肠造口病人睡眠质量研究进展

Research progress on sleep quality of enterostomy patients

Keywords" enterostomy； sleep quality； influencing factors； intervention strategies； review

摘要" 对肠造口病人睡眠质量的评估工具、现状、影响因素、干预策略等进行综述，旨在为改善肠造口病人睡眠质量提供参考。

关键词" 肠造口；睡眠质量；影响因素；干预策略；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.024

据2020年全球癌症统计报告显示，结直肠癌发病率和死亡率分别居全球癌症的第3位和第2位[1]。肠造口术是挽救结直肠癌病人生命首选和有效的治疗方式[2]。我国现已累计超过100万例肠造口病人，且每年新增10万例[3]。睡眠质量是指个体对自身睡眠好坏的主观评价，涵盖对睡眠时长、睡眠连续性和醒来后的振奋感等多方面的评价[4]。研究显示，肠造口病人因造口术引起的身心状态改变及睡眠期间需起床清空造口袋、造口袋渗漏以及不自主活动压到造口袋等因素直接导致病人入睡困难及睡眠中断等，致使病人睡眠质量不佳[5⁃7]。肠造口病人睡眠质量低下会导致其机体生物节律失调，加重疲乏症状[8]，且病人睡眠质量越差，其护理依赖水平越高[9]，严重影响病人的疾病转归与健康结局。因此，科学、有效地评估肠造口病人的睡眠质量，制订及时、有效的干预策略，对提高肠造口病人生存质量至关重要。本研究通过文献回顾，对肠造口病人睡眠质量相关研究进行综述，以期引起临床工作者对肠造口病人睡眠质量足够的重视，并制定针对性的干预措施提高其睡眠质量。

1" 肠造口病人睡眠质量评估工具

1.1 主观评估工具

目前，尚缺乏肠造口病人睡眠质量特异性的主观评估工具，研究者多采用普适性睡眠质量量表对肠造口病人进行调查，较为常用的有匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、睡眠状况自评量表（Self⁃Rating Scale of Sleep，SRSS）、Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）、失眠严重指数量表（Insomnia Severity Index，ISI）、一般睡眠障碍量表（General Sleep Disturbance Scale，GSDS）等。详见表1。除上述量表外，睡眠质量相关的评估工具还包括睡眠日记[10]、里兹睡眠评估问卷（LSEQ）[11]、睡眠障碍评定量表（SDRS）[12]、中国睡眠障碍量表（CPSDS）[13]等，研究者在选择睡眠质量评估工具时，可根据量表的特点、条目数、灵敏度、文化适应性等选择适用的评估工具，提高评估的准确性。

1.2 客观评估工具

客观评估工具包括多导睡眠图（polysomnography，PSG）、体动记录仪（actigraphy）及智能手表等睡眠监测设备。多导睡眠图是睡眠监测的“金标准”，可监测受试者的睡眠时间、睡眠效率、睡眠呼吸等[29]，利用多导睡眠图可区分出主观性失眠与客观性失眠，为临床治疗提供参考，避免滥用催眠药物[30]。但多导睡眠图使用舒适度低、成本高且操作技术复杂等，其推广普及受限。体动记录仪具有便捷、无创、经济等优势，但体动记录仪会将除睡眠外的长时间静止状态显示为睡眠时间，易造成一定的误差，建议与其他主观评估工具结合使用[31]。目前市面出现多种大众化睡眠监测设备，包括穿戴式的（如智能手表、手环）与非接触式的（如睡眠枕）等。其使用不受场景约束，价格相对低廉，监测过程舒适度更高，不会改变原有的睡眠习惯，但在使用时需考虑到位置和距离会影响睡眠监测的准确性[32]。

目前研究常使用主观评估工具评价肠造口病人的睡眠质量，而主观评估工具会存在依赖研究对象主观判断的问题，易造成偏倚。因此，建议在未来的研究中，结合使用主客观评估工具，以更客观、真实地反映肠造口病人睡眠质量的动态变化。

