肥胖急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气治疗的研究进展

Research progress on prone position ventilation for obese patients with acute respiratory distress syndrome

GUO Qian， YANG Ying， CHEN Xuewei， WANG Xiaokang， GAO Na， YANG Mingyue， ZHANG Ying

Hangzhou Normal University "School of Nursing， Zhejiang 311121 China

Corresponding Author "ZHANG Ying， E⁃mail： youdianhz@163.com

Keywords""""obesity；"acute respiratory distress syndrome，"ARDS；"prone position ventilation；"nursing；"review

摘要""综述俯卧位通气（PPV）在肥胖急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人中的作用机制及应用进展，以期为肥胖ARDS病人的PPV临床实践提供参考。

关键词""肥胖；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；俯卧位通气；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.013

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重要的公共卫生问题之一，俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）是指在机械通气过程中医务人员协助病人采取俯卧位，以促进病人肺部复张、提升通气血流比、改善病人氧合为目的的一种治疗方法^[1]，已被国内外多个指南列为ARDS治疗的常用策略之一^[2⁃4]。但随着时间推移，全世界肥胖症发病率不断上升，肥胖（体质指数≥28 kg/m^2[5]）的ARDS病人逐渐增多，导致病人气道管理难度加大、肺和胸壁生理改变以及体位性气体潴留等问题出现。已有研究显示，肥胖是重症监护室（ICU）病人并发症发生、插管和通气相关发病率和死亡率增高的重要危险因素^[6]。目前，针对ARDS的临床试验常将肥胖病人排除在外^[7⁃10]，不利于研究者明确该类病人的PPV治疗效果。鉴于此，对肥胖ARDS病人的PPV作用机制和应用进展进行综述，以期为提高肥胖ARDS病人的PPV临床实践质量提供参考。

1 "肥胖是ARDS的危险因素

ARDS是由各种肺内和肺外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤，可发展为急性呼吸衰竭，以呼吸窘迫和难治性低氧血症为主要临床特征^[11]。近年来，肥胖病人不断增加，其脏器功能改变，如肺部气流受限、肺容积下降、气体交换功能受损等，成为ARDS发生的病理生理学基础^[12]。已有研究显示，Ⅲ级肥胖（体质指数gt;40 kg/m²）病人常因发生ARDS而入住ICU^[13]，其可导致病人对机械通气依赖、气管切开发生风险增加^[14]、肾功能严重衰竭^[15]、多器官衰竭以及全因死亡率增高^[16⁃17]。Gong等^[18]研究结果显示，与正常体重者相比，肥胖与ARDS的相关性更强。Hibbert等^[19]研究结果显示，肥胖病人ARDS发生率较高。一项国际多中心机械通气研究纳入了900多例机械通气危重症病人，结果显示，ARDS高风险病人的体质指数偏高^[20]。一项大型（gt;5 000例病人）、多中心研究结果显示，肥胖是ARDS发生的独立预测因素^[21]。一项调查结果显示，重症肥胖病人在ICU期间发生ARDS的风险是正常体重病人的3倍^[22]。

2 "PPV在肥胖ARDS病人中的作用机制

肥胖病人腹部脂肪过多，横膈膜上推，胸壁顺应性和功能残余容量减少。与非肥胖病人相比，肥胖病人在发生急性低氧损伤时更容易出现肺泡闭合。因此，通气均匀化和腹腔内容物向尾部移动对肥胖病人益处可能更大^[23]。PPV是一种简单的ARDS干预方法^[24]，对降低中重度ARDS病人死亡率具有重要意义^[25]。PPV可以使纵隔组织的重量转由胸骨支撑，有利于减少肺组织萎缩，改善通风/灌流匹配，提高二氧化碳清除率，降低呼吸机相关性肺损伤的发生，减少病人因氧合障碍导致的继发多器官功能障碍，降低病死率^[26⁃27]。然而，对于肥胖ARDS病人，脂肪分布对体位改变后的腹压情况影响尚不明确，故针对肥胖ARDS病人的PPV干预研究还需进一步完善。

3 "PPV在肥胖ARDS病人中的应用

3.1 应用对象

氧合指数（PaO₂/FiO₂）lt;150 mmHg是PPV的典型指征。De Jong等^[6]研究指出，PPV是重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤100 mmHg）合并肥胖病人的治疗选择。此外，肥胖病人如果接受有创机械通气并符合ARDS诊断标准，即呼气末正压通气（PEEP）至少为5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）的情况下进行血气分析，评估PaO₂/FiO₂为200 mmHg，有双侧肺不张的影像学证据，且无肺静脉压增高的证据，可以考虑纳入研究并对其进行PPV治疗^[28]。PPV的禁忌证包括脊柱不稳定、骨折不稳定、开胸或胸壁不稳定、开腹、颅内压升高、急性出血和严重的血流动力学不稳定^[26]。目前，PPV治疗肥胖ARDS病人的适应证和禁忌证尚不统一，未来还需要进行更多的随机对照研究。

