基于祛风化痰针刺法探讨卒中后遗症期构音障碍治疗思路*

赵书聪 涂润泽 曾翼翔 付 磊

脑卒中是威胁人类健康的常见病、多发病,具有发病率高、致残率高、致死率高的特点。卒中后构音障碍(Post-stroke dysarthria PSD)又是脑卒中后常见后遗症。调查显示,发生脑卒中后,有30%～40%的患者存在构音障碍[1],仅次于偏瘫,严重者会导致终生言语残疾。脑卒中后引起的构音障碍常为上运动神经元(Upper motor neuron UMN)损伤导致的痉挛性构音障碍,主要表现为言语间断、音质粗糙或紧压、声母构音不准确、鼻音过重、韵律异常等,是由于神经病变导致了与构音有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调。本文基于卒中后构音障碍的中西医治疗现状,对临床康复治疗思路作一初步探讨。

1 卒中后构音障碍的中医病因病机

卒中后构音障碍在历代中医文献中并无系统论述,大多归类于“风喑、喑痱”等范畴,常描述为“难言、不能言、舌强语蹇”等,属于中风后遗症之一,常见于中老年人。其病位在脑,与五脏关系密切,症状表现在咽、喉、舌。《素问·脉解》将此病归于阳气的衰败与肾气不足所致,书中道:“所谓入中为喑者,阳盛已衰,故为喑也,内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也”;《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:“邪入于脏,舌即难言,口吐涎”,此处提到此病可因“邪”袭“脏”而起,可见“本虚标实”是此病的病性[2]。此病作为中风后遗症,其发病与中风密切相关,中风多因人年老肝肾阴虚,脏腑功能衰退,且平素嗜酒、喜肥甘厚腻之品,脾虚痰浊内生,加之精神刺激、烦劳过度等因素导致气机逆乱,内风挟痰流窜,上蒙脑窍而发病[3]。肝阴亏虚则筋失濡润,故风动筋急可见舌强舌卷,致舌体运转不灵,肝木过旺则侮金,肝风夹痰逆肺,肺主气,司呼吸,声由气发,喉、会厌、顽颡等皆属肺系,是发声过程中重要器官,故可见风痰扰窍是此病的关键病机。综上,中医多认为此病以脏腑之气虚损为本,风火相煽、痰瘀阻络为标,风痰流窜脏腑经络,痹阻咽关舌窍,经气不通,气血不畅,舌本失濡导致构音障碍形成[4],目前临床上多用针刺来进行治疗,取得了不错的疗效。

2 西医对卒中后构音障碍的认识

构音障碍分为运动性和器质性两大类,运动性构音障碍是指因参与构音的神经系统疾病累及,或相关器官以及肌肉本身运动异常导致的构音障碍;器质性构音障碍是指所有参与构音的器官结构不完整或形态异常导致的构音障碍。而卒中后的构音障碍多属于运动性构音障碍中的痉挛性构音障碍,即在中枢神经系统中的上运动神经元损伤所导致的构音障碍[5]。由于大部分的皮质延髓束(Cortico bulbar tract,CBT)向下止于三叉神经运动核、面神经核、疑核、舌下神经核及副神经核等,主要支配脸部、头部和颈部肌肉的随意运动,所以当双侧皮质延髓束损伤时可引起其支配的构音肌群出现痉挛性瘫痪,形成痉挛性构音障碍[6]。其主要特点为构音肌群肌力减退伴随肌张力增高,临床表现为讲话费力,语音拖长,字音不清,鼻音过重等。

3 卒中后构音障碍的临床治疗现状

3.1 针刺针刺治疗痉挛性构音障碍主要选取局部腧穴,多对颈项部穴位进行刺激,以兴奋构音相关肌群,使兴奋传至大脑皮质或延髓,帮助恢复大脑对皮质脑干束的调节,以此改善构音肌群的状态,促使其功能恢复正常。

3.1.1 体针曹煜等[7]用督脉四针和踝三针来治疗构音障碍,认为语言謇涩病位在脑,而督脉入络于脑,所以选择督脉四针(风府、哑门、崇骨、大椎)来补益脑髓,中封、商丘两穴经气充盛,照海又为阴跷脉的起始穴,可治舌咽神经痛,故取踝三针,经过3个疗程的治疗,30例患者的总有效率为93.3%。

