肝脏局限性脂肪沉积CT诊断*

北京大学深圳医院医学影像科（广东 深圳 518036）

王成林 程 琳 张子钦袁知东 邓乾华 江国银

肝脏局限性脂肪沉积CT诊断*

北京大学深圳医院医学影像科（广东 深圳 518036）

王成林 程 琳 张子钦袁知东 邓乾华 江国银

目的 探讨肝局限性脂肪沉积的发生机制、CT表现特征及临床意义。材料与方法 选择2008年1月-2011年8月间，CT检查发现肝局限性脂肪沉积症37例，其中男23例、女14例，平均年龄47.1岁。采用Aquilion 16层螺旋CT机，自右膈顶向肝下缘连续平扫及四期增强扫描，37例均符合CT诊断标准。结果肝局限性脂肪沉积症37例病灶分别位于S4段背侧15例、镰状韧带附着部14例、S1段4例、S2段2例、S7段2例；病灶大小为8mm-27mm，平均14.8mm；S4段背侧病灶主要为结节状9例和斑片状5例，镰状韧带附着部病变多为结节状12例；边缘清楚的病灶32例，部分边缘清楚的病灶5例。增强后37例病灶动脉期均未见强化，CT平扫+增强扫描复查，病灶均无明显的变化。局限性脂肪沉积的动脉期能谱曲线向下，而静脉期曲线明显向上，但仍低于正常肝实质曲线。结论肝局限性脂肪沉积症主要与异位静脉引流有关，根据本病的CT表现特征诊断不难，但要注意排除肝内其他类似的占位性病变，定期复查具有决定意义。

肝脏；局限性脂肪沉积；x线计算机；体层摄影术；能谱曲线

脂肪肝又叫肝脏脂肪沉积症，大致可分为酒精性和非酒精性两大类，前者主要表现为酒精性肝炎→肝硬化的病理过程，后者主要表现为脂肪性沉积性肝损害。近来研究发现非酒精性肝脂肪沉积约10%，也表现为脂肪性肝炎→肝硬化→肝细胞癌的病理发展过程[1-3]，所以有关非酒精性脂肪沉积的研究日渐引起关注。根据肝内脂肪沉积的特点，可将肝脂肪沉积分为弥漫型和非弥漫型，非弥漫型又细分为局限性和区域性肝脂肪沉积。本文重点研究肝局限性脂肪沉积的发生机制、CT表现特征及临床意义。

材料与方法

1.1 一般资料统计我院2008年1月-2011年8月间，进行上腹部或肝脏CT平扫+增强扫描的患者共1740例，共发现肝局限性脂肪沉积37例（2.12%）37个病灶。其中男23例、女14例，年龄25-82岁，平均年龄47.1岁。临床申请CT检查的理由分别为US发现肝内异常回声21例、胆囊炎或胆结石9例、胃癌术后3例、结肠癌术后2例、腹痛查因2例。本组37例均行2次以上CT检查，间隔时间最短2个月，最长9个月，平均3.2个月；复查次数分别1次26例、2次9例、3次2例。

1.2 CT扫描方法采用东芝Aquilion 16层螺旋CT机，自右膈顶向肝下缘连续平扫及增强扫描。扫描参数为120kV，300mA，机架旋转速度0.5秒/周，矩阵512×512，螺距0.9375，准直层厚16×1mm，重建层厚7.0mm。增强对比剂为碘海醇，总量100ml经肘前静脉以速率4-5ml／s注入。采用CT透视对比剂示踪软件自动触发膈顶层面腹主动脉，触发阈值120HU。分别行CT平扫、动脉期、静脉期及延迟期扫描。1例作了MRI平扫及能谱CT增强扫描，同时进行了正常肝与病变能谱曲线的比较。

1.3 CT诊断标准（1）病灶无占位效应或者肝脏轮廓外凸；（2）病灶为均匀低密度、CT值低于周边的背景肝；（3）增强扫描不强化或轻度强化，其内可见正常走行的血管影；（4）动态观察无变化；（5）排除其他病变。本组37例病灶均具备上述条件，符合CT诊断标志。

