肾盂癌的多层螺旋CT诊断及其评价

辽宁省沈阳医学院第四临床学院暨辽宁铁法煤业集团总医院放射科（辽宁 调兵山 112700）

韩洪军 徐学权 黄 越任科研 姚以刚

肾盂癌的多层螺旋CT诊断及其评价

辽宁省沈阳医学院第四临床学院暨辽宁铁法煤业集团总医院放射科（辽宁 调兵山 112700）

韩洪军 徐学权 黄 越任科研 姚以刚

目的 探讨肾盂癌的多层螺旋CT表现和诊断价值。资料与方法 对21例肾盂癌患者进行多层螺旋CT检查，包括平扫、常规三期增强以及多层螺旋CT尿路成像。结果所有患者CT平扫图像均显示为肾盂内的软组织肿块，增强后肿块未见明显强化。尿路成像显示为肾盂内的不规则形充盈缺损。结论多层螺旋CT检查已成为诊断肾盂癌的一种有价值的方法。

肾肿瘤；肾盂；体层摄影术；X线计算机；诊断

肾盂癌是起源于尿路上皮细胞的一种恶性肿瘤，多为移行细胞癌，仅有极少数为鳞状细胞癌，该肿瘤占肾脏恶性肿瘤的7-1O%[1]。诊断方法常用静脉肾盂造影和超声检查， 随着多层螺旋CT的临床普及，该检查已成为一种有价值的诊断方法。笔者搜集了我院近年来经多层螺旋CT检查及手术病理证实的21例肾盂癌，结合文献对其多层CT表现和诊断价值作出分析和评价，旨在提高对该病的诊断水平。

材料及方法

21例患者，19例为男性，2例为女性，年龄不等，临床症状均表现为无痛性血尿，病程长短不一。所有患者均进行64层螺旋CT检查，设备为GE lightspeed VCT ct99，扫描条件为：140Kv、200mA、层厚1.25mm、层间隔1.25mm、螺距比0.984：1。分别进行常规平扫及三期增强扫描，包括皮质期、实质期及排泄期，皮质期根据血管智能跟踪技术，当所监测的血管内造影剂浓度达到80Hu时，即开始进行扫描，监测血管多选择肾门水平的腹主动脉；实质期为皮质期后30秒；排泄期多延迟到5分钟左右；如果排泄期肾盂内造影剂显示效果较差时，则再追加一组更长时间的延迟扫描。采集原始轴位图像，然后传至随机所带的ADW4.3工作站，进行后处理，根据肾盂内造影剂的多少及诊断需要，分别进行VR重组、曲面成像及MPR多平面重组，即所谓的多层螺旋CT尿路成像，英文缩写MSCTU，并对相应的血管进行多层CT重建，即CT血管造影，英文缩写CTA,所有病例均由两名以上的高年资医师进行影像学分析。

结 果

本组21例患者均行肿瘤切除术，术后病理诊断报告均为乳头状移行上皮细胞癌，未有鳞状上皮细胞癌。

根据CT表现，分为肾盂内肿块型和肿块浸润型，其中前者为15例，表现为位于肾盂内的软组织肿块，平扫与肾实质呈等密度，增强后不均匀强化，肾盂变小，排泄期VR、曲面成像和MPR重组表现为肾盂腔内的充盈缺损，输尿管通畅，腔内未见充盈缺损。后者6例，除表现为肾盂内肿物外，还可见输尿管上段管壁增厚，管腔变窄。排泄期，输尿管内表现为充盈缺损（见图1-5）。

讨 论

1.1 肾盂的解剖及肾盂癌的病理肾实质分为肾皮质和肾髓质两部分。而肾皮质主要位于肾脏浅层，三层肾被膜下方。肾髓质位于肾脏深层，由许多小的集合管道形成肾锥体，多个肾锥体的尖端形成朝向肾窦的肾乳头，肾乳头顶端有乳头孔，形成的尿液由此进入肾窦内的肾小盏，2-3个肾小盏再汇合成一个肾大盏，而2-3个肾大盏再集合成一个前后扁平约呈漏斗状的肾盂。肾盂是连接肾脏与输尿管的重要交通。其表面覆盖的是尿道上皮，主要为移行上皮细胞，少量为鳞状上皮细胞。该处恶性肿瘤多数为移行细胞乳头状肿瘤，亦可为息肉样，实性成分约占1/5.瘤细胞分化和基底部浸润程度在不同个体可有很大差别。肿瘤有单发，亦有多发，大小不等。因肾盂壁肌层较薄，且周围淋巴组织丰富，一旦肿瘤侵破肌层，就可发生早期转移，又因肾盂与输尿管邻近，有时肿瘤可向输尿管蔓延。肾盂鳞状细胞癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关[2、3]。

