124例系统性硬化症患者临床特点分析

张嘉倩+屠文震

【摘 要】目的：探讨系统性硬化症患者的临床特点。方法：前瞻性分析124例系统性硬化症患者的临床资料，记录其临床表现和实验室检查结果，统计分析实验检查结果与患者各种临床特征之间的相關性。结果：124例系统性硬化症患者最常见的首发症状是雷诺现象（94.35%），首发部位为手指（89.52%）。弥漫型79例（63.71%），肢端型45例（36.29%）。抗U1-nRNP抗体阳性12例（9.68%），抗Scl-70抗体阳性72例（58.06%），抗着丝点抗体阳性20例（16.13%）。抗Scl-70抗体阳性者具有较高的Rodnan评分，雷诺现象及肺间质病变差异有统计学意义（P < 0.05）。尚不能认为系统性硬化症患者的NT-proBNP

升高与肺动脉高压具有相关性（P ﹥ 0.05），而NT-proBNP升高与临床表现（心功能不全）有相关性

（P < 0.01）。结论：系统性硬化症患者以雷诺现象最为常见。肢端病变是系统性硬化症患者在临床表现中最为显著的特征。肺间质病变是系统性硬化症最为常见的受累脏器，系统性硬化症患者的NT-proBNP升高与心功能不全具有一定的相关性。因此早期进行自身抗体的检测及相关辅助检查可提高对系统性硬化症的诊断率及治疗水平。

【关键词】 系统性硬化症；雷诺现象；弥漫型；肢端型；临床特点

系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是以皮肤增厚和纤维化为特征并累及内脏器官，同时伴有微血管系统损害的风湿免疫性疾病[1-3]。本病每年新发病的人数为20/100万人，流行病学估计的发病率为50～300/100万人[4]。SSc患者体内的自身抗体会呈现多种表达[5]，与SSc患者某些特定的临床表现或脏器病变有一定的相关性[6]。本文前瞻性序贯纳入124例SSc患者的临床资料，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 124例研究对象均来源于2016年12月至2017年5月上海市中西医结合医院风湿科确诊为SSc的住院患者。

1.2 诊断标准 按照2013年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的SSc分类标准[7]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②患者知情同意。

1.4 排除标准 ①合并其他结缔组织病（如类风湿关节炎、多发性肌炎、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化等）者；②不愿意配合本项目研究者。

2 方 法

2.1 研究方法 前瞻性序贯纳入124例SSc患者，内容包括一般资料（性别、年龄、户籍所在地、病程、疾病分型等），临床表现（首发症状及部位，血管、关节及肌肉、心肺症状、消化道症状等），实验室检查（ANA、ENA、NT-proBNP等），改良Rodnan皮肤硬度积分，超声心动图，胸部CT等。改良Rodnan皮肤厚度积分法：检查者捏起以下17个

部位的皮肤，包括面、前胸、腹、左/右手指、左/

右手、左/右前臂、左/右上臂、左/右足、左/右小腿、左/右大腿。对每一部位皮肤的厚度进行评分：厚度正常为0分，轻度增厚为1分，明显增厚为2分，极度增厚为3分。最后将这17个部位的评分累加。

2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用

t检验；不符合正态分布以中位数[第25百分位数，第75百分位数]表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般资料 124例SSc患者中，男25例，女99例，男女比例1∶3.96；年龄22～83岁，平均（50.22±12.03）岁，其中男性平均（57.16±

11.82）岁，女性平均（48.46±11.49）岁；病程最短7个月，最长37年，平均（9.08±7.80）年。疾病分型：弥漫型79例（63.71%），肢端型45例（36.29%）。户籍所在地：上海市36例，浙江省17例，安徽省13例，江西省9例，四川省10例，江苏省7例，福建省7例，湖南省7例，河南省5例，山东省、湖北省、贵州省、内蒙古自治区各2例，陕西省、广东省、黑龙江省、吉林省、辽宁省各

1例。

3.2 临床表现 首发症状：雷诺现象117例（94.35%），面部皮肤硬化4例（3.23%），躯干部皮肤硬化2例（1.61%），关节疼痛1例（0.81%）。首发部位：手指111例（89.52%），指垫变平

73例（58.87%），指尖凹痕66例（53.23%），肢端溃疡32例（25.81%），指骨吸收21例（16.94%），坏疽9例（7.26%）；手指挛缩47例（37.90%），关节受累（疼痛和/或肿胀）47例（37.90%），肌肉酸痛或无力12例（9.68%）；活动后气促、明显胸闷心慌68例（54.84%），间断性咳嗽35例