图1、图2 T2显示S4段腹侧不均匀高信号（图1）；脂肪抑制信号明显减低（图2）；图3-图5 CT平扫显示S4段腹侧局限性密度减低（图3）；动脉期无明显强化（图4）；静脉期轻度强化（图5）；图6、图7 动脉期病变部与正常肝能谱曲线比较，显示正常肝组织曲线位于病变部位曲线上方，而病变部呈在40-60KeV时呈轻度上升型曲线，在60KeV之后曲线平直，提示病变部主要为无明显强化的脂肪组织（图6、7）；图8、图9 静脉期病变部与正常肝能谱曲线比较，均呈下降型曲线，但病变部曲线低于正常背景肝，且走势平缓，说明病变部静脉期有血流（图8、9）.

表1 肝局限性脂肪沉积病灶部位

结 果

2.1 病灶部位肝局限性脂肪沉积病灶发生部位见表1。37例病灶分别位于S4段背侧15例（40.54%）、镰状韧带附着部14例（37.84%）、S1段4例、S2段2例、S7段2例。从表中可见肝局限性脂肪沉积主要发生在S4段背侧（15例）和镰状韧带附着部（14例），S1段、S2段和S7段均较少见，其他部位肝局限性脂肪沉积很少发生。

2.2 病灶大小肝局限性脂肪沉积病灶平均直径大小及分布见表2。37例病灶大小为8mm-27mm，平均14.8mm。其中S4段背侧病灶偏大，15例病灶直径均≥10mm，10例（66.67%）均≥20mm；镰状韧带附着部病灶偏小，14例病灶直径均＜20mm，其中8例（57.14%）＜10mm；S1段和S2段病灶都偏小，直径均＜20mm；S7段2例病灶直径均≥20mm。

3.3 病灶形态根据病灶的形态可将37例分为斑片状、结节状和索条状三型，各型部位分布见表3。S4段背侧病变共15例，病灶主要为结节状（9例60%）和斑片状（5例33.33%），仅1例病灶为索条状；镰状韧带附着部病变共14例，多为节结状（12例 85.71%），斑片状仅2例（2例 14.28%）；S1段4例和S2段2例病变均为节结状； S2段的2例均为斑片状。本组资料中，节结状病灶共27例（72.97%），多分布于镰状韧带附着部、S4段背侧和S1段；斑片状病灶共9例，多位于S4段背侧、镰状韧带附着部，S2段少见；索条状病灶仅1例，且位于S4段背侧。

3.4 病灶边缘在增强CT扫描中，按病灶边缘是否清楚，将37例病灶分为边缘清楚、部分边缘清楚两种类型。其中边缘清楚的病灶32例，分别位于S4段背侧14例（43.75%）、镰状韧带付着部12例（37.5%）、S1段4例（12.5%）和S2段2例（6.25%）；部分边缘清楚的病灶5例，分别位于镰状韧带附着部2例（40%）、S7段2例（40%）和S4段背侧1例（20%）。S4段背侧15例中，14例（93.33%）病灶的边缘清楚，仅1例（6.67%）病灶边缘部分清楚；镰状韧带附着部14例中，12例（85.71%）病灶的边缘清楚，仅2例（14.29%）病灶边缘部分清楚；S1段4例（100%）和S2段2例（100%）均病灶边缘清楚；S7段的2例（100%）均病灶边缘部分清楚。

2.5 病灶密度及动态变化CT平扫中，37例病灶均表现为局限性均匀低密度影，CT值低于周边的肝实质。增强后动脉期病灶均未见强化，静脉期和实质期病灶无或极轻微的均匀强化，较CT平扫增加5Hu左右，这是病灶静脉血管内对比剂的容积效应结果，但仍低于周边的背景肝实质。CT平扫+增强扫描复查，对比前后病灶的部位、大小、形态、密度及强化等，37例病灶均无明显的变化。其中1例MRI及能谱CT检查均提示为局限性脂肪沉积，经正常肝与病变部的能谱曲线比较表现为典型的局限性脂肪沉积曲线（图1-9）。