2" 肠造口病人睡眠质量现状

2.1 国外现状

Park等[33]对217例造口病人的睡眠满意度调查发现，23.1%的病人对睡眠质量不满意。Alwi等[34]研究显示，结肠造口术后病人由于受造口袋限制而不能随意调整睡眠姿势，无法舒适入睡。Kalayci等[35]对肠造口病人进行质性研究发现，睡眠问题是休息与活动亚主题中最常见的问题，多数病人表示因担心造口袋泄漏自感紧张、焦虑而难以入睡。Avci IŞik等[22]对222例肠造口病人睡眠质量进行多中心现状调查，结果显示，病人PSQI得分为（13.42±0.01）分，ESS得分为（7.54±6.37）分，表明肠造口病人睡眠质量较差，且存在白天过度嗜睡的问题。Temiz等[36]对行造口术1年以上永久性肠造口病人睡眠质量进行研究发现，病人PSQI得分为（9.08±5.03）分，且入睡时间维度得分最高，肠造口病人入睡困难的问题最为突出。

2.2 国内现状

陶艳等[37]对263例肠造口病人居家睡眠质量进行调查发现，病人PSQI总分为（6.39±4.07）分，且睡眠质量较差的病人占57.0%。于克玲等[38]对170例肠造口病人居家睡眠质量调查显示，病人PSQI总分为（7.193±4.355）分，且睡眠持续性差是结直肠癌造口病人最严重的睡眠问题。此外，我国学者通过Meta整合发现，多数肠造口病人常因夜间清空、更换造口袋而扰乱睡眠，或由于担忧睡姿造成粪便泄漏、造口袋脱落与移位而保持不舒适睡眠状态，长此以往病人精神负担加重，睡眠紊乱加剧，部分病人甚至需借助药物提高睡眠质量[39]。

目前，国内外均缺少针对肠造口病人睡眠质量的纵向研究，建议未来研究关注肠造口病人睡眠质量的变化特点。综上所述，肠造口病人睡眠质量问题较为突出，值得重点关注。医院及社区医护人员应重视肠造口病人的睡眠问题，做好睡眠质量方面的随访，发现病人出现睡眠不佳、日间疲乏倦怠等表现时，主动询问并评估其夜间睡眠情况，及时实施针对性干预措施，改善其睡眠状况，降低睡眠不良对其健康结局的影响[38]。

3" 肠造口病人睡眠质量影响因素

3.1 人口学因素

人口学因素包括年龄、性别、文化程度与家庭人均月收入等。陶艳等[37]研究发现，年龄越大的肠造口病人睡眠质量越差，与老年病人生理功能下降[40]以及老年病人信息接受能力弱、视力及手的灵活度较差而导致造口护理能力较低有关。Baldwin等[41]研究发现，性别是肠造口病人睡眠质量的影响因素，女性比男性存在更多睡眠障碍因素，比如激素水平变化以及家庭赋予的角色压力等[42]。研究发现，文化程度低的肠造口病人接受能力较差，获取疾病知识有一定难度，且没有充足的社会资源帮助调整心态，精神压力较高，从而睡眠质量较差[43]。此外，结直肠癌肠造口病人不仅要承担癌症治疗费用，还要支付造口产品花费，家庭人均月收入低的肠造口病人因担心医疗费用给家人带来压力和负担，睡眠质量不佳[43]。综上所述，医护人员在考虑肠造口病人睡眠质量时应重点关注年龄大、女性、文化程度低、家庭人均月收入低的造口病人，为其讲解睡眠的相关知识，告知当病人出现日间疲乏倦怠、情绪不佳等表现时，应主动向医护人员寻求帮助，必要时可指导其就诊相关专科门诊，适当使用助眠药物辅助睡眠，改善其睡眠质量。