（28.23%）；反流36例（29.03%），吞咽困难

32例（25.81%），胃饱胀感16例（12.90%），显著消瘦15例（12.09%），慢性腹泻3例（2.42%）；肌酐升高4例（3.23%），尿蛋白5例（4.03%）；无肾危象。确诊SSc期间合并肿瘤者1例（肺癌）。临床分期：肿胀期3例（2.42%），硬化期119例（95.97%），萎缩期2例（1.61%）。

3.3 实验室检查 NT-proBNP > 300 pg·mL-1者25例（20.16%），其中男3例，女22例。各抗体阳性及弱阳性情况见表1。抗核抗体核型中均质型53例（42.74%），颗粒型33例（26.61%），着丝点型18例（14.52%），核仁型8例，胞浆型2例，胞浆颗粒型3例，核点型1例，抗核糖体型1例，阴性5例，未查1例。endprint

3.4 改良Rodnan皮肤硬度积分 124例SSc患者

皮肤硬度积分为0～53分，其中弥漫型患者平均硬度评分（16.86±11.60）分，肢端型平均硬度评分（7.51±4.76）分。

3.5 超声心动图 合并肺动脉高压患者17例（13.71%），其中轻度10例，中度2例，重度5例。

3.6 胸部CT平扫 有肺纤维化患者81例（65.32%），磨玻璃状9例（7.26%），肺纹理增多1例，肺大泡16例（12.90%），肺气肿9例（7.26%），支气管扩张4例（3.23%）。

3.7 消化道造影 有食管扩张患者25例（20.16%）。

3.8 NT-proBNP与肺动脉高压及心功能不全的分析 经统计学分析，尚不能认为SSc患者的NT-proBNP升高与肺动脉高压有相关性（P > 0.05），而NT-proBNP升高与临床表现（心功能不全）有相关性（P < 0.01）。

3.9 NT-proBNP与肺动脉压力数值的分析 将NT-proBNP与肺动脉压力数值进行分析，得出相关系数r = 0.127，P = 0.161 > 0.05，差异无统计学意义，说明NT-proBNP与肺动脉压力数值不存在直线相关关系。

3.10 SSc患者相关自身抗体在SSc各型中的阳性率

3.11 SSc患者相关自身抗体的临床相关性 抗Scl-70抗体阳性组患者的Rodnan皮肤硬度积分显著高于阴性组（P < 0.01），雷诺现象、肺间质改变阳性组高于阴性组（P < 0.05）；肺动脉高压阳性组的发生率（11.11%）低于阴性组（18.00%），但差异无统计学意义（P = 0.415 > 0.05）。2组肢端溃疡、关节病变、消化道受累、肾受累、NT-proBNP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。抗着丝点抗体、抗U1-RNP抗体、抗SSA抗体阳性组与阴性组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

见表5。

4 讨 论

SSc是一种病因不明的自身免疫性疾病，临床症状累及多器官多系统，一般早期临床表现为雷诺现象，且伴随疾病整个过程。本研究以中年女性好发，弥漫型较肢端型多见。除去上海市本地患者，浙江、安徽、江西、四川、江苏这些省份的患者较多，一方面是距离上海的路程，一方面可能与气候湿度相关，还需多中心大样本量进一步明确。病程的长短与疾病分期、分型无明显相关性。

本研究病例中最常见的首发症状是雷诺现象（94.35%），首发部位为手指（89.52%），124例患者中有半数以上出现不同程度的指尖凹痕和指垫变平。25.81%的患者出现肢端溃疡，包括指尖、指间关节、掌指关节、踝关节、足趾、足跟。有肢端病变的患者占96.77%，无肢端病变的患者只有4例，男性2例，女性2例。由此可见，肢端病变是SSc患者的特征。

SSc患者合并肺动脉高压比例为10%～30%[8]，

肺动脉高压是目前SSc最主要的并发症和致死原因。近年来一些研究发现，NT-proBNP水平与肺动脉高压密切相关。肺动脉高压发生时，肺血管阻力的增加引起肺动脉压力的升高，继而加重了右心负荷，当右心容量或压力或右室壁张力超负荷时，可以激发心室肌细胞大量分泌NT-proBNP[9-10]。NT-proBNP是心室肌细胞分泌的一种激素原，有研究认为它在特发性肺动脉高压患者血流动力学改变的严重程度以及预后方面有一定的临床意义，NT-proBNP是左心功能不全的敏感指标，同时也可以作为肺动脉高压的敏感指标之一[11-12]。