讨 论

3.1 肝局限性脂肪沉积的概念肝脂肪沉积是指肝细胞质内球形脂肪滴的增多，其脂质重量超过肝脏的5%，这种脂肪滴包括大脂肪滴和小脂肪滴，前者能使细胞核偏离，一般在肝脏内脂肪沉积量大于30%时，US、CT等影像学就可以诊断为重度脂肪肝或脂肪沉积[4,5]。而肝局限性脂肪沉积症又称局限性脂肪肝，是指因多种原因导致局限性肝实质内脂质过多，在US、CT、MRI等影像学中与背景肝实质形成明显的回声、密度和信号的对比差异。

表2 肝局限脂肪沉积病灶大小及分布

图10-图12 第1次CT检查 CT平扫于S4段背侧见一结节状低密度灶（图10）,增强动脉期无明显强化（图11），静脉期病灶轻度强化（图12）；图13-图15 4个月后第2次CT检查 CT平扫及增强后S4段背侧病灶完全与前次检查比较无明显变化.（图13-15）；

3.2 肝局限性脂肪沉积的发生机制正常肝脏为肝动脉和门静脉双重血供，肝动脉血流量少压力高，门静脉血流量大压力低，肝静脉是肝脏的回流静脉，它们之间相互关联、共同维持着肝脏血流动力学的平衡[6]。自1982年Itai等在肝脏动态增强CT扫描中发现动脉期灌注异常现象之后[7]，1984年Matsui等经动脉门静脉造影（conputed tomography during arterial portography，CTAP）进一步证实这种灌注异常的区域无门静脉血流[8]，目前已经明确正常的肝脏除了门静脉回流血外，还存在脐静脉、胰十二指肠静脉、胃右静脉、胆囊静脉、迷走静脉等“第三肝流入道”的静脉引流区域，肝局限性脂肪沉积的发生正与这些静脉回流密切相关，即这些回流静脉的血液内高脂质和高蛋白质含量，是导致肝局限性脂肪沉积的主要原因[9-12]。本组37例资料研究发现，除S1段4例病变具有独立的肝静脉回流和S7段2例病变原因不明外，其中31例（83.78%）病变均位于胰十二指肠静脉回流的S4段背侧（15例）、脐静脉回流的镰状韧带附着部（14例）、胃右静脉回流的S2段（2例）。

表3 肝局限性脂肪沉积病灶形态及分布

表4 肝局限性脂肪沉积病灶边缘情况及分布

3.3 肝局限性脂肪沉积的CT表现通过本组37例资料研究发现，肝局限性脂肪沉积的CT表现具有下列特征性。（1）部位特征：病灶部位颇具特征性，其中29例（78.38%）是位于上述异位静脉引流的的区域，分别胰十二指肠静脉回流的S4段背侧15例（51.71%）、脐静脉回流的镰状韧带付着部14例（48.28%）。(图1-3)（2）大小、形态及边缘特征：病灶最大直径不超过27mm、平均直径14.8mm左右；形态多为结节状27例（72.97%）、斑片状9例（24.32%），索条状少见仅1例（2.70%）；32例（86.49%）病灶边缘清楚，仅5例（13.51%）边缘部分清楚；（3）密度及动态变化特征：CT平扫病灶表现为结节状或斑片状均匀低密度影、密度低于周边背景肝实质，增强后病灶无强化或极轻微的强化；动态观察和定期复查，病变无明显变化(图10-15)；（4）能谱CT曲线特征：动脉期局限性脂肪沉积能谱曲线与正常肝实质相反，呈上升型曲线，但始终位于背景肝曲线的下方；而静脉期曲线呈下降型，仍低于正常肝实质曲线。这种能谱曲线能否视为局限性脂肪沉积的特征，有待于病例数量积累和进一步研究。

