肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系的构建

Construction of sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment

DU Xufang， LI Chao， HOU Huimin， ZHANG Ningning

Shanxi Bethune Hospital， Shanxi Academy of Medical Sciences， Third Hospital of Shanxi Medical University， Tongji Shanxi Hospital， Shanxi 030032 China

Corresponding Author "LI Chao， E⁃mail： 1027585050@qq.com

Abstract "Objective：To construct sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment.Methods：Based on literature search and semi⁃structured interviews，the preliminary draft of sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment was developed.The Delphi method was used to further improve the sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment，and the analytic hierarchy process was used to determine the weights of the indicators.Results：Two rounds of expert inquiry were conducted，with effective response rates of 91.30% and 100.00%，expert authority coefficients of 0.853 and 0.850，respectively.The Kendall harmony coefficient of the second round of expert inquiry ranged from 0.224 to 0.306 （all Plt;0.05），and the coefficient of variation ranged from 0.000 to 0.241. Finally，the sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment was constructed，which included 3 first⁃level indicators，10 second-level indicators，and 39 third⁃level indicators.Conclusions：The sensitive quality index system for nursing care of patients with liver failure during the interval of artificial liver treatment constructed in this study is scientific，objective，and applicable，which can provide reference for improving the nursing quality of patients with liver failure.

Keywords """liver failure；"artificial liver treatment；"interval of treatment；"sensitive indicators；"nursing quality；"Delphi method

摘要""目的：构建肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系。方法：基于文献检索、半结构化访谈拟定肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系初稿，通过德尔菲法进一步完善肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系，采用层次分析法确定指标权重。结果：共进行2轮专家函询，问卷有效回收率分别为91.30%和100.00%，专家权威系数分别为0.853和0.850，第2轮专家函询肯德尔和谐系数为0.224～0.306（均Plt;0.05），变异系数为0.000～0.241。最终构建的肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系包括3项一级指标、10项二级指标、39项三级指标。结论：构建的肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系具有科学性、客观性、适用性，可为提高肝衰竭病人的护理质量提供参考。

关键词""肝衰竭；人工肝治疗；治疗间歇期；敏感指标；护理质量；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.005

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病人病情进展快，病死率极高^[1⁃2]。人工肝支持系统是目前治疗肝衰竭的有效方法之一，可为肝细胞再生、肝功能恢复及肝移植争取时间^[3]，但治疗间歇期病人面临较多的护理风险，极易发生导管相关性血流感染、非计划拔管、压力性损伤及深静脉血栓等多种并发症，进而导致病人住院时间延长，治疗成本增加^[4]，因此，在治疗间歇期为病人提供专业的高质量护理非常重要。护理敏感质量指标可从结构、过程、结果方面对护理质量进行量化测定，可用于指导临床护理实践以改善病人结局，是进行护理质量管理的重要工具^[5⁃6]。本研究以Donabedian的结构⁃过程⁃结果三维结构模型为理论基础，构建标准化的肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系，以期为规范临床护理实践，实施精准监测、评价及持续改进治疗间歇期护理质量提供科学参考。

1 "研究方法

1.1 组建研究小组

研究小组由7名从事肝衰竭病人人工肝治疗相关工作的人员组成，包括医疗专家1人，护理管理者1人，人工肝专科护士3人，护理硕士研究生2人。小组成员主要负责查阅文献、提取资料、确定访谈提纲并实施访谈、构建指标体系初稿、编制函询问卷、遴选函询专家并实施函询、根据专家意见修订指标、整理汇总分析数据等。

