移、心包受累、患侧胸廓体积缩小的情况时，结合临床临床病史，优先考虑恶性胸膜间皮瘤的诊断。