图1-5 为肾盂癌侵犯输尿管患者，图1为CT平扫MPR冠状位重组,左侧肾盂内可见一乳头状软组织密度肿块，突向肾盂内，与周围肾实质呈等密度，二者间分界不清(白箭)。图2:为CT平扫MPR矢状位重组，可见肿块(白细箭)压迫肾门结构(白粗箭)。图3皮质期，肿块强化不明显，其强化幅度明显低于肾皮质(黑箭)。图4:排泄期，可见肾盂及肾盏内有造影剂充盈(黑细箭)，肿块呈低密度(黑粗箭)。图5:排泄期矢状位，可见输尿管腔内充盈缺损影(白箭)。图6-12为另一肾盂癌患者，图6为CT平扫示，肾盂腔内类圆形软组织密度肿块(白箭)。图7、8分别为实质期和排泄期，肿块(黑箭)未见强化，肾实质强化明显，可见细蒂。图9、10、11分别为排泄期VR、曲面成像和MPR重组图像，即尿路成像，可见右侧肾盂内充盈缺损影，输尿管开口端呈杯口状(白箭)。图12为肾动脉血管成像，可见右肾上极低血供区(白箭)，提示肿瘤于皮质期强化不明显。

1.2 肾盂癌的多层螺旋CT表现从1998年多层螺旋CT问世以来，短短几年，其探测器数量成倍增长，特别是随64层螺旋CT的大量临床应用，使大覆盖扫描成为现实，应用其强大后处理技术，可从多角度、多平面进行观察[3]，提高肾盂癌术前诊断率，经过郝楠馨[5]等人研究认为CT检查应被列为肾脏肿瘤常规检查手段。本组21例患者均进行了后处理，其CT表现分为肾盂内肿块型和肿块浸润型，主要表现为肾盂腔内的软组织肿块（见图6），平扫时其密度高于尿液，而与周围肾实质密度接近，边界模糊。肿瘤周围肾窦内脂肪受压，正常肾乳头结构消失，如果向肾门方向发展时，可因肿块过大阻塞肾盏开口和输尿管起始部，造成肾积水。增强扫描于皮质期时，肿瘤与正常髓质强化程度大致相同，明显低于皮质强化程度。有时可见点状肿瘤血管影位于肿瘤内部，当肿瘤向皮质缘侵犯时，局部皮质变薄，并可表现为外凸征象，此时提示肾皮质受累。该期肾盂腔内及输尿管内变化几乎不能显示。进入实质期（见图7）后，随肾髓质的强化，肿瘤与肾髓质的分界因密度差异，显示十分清楚，该期可看到真正肿瘤轮廓，可因肿瘤供血管的多少，表现为不同程度强化，肿瘤内一般都含有坏死腔，表现为明显低密度不强化灶。进行MPR重组后，可在矢状位或冠状位图像上测量肿块上下径，并可了解肿瘤在肾盂内的浸润情况及运用随机软件粗略的计算肿瘤的体积，对于肿瘤术前评估很有意义。排泄期，肾实质的强化程度下降，肿瘤密度与肾实质接近。但由于肿瘤的压迫，造成集合系统梗阻，经过肾脏过滤与重吸收后的造影剂，存留在肾盂内（见图8），由于此时肾实质及肿瘤的强化高峰已过，与高密度的造影剂存在的密度差异在肉眼上其感官效果较佳，可以非常清新的显示肿瘤的轮廓及肾盂的梗阻部位、范围及积水量的多少，当有输尿管浸润时，腔内浸润的大小及范围即可清晰显示了。通过VR、曲面成像、MPR及MIP重组图像即多层螺旋CT的尿路成像（见图9、10及12），它可从三位立体、冠状位及矢状位观察，有利于多方位多角度的了解肿瘤的情况，特别是Oblique重组，可以把肿瘤360度旋转观察，其效果明显好于传统的静脉肾盂造影，最重要的是可以将肾实质结构与肾脏集合系统同时显示在一个层面，更能有利于观察肾盂癌对肾脏集合系统的侵犯程度。当肾盂内的造影剂充盈效果较差时，可以把延迟时间加到30分钟以上，这样追加的一组扫描，就可以使造影剂完全充填在扩张的肾盂或输尿管内了。多层螺旋CT较之以往的螺旋CT在空间分辨率及时间分辨率上都有了质的飞跃，通过增强检查，可以粗略的了解患者即时的肾功能状况，对评价肿瘤侧肾脏的肾功能状况及肾肿瘤区血供的情况（见图11）是极为有利的，特别是它具有强大的CTA技术，可以立体的、全面的了解肿瘤的供血情况、正常血管是否存在受侵、管腔内有无癌栓以及是否存在副肾动脉等血管变异，这些对患者的手术治疗都是极有价值的，而且还可以通过双侧对比，检测健侧肾的代偿情况[6-7]。