3.2 体位摆放方法

PPV由专业且富有经验的ICU工作人员根据标准化方案手动执行。正常情况下，至少需要5名保健专业人员参与非肥胖病人的体位转换，对于肥胖或病态肥胖病人，则需7名或者更多医务人员^[29]，其中必须包括1名接受过呼吸道管理培训的临床医生，以安全地将插管病人置于俯卧位，每个操作员的角色应在PPV治疗前指定^[30]。目前，针对肥胖ARDS病人的PPV治疗未形成规范的体位摆放流程。部分研究将肥胖ARDS病人PPV治疗时从仰卧位转换为俯卧位的方法总结为6个步骤：1）病人卧床，处于深度镇静和镇痛状态[Richmond躁动镇静评分（RASS）为2.5分，行为疼痛量表评分为3分]，1名操作员在病人头部负责保护呼吸道通道，3名操作员在病人右侧，2名操作员在病人左侧，2名操作员负责病人移动，1名操作员为机动人员；2）在PPV治疗前，检查相关设备，然后将病人翻转为左侧卧位；3）将病人移动至床一侧，准备翻身；4）将病人转至俯卧位；5）在上胸部和骨盆处放置支撑物，避免腹部受压；6）病人保持卧位，定期检查压力点，2 h转1次头^[28，31]。值得注意的是，将头部抬高到一定程度有利于减少肥胖病人的静脉充血和颈部大血管受压风险^[27]。Pal等^[32]主张将病人头部保持在俯卧位（而不是像"“游泳”那样头部偏向一侧），由俯卧位头枕支撑（为使病人俯卧而设计的枕头，在额头、鼻子和下颌处有开口，可使病人舒适地休息，且不会使面部承受过多压力），该学者也提出将床头抬高10°。体位摆放好后，在改变体位时应注意避免眼部损伤和肢体的非生理运动。后续研究可在此基础上进一步探索，完善体位摆放方式，形成规范、完整的临床PPV实施方案。

3.3 治疗时间

肥胖ARDS病人PPV治疗的持续时间尚无统一标准，ARDS相关指南强烈建议，PaO₂/FiO₂≤150 mmHg的病人每日PPV干预时间为12～16 h^{[25，33⁃34]}。De Jong等^[28]在研究中将患有ARDS（PaO₂/FiO₂≤200 mmHg）的病态肥胖病人（体质指数≥35 kg/m²）与患有ARDS的非肥胖病人（体质指数lt;30 kg/m²）进行配对，肥胖病人PPV干预时间为9（6，11）h，非肥胖病人为8（7，12）h，结果显示，肥胖病人的PaO₂/FiO₂高于非肥胖病人。张晶等^[35]对1例极度肥胖病人行PPV干预，该病人于入院第3天肺水肿加重，给予病人连续3 d、每日6 h的PPV干预，结果显示，病人经皮脉搏血氧饱和度和动脉血氧分压改善。韦耀猛等^[36]对5例心脏术后发生低氧血症的肥胖病人行PPV治疗，考虑到病人体重较重、胸骨未完全愈合、血流动力学欠稳定，将PPV时间控制为每日6～8 h，连续3 d，结果显示，病人低氧血症均得以纠正。如病人在PPV结束后氧合状况改善，即PaO₂/FiO₂≥150 mmHg、吸入氧浓度≤60%或PEEP≤10 cmH₂O且持续至少4 h，说明通气有效，应结束PPV^[37]。对于肥胖病人，PPV通气时间、合适的PEEP以及可行性等仍有待确定，且PPV治疗时长可能受其他因素影响，如护理质量以及临床医生对于PPV应用的熟悉程度等，未来医护人员可就相关影响因素进一步研究。

