血流动力学监测群体化策略

[摘要]"目的"通过实施血流动力学监测群体化策略——CHOLKIT方案预测心脏外科术后患者的预后，探讨CHOLKIT方案的实际应用价值，如早期干预改善组织灌注及微循环，预测拔管时机。方法"采用前瞻性队列研究分析新疆医科大学第一附属医院2020年4月至10月接受心脏外科手术的88例患者，以患者存活或死亡作为研究终点，将其分为生存组（84例）和死亡组（4例）。应用CHOLKIT方案对不同时间段患者的中心静脉压（central"venous"pressure，CVP）、心率（heart"rate，HR）、中心静脉血氧饱和度（central"venous"oxygen"saturation，ScvO2）、乳酸（lactic"acid，Lac）、血钾（K+）、灌注指数（perfusion"index，PI）和足趾温度（temperature，T）进行评分，根据评分预测CHOLKIT评分与预后的相关性。结果"CHOLKIT方案中部分监测指标与心脏外科术后死亡率、肾损伤及机械通气时间相关。结论"CHOLKIT方案可预估心脏外科术后患者拔管时机及病情变化，尽早干预可改善患者预后、机械通气时间及重症监护病房入住天数。

[关键词]"心脏外科术后；血流动力学监测；循环；CHOLKIT方案

[中图分类号]"R604""""""[文献标识码]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.011

Analysis"of"the"prognostic"value"of"hemodynamic"monitoring"collective"strategy—CHOLKIT"protocol"in"patients"after"cardiac"surgery

WANG"Rui1，"SONG"Yunlin2，"REN"Yucheng1，"TONG"Yaowei2，"JU"Laiti2，"WANG"Zhengkai2，"LI"Ying2

1.Graduate"School，"Xinjiang"Medical"University，"Urumqi"830011，"Xinjiang，"China;"2.Center"for"Critical"Care"Medicine，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Xinjiang"Medical"University，"Urumqi"830011，"Xinjiang，"China

[Abstract]"Objective"To"predict"the"prognosis"of"patients"after"cardiac"surgery"by"implementing"hemodynamic"monitoring"collective"strategy—CHOLKIT"protocol，"and"to"explore"the"practical"application"value"of"CHOLKIT"protocol，"such"as"early"intervention"to"improve"tissue"circulation"and"microcirculation，"and"predict"the"timing"of"extubation."Methods"A"prospective"cohort"study"was"used"to"analyse"88"patients"who"underwent"cardiac"surgery"in"the"First"Affiliated"Hospital"of"Xinjiang"Medical"University"from"April"to"October"2020，"and"they"were"divided"into"the"survival"group"（84"cases）"and"the"death"group"（4"cases）"with"patient"survival"or"death"as"the"study"endpoint."The"CHOLKIT"protocol"was"applied"to"score"the"central"venous"pressure"（CVP），"heart"rate"（HR），"central"venous"oxygen"saturation"（ScvO2），"lactic"acid"（Lac），"potassium"（K+），"perfusion"index"（PI），"and"toe"temperature"（T）"of"patients"at"different"time"periods."The"correlation"between"CHOLKIT"score"and"prognosis"was"predicted"based"on"the"scores."Results"Some"monitoring"indexes"in"the"CHOLKIT"protocol"were"related"to"the"mortality，"renal"injury"and"duration"of"mechanical"ventilation"after"cardiac"surgery."Conclusion"The"CHOLKIT"protocol"can"predict"the"timing"of"extubation"and"the"change"of"the"condition"of"patients"after"cardiac"surgery，"and"early"intervention"can"improve"the"prognosis"of"patients，"duration"of"mechanical"ventilation"and"number"of"days"of"stay"in"the"intensive"care"unit.

