基于HIRAID框架的非创伤性胸痛急诊护理路径的构建

Construction of emergency nursing pathway for non⁃traumatic chest pain based on HIRAID framework

CUI Tiantian， TONG Yuping， GAO Yuting， DU Xiaoqing

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "TONG Yuping， E⁃mail： tongyupingjizhen@163.com

Abstract "Objective：To construct a emergency nursing pathway for non⁃traumatic chest pain based on HIRAID framework.Methods：Clinical need was taken as a prerequisite，theoretical framework was taken as the core，and literature research was taken as support，then a preliminary of emergency nursing pathway for non⁃traumatic chest pain based on HIRAID framework was constructed.2 rounds of expert inquiry were conducted by the Delphi method，the final version of emergency nursing pathway for non⁃traumatic chest pain was formed.Results：The 19 experts completed 2 rounds of expert inquiry，the response rates were 90.91% and 95.00%，authority coefficients were 0.915 and 0.908，coefficient of variation were ranged from 0.00 to 0.31 and ranged from 0.00 to 0.22，the Kendall coefficient of concordance were ranged from 0.153 to 0.395 and ranged from 0.177 to 0.464（both Plt;0.001）. The final constructed emergency nursing pathway for non⁃traumatic chest pain included 3 primary indicators，22 secondary indicators，and 251 tertiary indicators.Conclusions：The emergency nursing pathway for non⁃traumatic chest pain based on HIRAID framework constructed in this study is reliable，clinically applicable，rigorous，and can provide basis for emergency nursing practice.

Keywords""""HIRAID framework；"emergency department；"non⁃traumatic chest pain；"clinical pathway；"evidence⁃based nursing；"Delphi method

摘要""目的：构建基于HIRAID框架的非创伤性胸痛急诊护理路径。方法：以临床需求为前提、理论框架为核心、文献研究为支撑构建基于HIRAID框架的非创伤性胸痛急诊护理路径初稿，采用德尔菲法进行2轮专家函询，形成最终版非创伤性胸痛急诊护理路径。结果：19名专家完成2轮专家函询，专家函询问卷回收率分别为90.91%和95.00%，专家权威系数分别为0.915和0.908，专家函询变异系数为0.00～0.31和0.00～0.22，肯德尔和谐系数分别为0.153～0.395和0.177～0.464（均Plt;0.001），最终形成的非创伤性胸痛急诊护理路径包含3项一级指标、22项二级指标、251项三级指标。结论：构建的基于HIRAID框架的非创伤性胸痛急诊护理路径具有可靠性、临床适用性和严谨性，可为急诊护理实践提供依据。

关键词""HIRAID框架；急诊科；非创伤性胸痛；临床路径；循证护理；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.001

非创伤性胸痛病因复杂，涉及部位广，病情严重程度差异大，是各国急诊科最常见的主诉之一^[1⁃2]。2021年美国心脏协会等七大协会联合发布的胸痛评估与诊断指南推荐，应以病人为中心选择合适的急诊胸痛诊疗路径，并使用结构化风险评估工具早期识别急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）等致命性胸痛^[3]。急诊护理路径是以循证医学为指导、以常规急诊护理为基础为病人制定的个性化护理方案，具有规范性、系统性和精确性的特点^[4]。HIRAID紧急护理评估框架^[5]是在2008年悉尼大学护理学院制定的紧急护理评估框架（emergency nursing assessment framework，ENAF）^[6]基础上开发而来的一种循证性结构化评估方法，该框架由采集病史（history）、识别危险信号（identify red flags）、评估（assessment）、干预（interventions）、诊断（diagnostics）、再评估（reassessment）和沟通（communication）7个要素构成，在急诊实践中能够提高护士评估质量，降低病人病情恶化发生率^[7]。目前，我国发布的主动脉夹层、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）等胸痛相关临床路径多适用于诊断明确的住院病人，涉及急诊环节的针对胸痛症状的多病种临床路径较少，且已有研究多为应用效果研究^[8]。因此，本研究以HIRAID框架为理论依据，通过文献回顾法和德尔菲法构建非创伤性胸痛急诊护理路径，旨在为急诊科护理人员管理非创伤性胸痛病人并进行相关研究提供参考。现将研究结果报道如下。

