骨科围手术期镇痛治疗现状

谢华军++赵刚

摘要：骨科术后疼痛直接影响患者术后早期康复，有效的镇痛促使术后早期功能锻炼和下床活动，减少长期卧床带来的并发症。目前，通对骨科患者围手术期进行相应的镇痛方法处理，包括理疗、药物治疗等，可减轻患者疼痛，加速康复，并缩短住院时间。

关键词：围手术期；镇痛；骨科文

Treatment of Perioperative Analgesia in Orthopedics

XIE Hua-jun，ZHAO Gang

（Department of Traumatology，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）

Abstract：Orthopaedic postoperative pain directly affect patients with early postoperative rehabilitation， effective analgesia make bed early postoperative function exercise and activity， reduce the complications of long-term bed.Nowadays， treating patients during orthopaedic perioperative with corresponding analgesia methods（e.g. Physical therapy， drug therapy） can relieve patients pain， accelerate rehabilitation and shorten the length of time.

Key words：Intraoperative period ；Analgesia；Department of orthopaedics

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，目前已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的“第五生命体征”[1]。骨科患者手术后随着麻醉作用的消失，手术切口开始疼痛，24 h内最为强烈，一般持续3～4 d，少数持续6～12 d[2]。而骨科创伤及手术带来的疼痛会产生一系列生理、病理和心理等变化，如关节僵硬、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。因此，邱贵兴等[3]提出骨科围手术期镇痛五要素：疼痛宣教、合理评估、多模式镇痛、个体化镇痛、超前镇痛。本文就骨科围手术期镇痛治疗现状作一综述。

1 疼痛非药物治疗

局部冷疗法如冰敷是最常用的物理治疗方法之一，通过减慢局部血循环和降低血管的通透性，从而达到止血、止痛等目的。其他如经皮神经电刺激疗法、物理疗法、心理疗法及中医的针灸推拿等也能在一定程度上缓解疼痛[4]。另外，加强患者及家属的疼痛教育，改变对疼痛认识的误区和传统观念，让那些害怕药物成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑，鼓励患者及家属主动参与疼痛管理，正确对待疼痛。在疼痛的管理中，患者的及时自我报告是非常重要的[3]。

2 疼痛常见药物治疗

2.1对乙酰氨基酚 又名扑热息痛，已被人们所熟知一个多世纪，但是其镇痛作用的确切机制仍存在争议。它主要通过阻断中枢神经系统合成前列腺素，同时又最小限度影响外周前列腺素合成而发挥止痛作用。虽然没有抗炎作用，但它能抗热止痛。剂量为10～15 mg/kg，口服4～6 h 1次。对于成人，每4～6 h口服最大剂量可达500～1000 mg（根据效力），成人总量不宜>4 g/d[5]。

2.2塞来昔布 又名西乐葆，是口服选择性COX-2抑制药，抑制COX-2的作用较COX-1高375倍，而胃肠道不良反应发生率均明显较其他非选择性非甾体抗炎药低。目前西乐葆是全球处方量最大的NSAIDs，具有抗炎、镇痛和退热等作用，它应用于骨科急性创伤镇痛（首剂400 mg+200 mg bid）的疗效确切，与阿片类药物联用可显著降低阿片类药物用量和不良反应，且不影响骨折术后愈合。

2.3酮咯酸氨丁三醇 又名尼松，是第一个可供注射的非甾体抗炎药，主要通过使外周环氧化酶COX的活性降低使合成前列腺素减少，此它还还阻断相应神经活性物质传导至脊神经进而达到镇痛作用。它同样有NSAIDs类药的封顶效应；阿片类药物与其联合镇痛时，也大大减少阿片类药物的用量和不良反应。同时因具有中等强度的抗炎解热作用，可减轻术后血肿吸收所致的低热，并促进伤口愈合[6]。

2.4帕瑞昔布钠 又名特耐，它是一种新型水溶性非甾体类镇痛药物，选择性抑制外周和中枢的环氧合酶-2（类似口服剂型塞来昔布），减少前列腺素合成，从而达到镇痛作用，目前已在临床上广泛使用[7-8]。它可经静脉注射迅速产生镇痛作用，静注或肌注后主要代谢产物的伐地昔布峰浓度基本一致，故临床上无特别意义。帕瑞昔布因对环氧合酶-2 选择性高，不影响血小板聚集和凝血时间，而且使用该药的患者胃肠道不良反应发生率也显著低于传统的非选择性环氧合酶抑制药，且Reuben等[9]研究表明，选择性COX-2抑制剂对骨折的愈合没有明显的不良影响。