3.4 临床意义当CT显示肝脏上述特定部位的结节状或斑片状局限性低密度病灶时，首先想到肝脏局限性脂肪沉积症可能，但需与下列肝脏占位性病变相鉴别。（1）肝血管平滑肌脂肪瘤：瘤内含有不同程度的脂肪组织，密度不均匀，无特定的发生部位，6.7%可以是多发性，并可发生恶变[13-15]，这些均与本病的表现不同。（2）肝细胞癌：高分化肝细胞癌常合并脂肪沉积，增强后脂肪结构显示不清，仅从影像学检查很难与本病区分[4]，肝细胞癌临床多有乙肝、肝硬化、AFP升高等表现。而局限性脂肪沉积具有发病部位和动态观察无变化等特征。（3）肝细胞腺瘤：多与长期口服避孕药和Ⅰ型糖尿病有关，瘤内常合并脂肪沉积和出血是其特征，但CT能够测出脂肪组织的不到10%[16-19]，一般借助病史和CT表现特点，两者鉴别不难。（4）转移瘤：结节状脂肪沉积病灶易与转移瘤混淆，尤其发生在S1段缺少部位特征的病变，如不结合临床及动态观察很容易漏诊[20,21]。（5）肝脂肪瘤：较少见，有完整的包膜，CT表现为边缘清楚、密度均匀、增强后也无明显强化等特征，测量 CT值为-80—-120HU，明显低于肝局限性脂肪沉积症，根据这些特征可以作出明确诊断[22]。

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CT Diagnosis of Local Liver Fat Deposition*

WANG Cheng-lin, CHENG Lin, ZHANG Zi-qin, et al. Department of Medical Imaging,Perking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

ObjectiveTo investigate the mechanism of local fatty deposition in the liver,characteristics of CT apparence and clinical significance.Materials and Methods37 cases which have been reported with the limitations of fat deposition in liver by CT examination from January 2008 to August 2011 were chosen. Among 37 cases, there were 23 males and 14 females, with the average age of 47.1 years old. By using Aquilion 16-slice spiral CT machine,the liver was examined from the top diaphragm to the right lower edge with CT scan and contrast enhanced scan. Results showed 37 cases all met the CT diagnostic criteria.ResultsOf the 37 cases which have been diagnosed with the limitations of fat deposition in liver, the lesion sites were reported located in the dorsal side of S4 (15 cases), the falciform ligament adhere to the liver (14 cases), S1 segment (4 cases), S2 segment (2 cases), and S7 segment (2 cases). The sizes of lesion are from 8mm to 27mm, with an average of 14.8mm. Liver lesions located in the dorsal side of the S4 segment are mainly nodular lesions (9 cases) and patchy lesions (5 cases),and the falciform ligament attached to the liver are mostly classified as nodular lesions (12 cases). 32 cases have been reported with well-defined lesion edges and the other 5 cases with partially well-defined edges. CT enhancement scan showed no evidence of enhancement in the arterial phase in 37 cases. The spectrum curves of local fat deposition was downward in arterial phase, and in venous phase, the curve significantly upward, but still lower than the curve of normal liver parenchyma. In addition, re-examination using both plain CT scan and contrast enhancement CT scan showed no significant changes to the lesions.ConclusionThe limitation of fat deposition in the liver mainly related to the ectopic venous drainage. It’s not difficult to diagnose this disease if based on characteristics of the CT appearance. However, it is important to rule out other similar space-occupying lesion in liver. Periodic re-examination plays a crucial role in this case.

liver; limitations; fat deposition; X-ray Computed; tomography; CT Spectral imaging

R814.42；R575

A

吴阶平医学基金会临床科研专项资助项目（编号：2008-84-F）

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.001

王成林，男，医学影像专业主任医师，擅长于肿瘤和罕见病少见病的影像学诊断，对肝脏疾病的CT和MRI诊断有较深研究。

王成林

2011-05-28