小剂量氯胺酮的术中术后镇痛

张艳秋 赵雪莲 韩秀红

[摘要] 氯胺酮是一种非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗药,可阻断背髓伤害信息的传递而产生镇痛效应。同时还可作用于多种受体系统,其中对NMDA受体的阻滞是其产生镇痛作用的主要原因,现就小剂量氯胺酮在术中、术后镇痛的临床进展予以综述。

[关键词] 氯胺酮;术中、术后;镇痛

[中图分类号] R619.9[文献标识码] B[文章编号] 1004-8650(2009)12-174-02

氯胺酮的临床应用已有近40年历史。是一种非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗药,氯胺酮作为全麻药和短效镇痛药在临床麻醉广泛应用,可阻断骨髓伤害信息的传递而产生镇痛效应。有实验证明NMDA受体参与炎症痛的形成和发展,给予氯胺酮可提高镇痛效应,延缓体表炎症痛的发展[1],有利于术中、术后镇痛,同时还能部分激动阿片受体,可有效地减轻继发性痛觉敏感[2,3],甚至可消除对反复感受伤害性刺激诱发的反应渐进性增强性疼痛[4]。临床应用阈下剂量氯胺酮镇痛作用显著,口呼吸循环抑制轻,对循环系统甚至有轻度兴奋作用。为此我们针对氯胺酮小剂量应用术中、术后镇痛做一概括综述。

1小剂量氯胺酮的镇痛作用

周围组织损伤引起的持续性伤害信息通过A和C类纤维传入,引起脊髓背角神经元持续增大反应,进而向更高级中枢传递形成痛觉[5],这种脊髓内伤害性信息的可塑性变化称为中枢敏感化。由于氯胺酮是NMDA受体拮抗剂,在组织创伤之前给予可有效预防中枢致敏感,从而减轻术后疼痛。

2术中静脉应用

近年来有许多临床研究报道证实,术中静脉小剂量氯胺酮后,术后所需镇痛药的用量明显减少。有人认为氯胺酮镇痛剂量0.15～0.5 mg·kg-1。可产生剂量或血浆浓度依赖性抗伤害效应[6],同时也有识别、知觉、情绪失调及致幻觉等副作用[7]。Menigauxc等[8]观察了50例门诊手术病人在全麻诱导后,切皮前静脉单次给予0.15 mg·kg-1的氯胺酮对术后镇痛的影响,结果发现应用氯胺酮的病人在术后3 d内对镇痛药的需要量明显减少而无明显副作用。在全麻诱导后静脉给予1 mg·kg-1的氯胺酮也得到了相仿的结果[9]。

有报道[10]随机、双盲比较了术中或手术结束时一次静脉给予0.15 mg·kg-1氯胺酮的镇痛效应,并与安慰剂进行比较,发现术中小剂量氯胺酮,可提供术后48 h的显著镇痛。虽然镇静时的疼痛评分未见改善,但48 h的50%吗啡节省效应反应了氯胺酮具有确切的镇痛效应。Cuignard[11]对50例腹部手术病人在手术期间首次应用0.15 mg·kg-1继之应用2 mg·kg-1·min-1的氯胺酮进行观察,发现该组术中瑞芬尼用量较对照组明显减少,在术后15 min内VSA评分较低,在术后24 h内吗啡用量减少且开始使用吗啡时间较晚,说明术中小剂量氯胺酮以术后镇痛治疗的有益作用。

3小剂量氯胺酮术后镇痛

3.1硬膜外镇痛

Subramaniam K等 [12]应用随机、双盲方法对上腹部大手术后应用硬膜外氯胺酮和吗啡镇痛的安全性和有效性进行评估,46例上腹部大手术病人术后随机接受硬膜外吗啡(50 mg)或吗啡复合氯胺酮(吗啡50 mg+氯胺酮1 mg·kg-1),观察至术后48 h。结果发现,在40例病人完成整个研究中,联合应用组镇痛起效明显增大,首次使用镇痛药的时间明显延长;在术后2 h内镇静评分较高;在术后48 h内硬膜外吗啡需要量明显减少,两组均没有病人出现幻觉和呼吸抑制,其他不良反应两组无差异。从而证实了术后硬膜外给予剂量氯胺酮可产生术后镇痛作用。

3.2术后PCEA(硬膜外自控镇痛泵)术后应用

Murdoch[13]等随机、双盲选择42例择期经腹子宫切除病人,术后应用1 mg·ml-1的吗啡或者加入0.75 mg·ml-1的氯胺酮行PCEA,结果术后病人在疼痛评分,吗啡消耗量和术后并发症等方面均无差异。Reeves等[15]通过随机、双盲观察了71例腹部大手术后1 mg·ml-1的吗啡PCEA液中加入或不加1 mg·ml-1的氯胺酮对术后镇痛的影响。结果术后48 h内两组病人在疼痛评分和阿片类药物用量无差异。而且1 mg·ml-1的氯胺酮增加术后副作用,可能与氯胺酮用量较大有关。因此,小剂量氯胺酮对术后PCEA镇痛无益。

3.3小剂量氯胺酮静脉输注用于术后镇痛

有报道[14]选择625例ASAⅠ-Ⅲ级,胸、腹、头颈部及骨科手术患者。采用小剂量氯胺酮(0.1～0.14 mg·kg-1·h)行术后患者静脉持续输注(CBI),加0.5 ml锁定时间15分钟的按需自控镇痛(PCA)。结果术后CBI+PCA时间(50.04±15.62)(8～137) h,镇痛满意者604例占96.64%。说明小剂量氯胺酮可提供优良的镇痛作用,同时文献也表明氯胺酮0.1～0.5 mg·kg-1静脉滴注45分钟以上,或单剂静脉注射0.05～0.2 mg·kg-1,至血浆浓度50～200 mg·ml-1时[15],可产生醉酒样瞌睡。个别患者手术结束已清醒时,虽给负荷剂量氯胺酮0.25mg·kg-1尤其是注射速率较快时也有出现类似情况,减慢注射速率即可好转,并不妨碍其再次使用上述方法镇痛。为减少氯胺酮相关的副作用。建议联合咪唑安定或再加入氟哌利多,东莨菪碱镇痛。如个别患者出现眩晕、嗜睡现象,但不影响与他人交谈[16],以上结果也体现了术后多模式互补镇痛的优势,提示小剂量氯胺酮静脉输液注可作为术后镇痛方法的选择之一。

综上,小剂量氯胺酮作为镇痛药可明显减轻术中、术后疼痛;可增强阿片类药、局麻药如其他药物的镇痛作用,虽然其作为一种静脉麻醉药长期应用于临床,其相关的副作用亦鲜为人知、但如合理应用、剂量掌握适度。与相关辅助药多模式联合,应用前景仍属乐观。

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(收稿日期2009-11-02)