1.2 文献检索

以“肝衰竭”“人工肝治疗间歇期护理/人工肝支持系统间歇期护理”“护理敏感指标/敏感指标/护理评价指标/护理质量/质量指标/质量改进/质量管理”为中文检索词，检索中国知网、中国生物医学文献数据库、中国科技期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库，以“hepatic failure”“intermittent care for artificial liver treatment/intermittent care for artificial liver support system”“nursing sensitive indicators/sensitive indicators/nursing evaluation indicators/nursing quality/quality indicators/quality improvement/quality management”为英文检索词，检索PubMed、Web of Science、CINAHL、the Cochrane Library、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理数据库、MedLine、UpToDate数据库，同时以滚雪球的方法对纳入文献的参考文献进行补充检索，检索时限为建库至2023年12月31日。最终纳入与肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感指标、护理质量改进、护理质量管理或护理干预措施等相关的17篇中英文文献。由2名护理硕士研究生采用约翰霍普金斯循证护理实践模式^[7]中的证据评价方法独立对文献进行等级与质量评价，评价结果不一致时由研究小组讨论决定。

1.3 半结构化访谈

采用目的抽样法，抽取山西省2所三级甲等医院消化科、感染病科的3名护士长和7名护士作为访谈对象进行半结构化访谈。纳入标准：从事肝衰竭病人人工肝治疗护理管理或临床护理工作的时间≥5年；本科及以上学历；了解护理敏感质量指标内涵。访谈提纲为：1）您认为护理人工肝治疗间歇期肝衰竭病人的护士应具备哪些专业知识和技能？2）您认为人工肝治疗间歇期的护理难点和重点有哪些？3）您认为肝衰竭病人人工肝治疗间歇期的护理质量影响因素有哪些？4）您认为肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系应包含哪些方面？5）您认为运用肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系是否对发现临床护理工作缺陷有益？6）您认为目前提取的肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标有哪些不足？需要补充或修订哪些内容？每名专家访谈时间为35～45 min。访谈结束后采用Colaizzi 7步法^[8]分析访谈资料。

1.4 专家函询

1.4.1 编制专家函询问卷

综合文献检索和质性访谈结果，拟定肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系函询问卷，分为3个部分。1）问卷说明：简要介绍研究背景、意义及问卷填写说明；2）专家基本情况：包括专家一般资料、对函询内容判断依据和熟悉程度的自我评价；3）专家函询表：请专家采用Likert 5级评分法^[9]（“很重要”计5分，“重要”计4分，“一般重要”计3分，“不太重要”计2分，“不重要”计1分）对指标内容的重要性做出判断，每个指标后设置“修改意见栏”，方便专家对指标提出修改意见及建议。

1.4.2 遴选函询专家

纳入标准：1）在三级甲等医院从事肝衰竭病人人工肝治疗护理管理、临床护理或科研工作的时间≥10年；2）本科及以上学历；3）副高级及以上职称；4）自愿参加本研究且能够全程参与。为确保函询结果的可靠性，保障函询质量，函询专家以15～50 名为宜^[10]。

1.4.3 实施专家函询

采用微信、电子邮件的形式进行专家函询。第1轮专家函询结束后，研究小组对结果进行分析、汇总，并参照“界值法”标准^[11]将指标均分gt;4分、变异系数（CV）lt;0.25且满分比gt;20%的指标予以保留，并根据专家意见及建议修订完善指标或增加新指标，形成第2轮专家函询问卷进行专家函询。第2轮专家函询结束后研究小组成员再次对问卷内容进行分析整理，结果显示，专家意见趋于统一，终止函询。

1.5 统计学方法

采用SPSS 27.0进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，定性资料以频数及百分比（%）表示。以问卷有效回收率表示专家积极程度；以专家权威系数（Cr）表示专家权威程度，Cr为专家对函询内容的熟悉程度系数（Cs）和判断依据系数（Ca）的算数平均数^[12]，一般Crgt;0.7表示专家权威程度较高^[13]；以肯德尔和谐系数（Kendall's W值）和CV共同表示专家意见协调程度^[14]，Kendall's W值越大，CV越小表示专家意见协调程度越高。采用层次分析法构建指标体系的判断矩阵，明确指标相对权重并进行一致性检验，以Plt;0.05表示有统计学意义。