1 "资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组共8人，由3名系统学习过循证护理相关知识的在读研究生、1名急诊科主任医师、4名具有15年以上心血管病护理经验的急诊科护士长（1名科护士长、3名病区护士长）组成。对小组成员进行相关培训，使小组成员明确本研究的目的、充分理解HIRAID框架的概念及内涵，培训合格后成员共同参与急诊护理路径的构建。研究小组成员的主要任务为进行文献检索、拟定指标体系、编制函询问卷、进行专家函询、整理和分析函询意见等。本研究已通过山西医科大学第一医院伦理委员会审批（伦理编号：KYLL⁃2023⁃188）。

1.2 拟定非创伤性胸痛急诊护理路径初稿

1.2.1 文献检索

以“胸痛/急性胸痛/急性冠状动脉综合征”“护理路径/临床护理路径/临床路径”“急诊/急诊室”“分诊/分级分诊/预约分诊”“急诊留观/留观”“抢救/救治”“转运/院际转运”为中文检索词，以“chest pain/precordial catch syndrome/texidor* twinge”"“critical pathways/care map/care pathway*/clinical path*”"“triage”"“emergency service，hospital/hospital emergency service*/emergency unit*/emergency ward*”“patient transfer/patient dumping/care transition*/transition of care/patient turfing*/health care transition*”“nurses/nursing personnel/registered nurse*”“rescue work”"“clinical observation units/clinical decision unit*”为英文检索词，采用主题词和自由词相结合的方法，检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science等数据库，并检索中华护理学会、美国临床指南网（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、中华人民共和国国家卫生健康委员会、英国重症监护协会（Intensive Care Society，ICS）等官方网站。所有数据库检索时限均为建库至2023年3月29日。同时补充检索获得文献参考文献中的相关文献。

1.2.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：研究对象为急诊科非创伤性胸痛病人；研究内容涉及胸痛病人的救护及管理；证据类型不限，包括系统评价、相关指南、专家共识、原始文献等。排除标准：无法获取全文的文献；文献质量评价等级为C级的文献；重复发表、会议摘要、征文通知等与主题无关的文献；研究结果相似的仅纳入高质量文献。

1.2.3 文献筛选与质量评价

由2名研究者通过阅读全文筛选文献，并对纳入的文献独立进行质量评价，出现分歧时由小组讨论后决定。依据约翰霍普金斯循证护理实践（Johns⁃Hopkins Nursing Evidence⁃Based Practice，JHNEBP）模型中的证据等级与质量评价标准对文献进行等级和质量评价。本研究初步检索获得相关文献3 078篇，经逐层筛选，最终纳入文献22篇，其中，ⅠA级2篇^[9⁃10]、ⅡA级1篇^[11]、ⅡB级2篇^[12⁃13]、ⅢA级1篇^[14]、ⅢB级2篇^[15⁃16]、ⅣA级4篇^{[3，17⁃19]}、ⅣB级6篇^{[1，20⁃24]}、ⅤA级3篇^[25⁃27]、ⅤB级1篇^[28]。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 遴选函询专家

于2023年4月—6月从全国不同地区遴选函询专家进行专家函询。纳入标准：1）从事急诊或心内科临床、护理、管理、教学工作10年及以上；2）中级及以上职称；3）本科及以上学历；4）工作单位为三级甲等医院或涉及医学专业的高校；5）自愿参加本研究且能持续答疑解惑。

1.3.2 实施专家函询

征得专家同意后以背对背匿名^[29]的方式，根据专家喜好采用电子邮件、微信、面对面的形式发放函询问卷。第1轮专家函询问卷分为3部分：问卷说明、专家一般情况调查表、函询指标评定表，其中，函询指标评定表包括基于HIRAID框架的非创伤性胸痛急诊护理路径一级、二级、三级指标，请专家采用Likert 5级评分法（“完全不重要”“不太重要”“一般”“重要”“很重要”依次1、2、3、4、5分）对各级指标重要性进行评价并给出修改意见。第2轮专家函询问卷在第1轮专家函询问卷基础上结合专家对各指标的反馈结果进行编制。2轮专家函询的指标准入标准相同，即：1）保留重要性评分均值≥4分且变异系数（CV）≤0.25的指标^[30]；2）为避免函询结果受专家主观判断影响，专家意见是否采纳应在检索相关文献及研究小组成员讨论后决定。