3.2 造口相关因素

造口时间、造口类型、造口类别、夜间造口袋有无胀气、造口袋渗漏、造口护理能力等因素与肠造口病人的睡眠质量密切相关。研究显示，造口时间在6个月之内的病人睡眠障碍更明显[37]，造口手术6个月以内的病人适应水平较低，且造口护理经验不足，造口渗漏发生概率较高，影响其睡眠质量。Alwi IŞik等[22]研究表明，回肠造口病人造口排泄量大、次数多，其睡眠期间倾倒造口袋次数较多，且稀薄、具有侵蚀性的粪便刺激周围皮肤易发生周围皮肤并发症，加剧病人疼痛，从而扰乱其睡眠。因此，回肠造口病人的睡眠质量较差。而于克玲等[38]研究显示，乙状结肠造口病人睡眠质量较横结肠造口、回肠造口差。另有研究发现，临时肠造口病人的睡眠质量较永久性肠造口病人差[22]。Harputlu等[44]研究显示，造口类别不会影响个体的睡眠质量。由此可见，造口类型及造口类别对肠造口病人睡眠质量的影响有待进一步探究。Kald等[45]研究显示，造口袋胀袋的病人睡眠质量低于无胀袋的病人，膨胀的造口袋使病人产生强烈的不安全感，病人因担心粪便泄漏而增加夜间排气、排便的次数，长此以往病人精神负担加重，加剧睡眠紊乱。Harputlu等[44]调查了造口术后超过1年半病人的睡眠质量，发现自行造口护理的病人可以调整夜间倾倒造口袋的时间，减少了因照顾者唤醒而睡眠中断的次数，其睡眠质量优于其他病人。研究表明，有无渗漏史[37]、造口袋脱落史[46]、造口袋引起的不适[36]也是肠造口病人睡眠质量的影响因素。综上所述，肠造口病人睡眠质量造口相关影响因素较多，对于睡眠不良表现的肠造口病人，造口专科人员要针对性地进行睡眠健康知识及造口护理实践操作指导，如在住院期间培养病人良好的睡眠习惯，出院后指导其入睡前停止进食、饮水，并排空造口袋，排泄物多的病人选用大容量造口袋，以减少或消除夜间造口袋排空问题，增加睡眠持续性[38]，从而将睡眠影响中的造口相关因素的影响降到最小。

3.3 心理因素

心理因素包括正念、应对方式、焦虑及抑郁等。研究表明，正念水平高的肠造口病人在面对应激时，能更好地调整心态并缓解压力，促进身心放松，拥有更好的睡眠质量[43]。而采取回避、屈服应对方式的肠造口病人对造口的接受度和自我管理较差，从而影响疾病康复，降低睡眠质量[43]。研究证实，肠造口病人面临癌症与造口的双重打击，会产生的较重的病耻感和疾病进展的恐惧，加上对造口护理的无措和对粪便泄露的担心，导致焦虑、抑郁[47]，而焦虑、抑郁会引起交感神经系统兴奋，去甲肾上腺素水平升高，影响病人睡眠质量，睡眠障碍也会加剧病人消极情绪，从而形成恶性循环[48]。提示护理人员应及时了解病人的心理状况，对于消极心态的病人，应采取心理支持技术帮助病人接纳与适应造口，减轻疾病恐惧和病耻感，增加正性情绪，并鼓励家属多陪伴和开导病人，告知照顾者积极观察病人的心理状态与睡眠质量，并及时反馈，做到早发现、早干预，减轻其负性情绪对睡眠质量的影响。

4" 改善肠造口病人睡眠质量的干预策略

4.1 中医疗法

中医疗法副作用较低，有较高安全性，可改善肠造口病人睡眠质量。开展基于中医理论的管理方案，可以通过让病人服用安神睡眠汤、指导病人形成规律就寝习惯、睡前热水泡脚等方法，使肠造口病人的睡眠质量得到改善[49]。耳穴贴压具有损伤小、刺激时间长、经济安全、操作简便的特点。王春霞等[50]将大肠癌肠造口病人分为观察组和对照组，观察组在对照组基础上于术后第2天给予耳穴贴压干预，选取大肠、腹、心等穴位作为刺激部位，每次每穴按压2 min，每天按压4次，连续干预2周，结果显示，观察组在疼痛、乏力、睡眠不安的改善上优于对照组。此外，乔小平等[51]对进行化疗的合并睡眠质量差的回肠造口病人进行中药药枕疗法，观察组在对照组的基础上使用特制的中药药枕，连续应用5 d，干预后观察组夜间睡眠时间长于对照组，镇静药物总用量少于对照组。提示医护人员应引入中医疗法，为进一步保证安全，建立以社区为主导的睡眠小组，由社区医护人员进行干预，根据病人情况为其选择合适的中医疗法改善其睡眠质量，提高其生存质量。