2 "结果

2.1 专家基本情况

纳入21名函询专家，年龄38～53（42.62±6.48）岁；工作年限11～25（16.75±5.29）年；本科11名（52.38%），硕士8名（38.10%），博士2名（9.52%）；副高级职称14名（66.67%），正高级职称7名（33.33%）。

2.2 专家积极程度

第1轮专家函询共发放问卷23份，回收有效问卷21份，问卷有效回收率为91.30%；第2轮专家函询共发放问卷21份，回收有效问卷21份，问卷有效回收率为100.00%。2轮专家函询中，分别有18名专家（85.71%）和2名专家（9.52%）提出建议。

2.3 专家权威程度

2轮专家函询Cs分别为0.842和0.856，Ca分别为0.864和0.844，Cr分别为0.853和0.850。

2.4 专家意见协调程度

第1轮专家函询各级指标的Kendall's W值为0.214～0.224（Plt;0.05），第2轮专家函询各级指标的Kendall's W值为0.224～0.306（Plt;0.05），详见表1；第1轮专家函询各级指标的CV为0.000～0.182，第2轮专家函询各级指标的CV为0.000～0.241，说明专家意见基本一致。

2.5 指标修改结果

结合筛选标准、专家意见及建议对指标进行调整，删除“制度与规范”“病情监测”2项二级指标和“医护比”“护理质量管理制度完善率”“抢救工作制度完善率”“给药制度完善率”“护理交接班制度完善率”“危急值管理制度完善率”“消毒隔离制度完善率”“护理不良事件报告制度完善率”“护理查房制度完善率”“生命体征监测落实率”“并发症监测落实率”11项三级指标；新增“检验、检查指标知晓率”“医院感染”2项二级指标和“护士层级构成比”“影像学检查异常结果知晓率”“血液相关检验异常结果知晓率”“无菌技术操作规范率”“中心静脉导管相关性血流感染发生率”5项三级指标；拆分合并部分三级指标，如将“急救药品、治疗药品完备率”拆分为“急救药品完备率”和“治疗药品完备率”，将“体温单填写正确率”和“护理记录书写正确率”合并为“护理文书书写正确率”；修改部分三级指标，如将“护床比”修改为“护患比”，将“中心静脉置管标准维护率”修改为“中心静脉置管正确冲封管执行率”并对相应计算公式进行修改。最终构建包括3项一级指标、10项二级指标、39项三级指标的肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系，详见表2～表4。

3 "讨论

3.1 构建肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系的重要性

肝衰竭是由多种因素引起的肝脏合成、解毒及代谢等功能严重损害性综合征，主要临床表现为腹水、黄疸、凝血功能障碍、感染等，人工肝治疗是目前治疗肝衰竭的有效方法之一，但人工肝治疗间歇期病人面临许多护理风险，极易引起多种并发症而导致病人住院费用增加、住院时间延长等^[15⁃16]，因此，在治疗间歇期为病人提供高质量护理十分关键，与我国颁布的《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》^[17]相契合。护理敏感质量指标是量化评价护理质量的重要手段之一，目前，针对人工肝治疗间歇期肝衰竭病人的护理敏感质量指标应用报道较少，构建一套标准化的肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系对病人的护理质量改进、提升和优化具有重要意义。

3.2 构建的肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系具有科学性、客观性、适用性

本研究构建的肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系以Donabedian的结构⁃过程⁃结果三维结构模型为基础，其被广泛应用于控制、提升多学科护理质量，具备科学的理论支撑^[18⁃19]；条目池构建遵循循证理念，通过系统的文献检索，对检索到的文献进行等级与质量评价，同时结合了质性访谈结果，有利于确保选取指标的临床实用性；专家函询中，对函询专家进行综合考量，包括学历、职称、专业领域等因素，有利于保证函询结果的可靠性、代表性和专业性^[20⁃21]；将德尔菲法和层次分析法相结合确定指标权重，以量性计算方式分析专家主观判断，使结果更具准确性。2轮函询问卷有效回收率分别为91.30%和100.00%，其中第1轮专家函询中有85.71%的专家提出了修改建议，说明专家参与指标评价的积极性较高；2轮专家函询Cr分别为0.853和0.850，均gt;0.7，说明函询专家在该研究领域的权威性较高；第2轮专家函询各级指标的Kendall's W值为0.224～0.306，变异系数lt;0.25，说明经过2轮函询专家对该研究指标的意见协调程度较高，函询结果可信。

