13例普通胸外科手术大出血原因分析及处理

孙贵林

[摘要] 目的 分析探讨胸外科手术大出血产生的原因及抢救措施。方法 对13例普通胸外科手术中出现大出血患者进行系统性分析。结果 10例患者大出血情况均得到了有效的控制,无死亡病例。结论 手术过程中一旦发生大出血,术者果断快速地临时控制出血,并根据不同情况采用不同方案实施血管修补。

[关键词] 胸外科;手术;大出血;原因;对策

[中图分类号] R619.1[文献标识码] B[文章编号] 1004-8650(2009)12-224-02

普通胸部外科手术中造成的血管损伤大出血严重危及患者生命。如何针对不同大出血原因,及时采取有效的急救手术处理技术,已成为最具挑战性的问题。有文献统计,胸外科手术并发大出血死亡率大约在5%[1]。笔者在多年临床中积累了丰富的经验。现结合2008年具体临床资料,对普通胸外科手术中大出血原因及其对策进行总结分析。

1临床资料

本组13例,男10例,女3例,年龄33～65岁。疾病种类:肺切除9例,占69.23%;食管切除2例,占15.38%;纵隔肿瘤1例,占7.69%;胸壁肿物1例,占7.69%。全部病例均在全麻气管插管下施行普通胸外科手术。出血量1 000～2 500 ml ,出血性休克9例,占69.23%。

2原因及处理

2.1原因分析

胸外科手术中动静脉血管的常见损伤原因主要有:①由于肿瘤侵犯、淋巴结转移和其他因素使血管周围的组织粘连,解剖层次不清楚,手术过程中极易被误伤。如果胸部恶性肿瘤较大,病灶部位往往发生严重粘连,与周围血管组织无明显界限。当肿瘤解剖时,胸腔大血管或肿瘤的营养血管容易发生损伤;②血管壁因肿瘤侵犯、发炎或动脉粥样硬化致使血管壁变得比较脆弱,在术中对血管打结时血管壁容易破损;③由于患者生理发育异常或病理因素导致的动脉血管走行异常,手术中按常规方法进行有可能使变异的动脉受到损伤。因静脉破裂形成的大出血机率出相对较小,本组病例中仅为2例;④手术操作方法失误是造成大出血的一个重要因素。如肺血管鞘周围的血管或血管周围粘连组织尚未完全分离就急于用直角钳游离肺部血管,或者术野暴露情况不佳及钝性解剖时引发大出血。除技术原因外,大出血还与全肺切除术后肺血管压力增高,以及气管内吸痰和翻身等刺激有关。

2.2处理方法

手术过程发生致命性大出血时,术者不应惊慌,切勿盲目钳夹出血部位,立即用指压法、钳夹法和纱布填塞的方法快速控制出血,待积血吸收完全充分暴露术野后,仔细观察出血部位损伤的情况并及时进行修复。本组病例中有23例患者经初步止血后,以无损伤血管钳阻断血管的上下端用无损伤缝线缝合裂口,及时阻止了大出血的进一步恶化。作者认为局部压迫直接修补出血裂口适宜于裂口长度小于0.5 cm。超过此长度此法较难完全控制出血。一方面手术野不清晰,修补困难,甚至误缝血管,另一方面病人失血较多。手术室护士应建立两个以上的大口径静脉补液输血方式,但在上腔静脉、无名静脉破裂时应避免在上肢输液。切忌在视野不清情况下用血管钳盲目钳夹,而加重血管损伤:①在食管切除术中,主动脉损伤出血采用侧壁钳夹虽然方法简单、安全,但手术在狭窄的视野中进行不能充分暴露血管的破裂部位,实施钳夹的难度较大。如强行修补则可能会导致更严重的伤害或贻误宝贵的抢救时间,其他方法由于具体的客观条件限制操作相对复杂,在这种情况下首选方案是单纯钳闭主动脉钳,钳夹的最佳位置宜选在主动脉弓后左锁骨下动脉的部位,钳闭的时间以不超过15 min为适当。通过这种方式,可以使心脏、大脑在大量失血、输血量下降的情况下得到最大限度地血流灌注,防止发生严重的缺血性脑损伤和心脏骤停;②肺部切除术中肺动脉发生损伤时,心包对动脉血管有一定屏障作用,故应立即剪开心包,在心包内对肺动脉进行阻断,然后处理血管损伤[2]。当很难修复血管且条件允许时可以考虑实施肺动脉成形术。另外,有3例患者通过阻断出血动脉或静脉主干,修补出血裂口。经过抢救,所有病例的大出血情况均得到了有效控制,无死亡病例。

3讨论

普通胸外科手术中血管破裂引发的大出血是术中最严重的并发症之一。如果手术过程中对大出血处理不当,会在极短时间内引发患者休克、危及患者生命。笔者总结普通胸外科手术13例的经验与教训,分析大出血产生的原因及对策,减少大血管损伤,采取及时、正确的处理是提高治愈率的关键。

参考文献

[1] 喻风雷,王翔,陈名久,等.5267例普胸手术中109例致命性大出血的外科处理分析[J].中国医师杂志,2005,7 (3):404-405.

[2] 31例肺手术中肺血管意外损伤大出血原因分析及处理[J].四川省卫生管理干部学院学报,2000,19(1):25.

(收稿日期2009-11-08)