4.2 正念疗法

正念疗法可以减轻病人睡眠障碍程度，增强积极情绪，减轻焦虑和抑郁症状[52]。龚湖萍等[53]将60例肠造口病人分为观察组和对照组，观察组在常规护理基础上给予正念减压训练，每次训练时长为2 h，每天1次，共8 d，干预后随访结果显示，观察组病人的睡眠质量较干预前有显著提高，对照组病人睡眠质量无显著改变。正念减压可通过增加注意力、控制自主神经系统减弱病人自动觉醒等反应，增加放松反应，帮助个体有效地应对各种压力、焦虑等负面情绪，促进积极情绪，从而有利于改善病人的睡眠质量[54]。在今后临床工作中，建议医护工作者尝试通过线上或线下的方式进行团体正念干预，团体内的人际交互作用可帮助个体接纳自我，获得同伴支持，增强正念干预的效果，增加个体的积极情感体验，帮助改善肠造口病人睡眠状况[55]。

4.3 运动疗法

笑声瑜伽是一种结合瑜伽呼吸技术模拟大笑练习的有氧运动，具有风险低、成本低、节省时间、方便易实施等特点[56]。Harputlu等[57]将55例肠造口病人分为干预组和对照组，干预组在对照组的基础上进行为期8周、每周1次、每次40～45 min的笑声瑜伽锻炼。课程包括拍手和热身练习、深呼吸练习、童趣游戏和笑声练习，结果显示，笑声瑜伽对干预组睡眠质量产生了积极影响，笑声瑜伽减少了病人压力相关激素的分泌，减轻病人的心理压力，从而提高其睡眠质量[58]。八段锦作为中医健身功法，可改善个体的心理功能和身体素质，提高失眠病人的睡眠质量。王伟民等[59]将120例永久性肠造口病人分为干预组和对照组，干预组在对照组的基础上进行8周的正念疗法联合八段锦训练，结果显示，正念疗法联合八段锦训练可有效延长永久性肠造口病人睡眠时间，提高睡眠效率及睡眠质量，改善其心理健康状况。社区医护人员应充分结合睡眠质量差的肠造口病人的具体情况选择适宜的运动形式，并可通过线上或者线下的方式定期开展团体运动干预，或者多学科合作为其制定个性化的居家运动计划，促进病人坚持长期运动并定期反馈，提高睡眠质量。

5" 小结与展望

对今后肠造口病人睡眠质量的相关研究提出以下建议：1）现针对肠造口病人睡眠质量的量性研究均采用普适性睡眠质量评估工具测量，今后的研究应注重开发针对肠造口病人睡眠质量的评估工具，并开展大样本、多中心的调查，明确肠造口病人睡眠质量的影响因素；2）目前肠造口病人的睡眠质量调查多采用量表或问卷，缺乏仪器设备测量出的客观数据，存在一定的主观偏倚，建议未来采用主客观综合评估工具进行测量，提高测量精确度；3）目前缺少肠造口病人睡眠质量的纵向研究，建议开展本土化肠造口术后不同时期的睡眠质量的纵向研究，掌握其睡眠质量的动态变化；4）现针对肠造口病人睡眠质量的干预对于影响肠造口病人睡眠质量造口相关因素关注较少，建议未来在综合考虑肠造口病人术后出院时间、造口类型及身心特点等基础上，进行睡眠护理干预，提高其睡眠质量。

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