3.3 肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系的内容

3.3.1 结构指标是肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理质量的保障

本研究构建的护理敏感质量指标体系中结构指标包含人力资源配置、药品设备配置、知识技能培训3项二级指标和15项三级指标。鉴于肝衰竭病人人工肝治疗间歇期对护理的专业水平要求较高，本研究以专科护士构成比为评价指标，以病人需求为导向，积极探索合理的人力资源配置模式以保障护理实践；将急救药品完备率、治疗药品完备率、治疗设备配比率、治疗耗材配比率作为药品设备配置的三级指标，有利于对药品、耗材、设备进行规范化管理^[22]，并可保障病人在需要时能够及时上机治疗。相关研究表明，持续的知识、技能、应急预案培训考核可提高护士专业能力^[23]，且知识技能培训考核合格率是反映护士专业能力的主要指标，通过监测该指标可推动护理管理者发现不足，针对薄弱点定期进行培训考核，从而持续提升护士的护理技能水平，为人工肝治疗间歇期病人的护理工作提供技能保障。

3.3.2 过程指标是对肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理质量的量化评价

本研究构建的护理敏感质量指标体系中过程指标包含护理评估、检验和检查指标知晓率、护理措施、护理文书记录4项二级指标和16项三级指标，其是科学评价护理质量的关键环节。及时、准确地进行护理评估是护士全面掌握病人病情和风险的前提，也为实施个性化护理干预、保障病人安全、提高护理质量提供了思路^[19，24]。量化三级指标中各项评估正确率有利于护理管理者及时发现评估中存在的问题，并针对性学习与考核评估工具的使用方法。精准落实护理措施是降低护理风险事件发生率、提高护理质量的核心要素。相关研究结果显示，我国三级公立医院护士手卫生依从率仅为60.7%，正确率为76.90%^[25]，因此将“手卫生依从率”“无菌技术操作规范率”纳入过程指标，有利于引导护士加强感控意识、规范操作流程，对控制感染等有积极意义。

3.3.3 结果指标是肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理质量持续改进的客观依据

本研究构建的护理敏感质量指标体系中结果指标包含护理质量、健康教育、医院感染3项二级指标和8项三级指标，是对护理实践结果进行评价的客观依据。护理不良事件发生率是衡量护理质量的重要指标之一，将“中心静脉导管堵管率”“非计划拔管发生率”“压力性损伤发生率”等纳入结果指标，通过分析、改进、完善指标相关护理问题，有利于降低不良事件发生率，提高病人护理安全，改善病人疾病预后^[26]；为贯彻《“健康中国2030”规划纲要》精神，将“病人（家属）入院健康教育（疾病知识）知晓率”“病人（家属）出院随访健康教育知晓率”纳入结果指标，有利于实现院内、院外健康宣教无缝衔接，不仅可以引导护士规范院内及出院随访服务内容，还可评估病人及家属对疾病相关健康知识的掌握程度，在一定程度上提高病人的疾病认知水平和依从性。

4 "小结

本研究基于三维结构模型构建了肝衰竭病人人工肝治疗间歇期护理敏感质量指标体系，为客观评价肝衰竭病人的人工肝治疗间歇期护理质量、提升护理水平、促进专科护理同质化发展提供了条件。未来拟将该指标体系应用于临床进行实证研究，并通过不断完善指标内容实现治疗间歇期护理质量的持续改进。

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（收稿日期：2024-06-11；修回日期：2024-08-27）

（本文编辑"陈琼）