2.3 肾盂癌的鉴别诊断肾盂癌需与以下病变鉴别:①肾盂轻度积水与肾盂旁囊肿：肾盂积水延迟扫描后肾盂腔有对比剂充盈，特别是重建后图像，可清晰显示扩张的肾盂，及梗阻的部位及原因；肾盂旁囊肿增强后无强化作用，测量CT值对诊断有帮助。②肾盂内血块：平扫时血凝块高于肾盂癌，测CT值60-70Hu，增强无强化。③肾盂阴性结石：多层螺旋CT尿路成像可显示充盈缺损常呈类圆形，边缘光滑，数周后复查，结石因位置移动而变化或结石排出后充盈缺损消失。CT显示结石密度仍高于软组织，CT值在100Hu左右。④肾癌：肾癌及肾盂癌发展到较大时，可相互侵犯，鉴别相当困难，且也较为重要，因存在肿瘤分期问题。但如果通过仔细鉴别，还是存在不同的。首先，肾癌的血供多较肾盂癌丰富，增强作用明显，肿瘤内在皮质期多可见到微细迂曲的供血血管，而且肿瘤内可见坏死及沙砾样钙化。而肾盂癌较少见以上征象；其次，肾癌由于是发源于肾实质内，其肿瘤的最大径层面上显示，肿瘤的发育中心位于肾实质内，虽然肾盂大的肿瘤可呈同心性生长，肾实质包绕在其周围，少数也可偏心性侵犯肾窦及肾实质，但它的肿瘤中心多位于肾盂侧；再次，肾盂癌可致集合系统阻塞后影响肾功能，造成肾盂积水，肾癌少见；最后，当肾癌发展到很大时，多呈膨胀性生长，特别是向皮质缘膨胀，压迫皮质及其被膜，肾组织破坏明显。⑤肾脏急性炎症：肾脏的急性感染造成的急性肾乳头坏死，一般没有肾脏轮廓及形态的变化，肾盂腔大小正常，无肾积水改变，增强后表现为锥形或不规则形的非强化区，患者一般都具有明确的感染病史，经过合理的治疗后，复查CT可以恢复到正常改变。⑥先天变异的肾盏或漏斗部较少见，仅有形态的变化，强化密度均匀，同正常肾。⑦肾结核：与肾盂、肾盏癌不同的是后者的破坏更为不规则，且不伴脓腔形成[8-12]。

由于多层螺旋CT具有大范围扫描、多方位重组等优势，利用多层螺旋CT后处理技术协助诊断，可以直观的显示病变[13]，将在肾盂癌的诊断中发挥越来越大的作用。充分发挥其功能优势，将会更好的为临床服务，为患者解除痛苦。从而实现影像医学的三项基本功能，即定位、定量及定性。

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Multi-Slice Spiral CT Diagnosis of Renipelvic Carcinoma and the Evaluation to It

HAN Hong-jun, Xu Xue-quan,HUANG Yue, et al. Department of Radiology, the Affiliated 4th Hospital of Shenyang Medical College, Diaobingshan Liaoning 112700, China

ObjectiveTo explore multi-spiral CT feature of renipelvic carcinoma and diagnostic value of multi-slice spiral CT to renipelvic carcinoma.MethodMulti-slice spiral CT examination, include CT plain scanning, three-phases contrast enhanced CT scanning and multi-slice spiral CT urography, was performed to 21 patients with renipelvic carcinoma.ResultsThe soft tissue masses in renal pelvis were displayed in the CT plain scanning images of all the patients and did not enhanced obviously after contrast enhanced CT scanning. Irregular filling defects were showed in urography images of renal pelvis.ConclusionMulti-slice spiral CT examination is a valuable method to the diagnosis of renipelvic carcinoma.

kidney neoplasms; renal pelvis; tomography; X-ray computed; diagnosis

R814.42；R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.004

韩洪军，男，医学影像，主治医师，主要研究方向为泌尿系疾病、乳腺疾病的影像诊断。

韩洪军

2011-06-03