1.4 统计学方法

采用Excel 2019录入数据，SPSS 26.0软件进行统计处理与分析。定量资料满足正态分布采用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采用频数、构成比（%）表示。专家积极程度采用专家函询问卷回收率表示，专家权威程度采用专家权威系数（Cr）表示，专家意见协调程度采用变异系数和肯德尔和谐系数（Kendall's W）表示。以Plt;0.05为有统计学意义。

2 "结果

2.1 专家一般资料

来自10个地区（广西壮族自治区、河南省、湖北省、湖南省、吉林省、江苏省、山东省、山西省、陕西省、四川省），共15所医院、1所高校的19名专家完成了本研究的2轮专家函询，专家一般资料见表1。

2.2 专家积极程度

第1轮专家函询发放问卷22份，回收问卷20份，问卷回收率为90.91%；第2轮专家函询发放问卷20份，回收问卷19份，问卷回收率为95.00%。

2.3 专家权威程度

2轮专家函询的Cr分别为0.915和0.908。

2.4 专家意见协调程度（见表2）

2.5 指标修改结果

第1轮专家函询后，研究小组按照指标准入标准，参考专家意见，查阅相关文献并进行讨论，对指标进行增加、删减和修改，其中，一级指标修改了急诊留观筛查路径表和急诊抢救路径表的时间节点，二级指标未作修改，三级指标共删除33项、修改22项、增加27项。1）删除指标：删除“来院方式”“主诉为胸部不适”“特殊情况”“初步评估”“全身评估”等相关指标。2）修改指标：为避免姓名首字母缩写重复，修改为“病人姓名”；就诊方式关注病人的步态；将问诊胸部不适的特点内容具体化；重新划分意识分级；“心源性胸痛”修改为“明确心肌梗死”；“出现异常生理性紧急值”修改为“生命体征出现危急值”；完善肺栓塞的心电图识别项目“电轴右偏”“SⅠQ Ⅲ T Ⅲ”；“协助医生完善影像学检查”修改为“协助医生完善检查”；“在左手建立静脉通路”修改为“建立双静脉通路”；硝酸酯类药物由“含服”修改为“静脉使用”；“降压”修改为“控制血压”；“离院”修改为“离开急诊科”。3）增加指标：在“病史”条目下增加“服药史”；在“识别危险因素”条目下增加“呼吸衰竭”；补充“特殊人群”条目下的具体内容；在“生命体征评估”条目下增加“心率”；在“观察”条目下增加“烦躁不安”“咳嗽”；在“初步诊断”条目下增加“可疑心源性胸痛”；在“生命体征评估”条目下增加“疑似主动脉夹层者”的“双下肢血压”“心率”；在“风险评估”条目下增加“心理状况”；在“获取静脉血标本”条目下增加血生化检查的具体项目；在“考虑STEMI”条目下增加“他汀类药物”；在“护理干预”中“考虑非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE⁃ACS）”条目下增加“复查心肌损伤标志物”；在“考虑主动脉夹层”条目下增加“指导病人卧床休息”。

第2轮专家函询后，一级指标和二级指标未作修改，三级指标修改3项，即将“服药史”修改为“近期服用的药物”，将“安置病人”修改为“病人去向”，将“离开急诊科”修改为“病人自行离院”。