[Key"words]"After"cardiac"surgery;"Hemodynamic"monitoring;"Circulation;"CHOLKIT"protocol

心脏外科手术由于手术的特殊性，患者的器官灌注和组织氧气输送常受到损害，导致术后发生复杂的病理生理改变，易出现低心排血量综合征、心源性休克、急性肾损伤或急性肾衰竭等，可延长患者的住院时间，甚至危及生命[1-2]。心脏术后并发症的发生是决定患者存活率的重要因素，因此，在临床实践中，以预防器官功能障碍为目标的围手术期策略非常重要[3]。对出现并发症的患者及时处理，对未出现的患者提早预警，尽早干预，尽可能改善患者预后。

心脏外科术后循环极易发生波动。研究表明围手术期进行血流动力学优化可改善高危手术患者的预后[4]。现有的血流动力学研究主要集中在针对休克患者的复苏治疗上，而对血流动力学状态稳定或处于休克代偿阶段的重症患者尚缺乏群体化、规范化的监测治疗方案。为维持血流动力学持续稳定或尽早发现可能导致血流动力学不稳定的因素，本研究在常规血流动力监测的基础上，针对重症患者群体设定各时间段的血流动力学监测、评估的指标组合，制定大循环、微循环相结合的血流动力学监测方案——CHOLKIT方案，即包括中心静脉压（central"venous"pressure，CVP）、心率（heart"rate，HR）、中心静脉血氧饱和度（central"venous"oxygen"saturation，ScvO2）、乳酸（lactic"acid，Lac）、血钾（K+）、灌注指数（perfusion"index，PI）及足趾温度（temperature，T）。根据CHOLKIT方案评分预估心脏外科术后患者的拔管时机、预后及CHOLKIT方案评分与急性肾损伤（acute"kidney"injury，AKI）发生的关系等，探讨CHOLKIT方案的临床应用价值。

1""资料与方法

1.1""一般资料

选取新疆医科大学第一附属医院2020年4月至10月接受心脏外科手术的88例患者，其中男57例，女31例，平均年龄（51.50±10.65）岁。以患者存活或死亡作为研究终点，观察期为40d，将患者分为生存组（84例）和死亡组（4例），两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。患者均签署知情同意书。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：K202404-05）。

1.2""研究方法

采用前瞻性队列研究分析，收集患者的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数、基础疾病史。纳入标准：①年龄≥18岁且≤70岁；②成人心脏外科术后。排除标准：①基本资料或病例信息不全；②心肺复苏术后；"③既往合并肝肾功能损害；""④严重胸部外伤史或开胸手术史；⑤妊娠；⑥入住重症监护病房（intensive"care"unit，ICU）时间lt;12h；⑦恶性肿瘤或血液系统疾病；⑧长期应用激素。

1.3""观察指标

1.3.1""CHOLKIT评分""术后应用CHOLKIT方案监测各时间段（患者入组时、最差评分及拔管时）的CVP、HR、ScvO2、Lac、K+、PI和T，并根据CHOLKIT评分标准进行综合评分，各观察指标的CHOLKIT评分见表2。

1.3.2""AKI标准""48h内血肌酐（serum"creatinine，Scr）增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；Scr增加≥1.5倍基线值；尿量lt;0.5ml/（kg·h）达6h[5]。

1.4""统计学方法

采用SPSS"21.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验或Fisher’s精确概率检验。绘制受试者操作特征曲线（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲线）分析各评分系统的预测价值，并确定其预测存活的阈值，曲线下面积（area"under"the"curve，AUC）比较采用Z检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""两组患者的CHOLKIT评分比较

比较两组患者入组及最差一次CHOLKIT评分的参数（HR、CVP、PI、ScvO2、K+、Lac），结果显示两组患者的最差评分中K+、Lac差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

2.1.1""CHOLKIT入组评分、最差评分预测死亡的ROC曲线""入组评分、最差评分预测死亡的ROC曲线和相关参数见表4。

2.1.2""CHOLKIT入组评分、最差评分的Kaplan-Meier生存分析""以最佳截断值对入组评分与最差评分进行分组，绘制Kaplan-Meier生存曲线，并进行Log"Rank检验。入组评分≤4分的生存率与gt;4分的生存率比较，差异无统计学意义（Log"Rank"χ2=2.148，P=0.143）；最差评分≤7分的生存率与gt;7分的生存率比较，差异有统计学意义（Log"Rank"χ2=5.954，P=0.015），见图1、图2。

2.2""CHOLKIT评分在术后是否发生肾损伤的差异分析

肾损伤组与非肾损伤组入组评分中CVP、最差评分中CVP及T、拔管评分中K+比较，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表5。

2.2.1""CHOLKIT入组评分、最差评分、拔管评分预测肾损伤的ROC曲线""入组评分、最差评分、拔管评分预测肾损伤的AUC、最佳截断值、敏感度、特异性、阳性似然比、阴性似然比见表6。