3.4 临床疗效

肥胖常被认为是一种高炎症状态，但有研究发现，与非肥胖病人相比，肥胖病人预后较好，这一现象被称为“肥胖悖论”^[38]。Ni等^[39]对ARDS病人体质指数和临床结果间的关系进行研究，结果也显示，肥胖、病态肥胖与ARDS病人较低的死亡率相关。ARDS病人的功能残气量（FRC）降低，肥胖可能会使PPV发挥更好的肺保护作用。Pelosi等^[40]研究显示，PPV可以增加肺部健康的肥胖病人的肺叶体积，增加肺顺应性，并改善氧合。早在2007年，Chergui等^[41]就对PPV在肥胖ARDS病人中的应用安全性进行了研究。随着医疗技术的发展，关于PPV在肥胖ARDS病人中的应用研究进一步增多，De Jong等^[28]对149例病人进行研究发现，与非肥胖病人相比，PPV降低肥胖ARDS病人死亡率的效果更好、氧合状况改善情况更佳，且PPV在肥胖病人中的应用具有一定安全性。张晶等^[35]报道了1例极度肥胖病人的PPV干预效果，经过13 d良好的体位护理、皮肤护理、俯卧位状态下的病情观察及体质量管理后病人成功脱机，转入普通病房。韦耀猛等^[36]对5例心脏术后发生低氧血症行PPV治疗的肥胖病人进行护理经验总结，5例病人低氧血症皆改善，成功拔除气管插管，从重症监护室转至普通病房，无严重并发症发生。表明密切做好生命体征观察和镇痛镇静处理，针对性地进行肥胖病人的体位管理、皮肤护理及呼吸系统护理等，可促进PPV在肥胖ARDS病人中的有效、安全应用。

3.5 风险管理

尽管ARDS病人中肥胖者和非肥胖者不良事件发生率相似，但对于体质指数升高的ARDS病人而言，PPV的应用也存在特殊的风险^{[28，42⁃43]}。

3.5.1 腹部风险管理

肥胖ARDS病人采用俯卧位可能会导致腹内高压，严重者可能导致肾功能和肝脏功能障碍^[44⁃47]。因此，当病人处于俯卧位时，需监测其腹内压，如腹压过大，则可考虑使用空气床垫或悬吊腹部^[45，47]。建议对肥胖ARDS病人使用PPV干预前对其肾脏和肝脏功能进行监测^[38]。De Jong等^[31]研究后也提出需要注意腹部定位，以免增加腹内压力和器官压迫；如病情允许，可以适当使用反向Trendelenburg体位以改善PaO₂/FiO₂，降低ARDS病人死亡率。

3.5.2 喂养不耐受管理

喂养不耐受是危重病人的常见特征，指胃肠道功能障碍导致肠内喂养量减少^[48]。Liu 等^[49]研究结果显示，体质指数≥40 kg/m²与喂养不耐受风险降低有关，但不同病人间的发病率差异可能受PPV、体质指数和肠道通路影响。PPV用于ARDS病人时，受呕吐和胃残余量^[50]、腹腔内压力和肠道运动障碍发作影响，可能导致肠内营养中断，且药物治疗也会加剧这种情况^[51⁃53]。Osuna⁃Padilla等^[42]关于超重或肥胖危重病人长时间俯卧位的喂养不耐受研究结果显示，采取俯卧位的病人和采取仰卧位的病人喂养不耐受发生率差异不明显，在持续行PPV时可常规使用胃动力药物以预防喂养不耐受的发生。

3.5.3 气道风险管理

肥胖ARDS病人更容易发生呼吸系统并发症。Hao等^[30]提出了体质指数较高的插管病人行PPV的辅助方法，其总结了PPV涉及的实用技术，但未指出降低肥胖病人PPV干预风险的注意事项。PPV干预可能引起气道分泌物引流量增加或移动，导致气道堵塞，故及时清理气管导管和口咽腔十分重要^[26]。对此，Hu等^[54]建议在病人翻身前准备好负压设备，医护人员做好准备，必要时对病人气道进行负压吸引。同时，肥胖病人行PPV会导致胃压增高^[55]，故Mitchell等^[56]建议其翻身前1 h须完全排空胃内容物并停止管饲，以防食管反流和异物吸入。此外，肥胖病人在有创机械通气插管后更容易发生肺萎陷，需要较高的PEEP以避免肺萎陷的发生^[6]。插管的肥胖病人行PPV时需要更多的工作人员参与以保证安全，充分的病人评估、预充氧和合理选择插管装置对提高操作安全性具有重要意义^[23]。

4 "小结

肥胖使呼吸支持的安全、有效管理面临各种挑战，PPV是中重度ARDS机械通气病人的标准护理方法，可以有效降低插管率，减少重症护理资源的使用。由于在ARDS的主要随机对照研究中，肥胖状况通常被排除在外，因此，需要对肥胖ARDS病人进行特定的结局研究，现有研究证实，PPV有利于降低肥胖病人的ARDS发病率和死亡率。详细了解与肥胖ARDS病人相关的流行病学和生理学问题对于优化护理至关重要。临床医护人员需要认识到潜在的不良事件，同时基于多学科团队合作减少PPV并发症发生率。建议由训练有素的团队对肥胖ARDS病人实施PPV干预，高效、健全的PPV医疗团队在未来将占据重要地位，仍需更多的研究予以探索和验证。

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（收稿日期：2023-07-17；修回日期：2024-06-27）

（本文编辑"陈琼）