2.5阿片类镇痛药 阿片类药物主要用于治疗中重度疼痛，它通过作用于外周神经和中枢等多个受体起效。吗啡、芬太尼、盐酸哌替啶等属于强阿片类镇痛药，是目前国内术后镇痛治疗的主要药物。尽管阿片类药物镇痛效果强，但其副作用均较大，可出现呼吸抑制、恶心呕吐等症状。陶军等[10]研究认为吗啡静脉注射常用剂量为 5～10 mg，可以每隔10 min追加剂量，直至达到满意的镇痛效果，偶尔可使用大剂量吗啡（30 mg）。吗啡的缺点之一是起效慢，呼吸抑制效应出现较晚。芬太尼的镇痛效力为吗啡的100倍，而舒芬太尼作用强度约为芬太尼的5～10倍。盐酸哌替啶是一种合成的吗啡类药物，止痛效果大约是吗啡的1/10，但是起效比吗啡要快得多，其肝脏主要代谢产物为去甲哌替啶，然后经过肾脏排出，使它即使在对它不敏感的患者中也可导致癫痫发作，故不宜用于癫痫发作或肾衰竭的患者。

2.6局部麻醉药 局麻药主要通过作用于神经干或神经末梢周围，阻滞神经冲动的产生和传导。代表药物有利多卡因、罗哌卡因等。其中低浓度（0.2%）的罗哌卡因产生感觉神经与运动神经的分离阻滞，即此时罗哌卡因仅产生单纯的感觉神经阻滞，对运动神经无阻滞作用，这便有利于骨科手术患者在术后早期锻炼。同时研究表明局部麻醉药与阿片类药物联用存在协同作用[11]。

3 镇痛模式

3.1超前镇痛 即术前镇痛，局限于手术切皮前给予镇痛药，无须考虑镇痛是否充分，这些观点将“超前”概念狭窄化。目前逐渐为人们所共识的“超前镇痛”是从疼痛的产生、传导机制出发，提出减少外周神经敏感化及向中枢传递的过程，降低脊髓后角兴奋性，从而使刺激在中枢敏化阈值以下[12]，据此可见超前镇痛的时程应包括术前、术中和术后早期阶段，最终达到减轻术后疼痛及减少镇痛药使用的目的。临床实验表明如果中枢神经元致敏已经发生，再给予同样的镇痛治疗也不能使神经元致敏逆转[13]。其中在中枢敏感化的形成中NMDA受体和NK1受体占有重要地位[14]。

3.2多模式镇痛 即包涵了不同药物、不同镇痛方法的组合，同时当今围手术期多模式镇痛涵盖了超前镇痛这一理念，在临床上得到了广泛的认可。Pagnotto等[15]的研究证明，使用股神经和坐骨神经联合阻滞可大大减轻全膝关节置换术后患者的疼痛与并发症，VAS评分显著降低。到目前为止，硬膜外局部麻醉加阿片类、阿片类药物与非甾体抗炎药的组合、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的组合也已被证明可以降低围手术期的疼痛[16]。

4 镇痛方法

骨科围手术期镇痛除一般的无创给药（口服、黏膜等）和肌注、静滴外，神经阻滞 、局部浸润、硬膜外以及PCA给药等也是骨科临床上常用的镇痛方式。

4.1硬膜外镇痛 硬膜外镇痛在骨科主要用于下肢疾病患者，它是通过阻断脊神经后根感觉神经冲动的传导继而达到镇痛。吗啡因其亲脂性相对较弱，不易透过血脑屏障，较长时间滞留于脑脊液中，作用于脊髓阿片受体，可起到长时效的镇痛作用。而将局麻药与阿片类镇痛药联合使用可以达到协同效应，减少阿片类药物使用量及不良反应，有利于患者早期的下床活动，防止下肢深静脉血栓的形成。但穿刺部位存在感染、存在出血倾向以及脊柱畸形等都会影响硬膜外镇痛的实施[17]。

4.2自控镇痛 患者自控镇痛（PCA）即患者感疼痛时按压启动键，通过微量镇痛泵调控，在安全剂量有效的范围内达到镇痛。目前镇痛的PCA主要包括静脉PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA）。PCIA适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛，起效快，适用于婴幼儿与高龄患者，但用药量大，不良反应多；PECA用局麻药和阿片类药物协同镇痛，效果显著，用药量小，对全身各系统的影响小，并且适用于某些特殊情如心肌缺血和下肢静脉血栓等，但有出血倾向的患者可能出现的硬膜外血肿以及国内术后PCEA留置管的管理复杂是实施PCEA时不得不考虑的因素。武丽等[18]发现术后患者的PCEA组的镇痛效果优于PCIA组。

4.3经皮下持续给药镇痛 经皮下持续给药是近几年新的镇痛方法，一般于手术结束待清醒后，用静脉留置针于上臂三角肌处皮下穿刺，连接镇痛泵，持续泵入止痛药，其效果与静脉给药无显著性差异。该镇痛方式不经过胃肠道，生物利用率高，起效快，可避免药物对静脉的刺激。常用的代表药物有芬太尼、氟哌利多等。

4.4经皮给药系统镇痛 经皮给药系统是一种无创性给药方式的新剂型，不同药物具有不同的释放药物模式，常用的促投技术有化学渗透、离子导入及微针等，目前经皮给药的芬太尼系统已经用于术后镇痛方案，镇痛效果明显，且安全性和耐受性均较理想[19]。

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