2.2.2""CHOLKIT入组评分、最差评分预测机械通气gt;48h的ROC曲线""入组评分、最差评分AUC、最佳截断值、敏感度、特异性、阳性似然比、阴似然比见表7。

2.3""CHOLKIT评分在机械通气时间是否gt;48h中的差异分析

机械通气时间≤48h与gt;48h的患者入组评分中HR、CVP、T、K+及最差评分中HR、CVP、T差异有统计学意义（Plt;0.05），见表8。

3""讨论

血流动力学监测是心血管患者围手术期管理的重要组成部分，其有助于监测血流动力学变化，判断根本原因，评估治疗干预的充分性，如容量扩张或血管活性药物的使用、评估心脏前负荷和液体容量反应等状况[6]。进行心脏手术的住院患者的围手术期疾病通常是动态发展的，对其进行适当血流动力学监测和治疗是高质量心脏手术的关键[7]。

心脏外科术后应进行连续有创血压测量和心电监测，以便快速检测循环系统的变化并定期进行动脉血气分析；此外，患者的体温、CVP也是心脏手术后患者的监测指标[7-9]。

心脏外科术后的血流动力学及容量的监测至关重要。CVP是目前临床用于评估容量状态的重要指标之一[10]；CVP与组织器官灌注密切相关，可及时反映右心功能及血容量、回心血量和右心收缩功能变化[11-12]；心脏术后对K+要求较高，应动态复查K+浓度，避免K+过低或过高导致的心脏功能障碍，影响患者预后。PI是ICU连续监测血流灌注的一种简单方法，用于监测危重患者的外周血流灌注，以监测早期阶段器官的灌注不良，可早期发现临床休克和即将发生的休克[13]。低心输出量是心脏术后的严重并发症，与患者死亡率、机械通气时间及ICU入住时间相关，临床症状包括Lac升高或迅速增加、ScvO2降低、动脉至ScvO2差异增加。在常规低温体外循环中，心脏可因低温、缺血再灌注或高钾血症而受损，心肌通过无氧代谢获得能量，导致Lac累积，心肌细胞在再灌流后，由于温度低，使有氧代谢不能立即恢复，仍可发生短时间的无氧代谢，所以术后监测患者的Lac是必要的[14]。

大型队列研究表明心脏术后AKI发生率为7%～40%，是心脏术后患者死亡的独立危险因素[15]；也是临床医生面临的巨大挑战[12，16-17]。尽管有数项临床试验采用多种干预措施，但仍无法确定一种可靠的预防AKI的方法。AKI的干预措施是在肾功能改变后或肾脏损害的替代指标发生后才开始[16]。心脏外科手术后AKI的发展可能与肾脏或肾外的许多危险因素有关，且AKI对短期及长期结局产生负面影响，并使发病率及死亡率升高[18]。本研究结果显示生存组与死亡组最差评分中K+、Lac的差异有统计学意义。入组评分、最差评分最佳截断值分别为4分、7分；入组评分≤4分的生存率与gt;4分的生存率差异无统计学意义，最差评分≤7分的生存率与gt;7分的生存率差异有统计学意义，即最差评分≤7分患者的生存率越高，gt;7分患者的生存率越低。肾损伤与非肾损伤入组评分中CVP、最差评分中CVP及体温、拔管评分中的K+差异有统计学意义；≤48h与gt;48h入组评分中HR、CVP、T、K+及最差评分中HR、CVP、T差异有统计学意义。CHOLKIT方案中各监测指标与心脏外科术后死亡率、肾损伤及机械通气时间相关。综上，通过改良临床中相关评估指标，可监测重症患者的血流动力学，制订心脏外科术后血流动力学监测群体化策略——CHOLKIT方案，使用评估量表判断患者的AKI发生情况、病死率及预后。

综上所述，CHOLKIT方案可预测心脏外科术后患者的预后，尽早干预可改善组织微循环，且该策略简单易行、方便操作，可在心脏外科术后推荐使用。本研究存在的不足之处为单中心研究，纳入样本量较小，建议后续根据临床应用情况，开展多中心、大样本量的研究，以进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–03–28）

（修回日期：2024–10–25）