本研究目前合并肺动脉高压患者17例（13.71%），其中无明显症状（心功能不全）者5例

（29.41%），因此，筛查超声心动图评估心脏情况是十分必要的。

由于心血管系统富含结缔组织，心脏是较易受累的脏器之一，近年来，关于NT-proBNP和肺动脉高压的相关性研究引起了重视，不少国内外学者研究结果表明 NT-proBNP水平与肺动脉压相关。NT-proBNP > 300 pg·mL-1者25例（20.16%），其中肺动脉压力≥40 mmHg者8例，25例患者中有明显临床表现者20例，经统计学分析，尚不能认为SSc患者的NT-proBNP升高与肺动脉高压有相关性（P > 0.05），而NT-proBNP升高与临床表现（心功能不全）有相关性（P < 0.01）。故进一步对NT-proBNP与肺动脉压力数值进行统计学分析，其中相关系数r = 0.127，P = 0.161 > 0.05，说明NT-proBNP与肺动脉压力数值不存在直线相关关系。然后笔者又对NT-proBNP升高组与其肺动脉压力、肺动脉高压组及其NT-proBNP、NT-proBNP升高组与病程进行统计学分析，结果

P > 0.05，表明两者之间无线性关系。虽然NT-proBNP的数值高低与肺动脉压力、病程等无关，但定期监测SSc患者NT-proBNP有助于临床医师评估其病情严重程度。

抗Scl-70抗体是SSc的标志性抗体，本研究显示，抗Scl-70抗体在中国患者中的阳性率为58.06%，弥漫型占抗Scl-70抗体阳性的56.96%，明显高于国外报道（15%～20%）[13]，与国内报道（55%～62%）接近[14-15]，提示可能存在種族差异。阳性组患者的Rodnan皮肤硬度积分显著高于阴性组（P < 0.01），雷诺现象、肺间质改变阳性组高于阴性组；肺动脉高压阳性组的发生率（11.11%）低于阴性组（18%），但差异无统计学意义（P = 0.415 > 0.05）。NT-proBNP中2组差异无统计学意义（P > 0.05）。

国外研究发现，抗U1-RNP抗体在混合性结缔组织病中阳性率高达90%以上，但在SSc中的阳性率仅约为6%（2%～14%）[16-21]。本研究结果显示，SSc患者中抗U1-RNP抗体的阳性率为9.68%，与国外报道的阳性率相符，但较国内报道的25%阳性率低[14]，这可能与样本量有关，还需进一步收集样本。endprint

抗著丝点抗体在肢端型SSc阴性率可高达80%～90%，抗着丝点抗体与抗Scl-70抗体几乎总不同时存在，因此是肢端型SSc特异性抗体。本研究中抗着丝点抗体总阳性率为16.13%，肢端型SSc患者占45%，抗Scl-70抗体与抗着丝点抗体同为阳性的患者有5例，其中3例为弥漫型，

2例为肢端型，这5例患者中有4例抗核抗体核型为着丝点型，1例为均质型。有4例患者抗Scl-70抗体阳性、抗着丝点抗体弱阳性，有1例患者两种抗体皆为弱阳性。以上这10例患者皆为女性，病程在1.25～28年，其中1例无肺部病变，需进一步研究并长期随访。有研究报道抗着丝点抗体与雷诺现象、肺动脉高压有关，而较少出现肺间质病变等系统受累，提示预后良好[13]。本研究显示，抗着丝点抗体阳性的患者雷诺现象发生率为100%，肺动脉高压为25%高于阴性组（11.34%），肺间质病变为65%低于阴性组（74.23%），但其两者差异无统计学意义（P > 0.05）。

抗SSA抗体是临床最常见的抗体之一，与各种自身免疫疾病相关，最常见于系统性红斑狼疮和干燥综合征，也可见于酒精性肝病和病毒性肝炎。本研究发现，33例（26.61%）患者抗SSA抗体呈阳性，10例患者呈弱阳性，比其他国内报道（1.4%）阳性率高[22]。有5例患者ENA抗体谱仅抗SSA抗体阳性。33例抗SSA抗体阳性患者中无一例有眼干口干症状，亦无典型红斑狼疮面部特征，无嗜酒及病毒性肝炎史。这些患者值得临床医生进一步检查并排除相关疾病。

综上所述，SSc患者以雷诺现象最为常见，并且贯穿疾病始终。肢端病变是SSc患者在临床表现中最为显著的特征。SSc患者的NT-proBNP升高与心功能不全具有相关性。中国患者自身抗体的阳性率和与临床特征的相关性可能因为种族差异与国外患者不同。抗Scl-70抗体阳性患者的改良Rodnan皮肤硬度积分、雷诺现象、肺间质病变显著高于阴性组。特别需要指出的是，本研究属于横断面调查，不能获得患者最高的皮肤硬度积分及某些临床特征（例如关节病变、肢端溃疡、肾脏受累等），而且本研究样本量不大、非多中心，希望今后可以建立多中心大规模的前瞻性SSc患者数据库，从而获得更高质量的中国SSc患者资料。

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收稿日期：2017-06-25；修回日期：2017-09-11endprint