最终形成包含3项一级指标、22项二级指标、251项三级指标的非创伤性胸痛急诊护理路径，见表3。

3 "讨论

3.1 函询专家的代表性和函询结果的可靠性

德尔菲法是构建量表和评价指标的常用方法，有助于增强研究的系统性和严谨性^[31]。本研究遴选的函询专家具有地域代表性，分别来自华北、华东、东北、华中、华南、西南、西北地区10个省份的15所三级甲等医院和1所高校，且均为非创伤性胸痛领域相关专家，如临床护理人员、护理管理者、护理教育者和医生等，硕士及以上学历占63.2%（12/19），副高级及以上职称占73.7%（14/19），工作年限≥20年者占68.4%（13/19），专家具备丰富的理论知识储备和临床实践经验，能够为非创伤性胸痛急诊护理路径的构建提出建设性意见。除此之外，本研究2轮专家函询问卷回收率分别为90.91%和95.00%，表明专家对本研究的积极性较高；2轮专家函询的Cr分别是0.915和0.908，符合≥0.7的标准^[32]，表明专家具有权威性；在第2轮专家函询中，各级指标变异系数为0.00～0.22，均lt;0.25，表明专家对各级指标重要性的判断趋向于一致；2轮专家函询的Kendall's W值分别为0.153～0.395和0.177～0.464（Plt;0.001），表明专家意见的协调程度较高。可见，本研究构建的基于HIRAID框架的非创伤性胸痛急诊护理路径较为可靠。

3.2 路径指标的临床适用性

明确临床需求是制定标准临床护理路径的前提^[33]。急诊科作为24 h接诊科室，不同救治区域发挥着不同作用^[34]。在非创伤性胸痛护理实践中，依据急诊科功能区的空间布局，路径一级指标涵盖了非创伤性胸痛护理的全过程，涉及急诊预检分诊、急诊留观筛查、急诊抢救3个层面，包括22个二级指标和251个三级指标，每个指标的重要性均分均gt;4.00分。HIRAID框架简单且经过验证，已被国内外学者广泛应用于急诊护理实践之中，是一种科学、有效的结构化评估方法^[5，35]。本研究以该理论框架为核心要素，结合非创伤性胸痛病人症状的错综复杂性，从采集病史、识别危险因素、评估、护理干预、诊断、再评估和沟通7个角度综合考量需要纳入的具体指标，以避免遗漏某些症状不明显的致命性胸痛，避免病人因不适当出院而失去救治机会^[3]。Munroe等^[5]在《HIRAID：循证紧急护理评估框架》中指出，应用HIRAID框架进行综合评估更适用于急诊预检分诊后的病人，在分诊阶段的使用效果可能欠佳。但结合临床实践和相关研究结果^[8]，急诊科非创伤性胸痛护理主要聚焦在采集病人个人信息和病史、评估病人病情、合理分流、辅助检查、协助解读报告、尽早排除致命性胸痛等方面。经研究小组讨论，最终将HIRAID框架纳入分诊路径的二级指标，并在此基础上增加指标“病人一般资料”。

3.3 路径构建的严谨性

基于临床实际工作中医护人员的可操作性和病人的救护效果，研究小组在构建路径时对各指标的科学性和实用性进行了严格审查，充分讨论后纳入合理的专家建议，形成最终的非创伤性胸痛急诊护理路径，有利于帮助护理人员更快地熟悉路径，提升病人救护效果。如本研究函询结果显示，多名专家对“特殊人群（主诉胸痛相关症状应提高警惕）”中的“女性”存在异议，研究小组重新查阅文献发现，美国心脏协会等七大协会联合发布的指南指出，表现为胸部不适的女性有诊断不足的风险，且女性比男性更容易出现伴随症状，在评估与诊断时应充分考虑是否存在心源性胸痛^[3]。因此，为避免漏诊，专家意见未予采纳。

4 "小结

本研究主要以临床需求为前提、HIRAID紧急护理评估框架为理论基础和核心要素、相关文献研究成果为参考，并结合专家建议，构建了非创伤性胸痛急诊护理路径，构建过程科学、严谨，但存在一定局限，如诊断、沟通模块仅能对急诊科护士起到提示作用，内容不够具体，因此，在路径投入临床实践前需对急诊科各功能区的护理人员进行相关专项培训；此外，路径的有效性和可行性有待进一步探索，未来可从医护人员的评估过程、病人救治以及经济卫生学角度进行效果评价。

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（收稿日期：2023⁃10⁃16；修回日期：2024⁃06⁃27）

（本文编辑"陈琼）