3.1.2 头皮针头皮针为针刺头皮针治疗线来诊疗全身疾病的方法,头部为全身经气汇聚之地,刺之可疏通气血、调节阴阳,治疗经脉及脏腑的疾病,临床常根据相应大脑皮层功能区在头皮的投影来使用头皮针。崔润红等[8]选择风池、风府以及哑门等具有改善椎基底动脉血液供应功效的穴位治疗构音障碍,将82例患者分为2组:言语康复组、头针联合言语康复组,治疗4周后发现头针联合言语康复训练,疗效优于单一言语康复训练。

3.1.3 舌针舌与脏腑关系密切,舌尖、舌边、舌中、舌根分别和心肺、肝胆、脾胃及肾相对应。针刺舌部可以改善脏腑功能,治疗全身疾病。赖清清等[9]根据舌对中枢神经系统的调节作用采用了舌针与康复训练配合的方法治疗构音障碍。对照组给予语言康复训练,治疗组在对照组基础上给予舌面点刺法治疗,2组患者经过4周的治疗后,舌针配合言语康复训练可提高对缺血性卒中后构音障碍患者的治疗效果,有利于改善其语言能力。

3.2 言语治疗2019年卒中康复管理指南[10]中指出:运动性构音障碍的治疗应从言语的生理学支持及言语生成的全局方面来干预,其他的治疗方法应作为言语治疗的补充手段来使用。成昕毅等[11]为了验证言语训练对不同类型构音障碍治疗效果的差异,将纳入的254例患者分为弛缓性、失调性、痉挛性、混合性构音障碍4组,对4组患者进行为时3个月的言语训练(包括松弛、呼吸、发音、语音、节奏及构音器官运动训练等),治疗结束后对每组患者的构音功能进行评价,发现言语训练对各个类型的患者皆有一定的效果,且对于痉挛性构音障碍患者的综合疗效优于其他类型,总结出言语训练能够缩短患者的声门闭合时间,降低声音嘶哑程度。

3.3 其他治疗

3.3.1 推拿推拿是一种运用手法和肢体活动来治疗各种疾病的医疗方法,可以促进血液运行,改善周围神经传导通路,使周围神经产生兴奋。李同军等[12]采用推拿手法(主要为振法及点按法)来治疗痉挛性构音障碍:将腧穴选在舌咽及迷走神经纤维支配的区域里,通过手法刺激来增强肌肉的力量,达到治疗的目的。试验分为针刺组及针刺加推拿手法组,经过3个疗程的治疗,发现2组患者构音功能均有所改善,并且针刺结合手法组的疗效高于单纯针刺组。

3.3.2 神经肌肉电刺激朱婷[13]采用低频电刺激后发现神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体数量及大小均有所增加,并且紧张性运动单位兴奋所需的刺激频率低于运动性运动单位兴奋所需的刺激频率。神经肌肉电刺激属于低频电疗法,应用时要确保下运动神经元完好,通路存在,通过刺激外周运动神经使冲动投射到高级中枢,以此来促使肌肉群功能重建,通过活动的被动拮抗作用,协调肌肉的功能状态,使其恢复动态平衡[14],从而起到治疗作用。

4 卒中后遗症期构音障碍治疗思路探讨

4.1 祛风化痰针刺法治疗卒中后构音障碍具有明确疗效卒中后构音障碍属中医学“喑痱”范畴,是因久病导致肝肾亏虚,内风、痰浊自生,阻滞经络气血,咽关舌窍失养而致言语不利。治疗以祛风化痰、通络利咽为原则[15]。“祛风化痰”针刺法由全国优秀中医临床人才、湖南省名中医吴清明教授为主的专家团队,依据多年的临床经验总结归纳而成,根据卒中后构音障碍风痰闭阻咽关舌窍的病因病机,采用辨证及辨经辨部选穴,取“腧穴所在,主治所在”“经脉所过,主治所及”的作用特点,选取任脉的廉泉、胆经的风池及完骨、胃经的丰隆为主穴,配合针法刺激,以达到防治此病的目的。前期研究发现此针刺法可显著提高患者言语及发声积分[16],降低患者颅内动脉系统的外周阻力[17],改善颅内的血液供应状况,促进受损脑神经组织的功能恢复,改善患者构音障碍及伴随症状[16]。

操作方法:双侧风池、完骨均以针尖朝喉结方向(朝前下45°角)刺入,进针深度不超过1.5寸,一般1.2寸左右,得气后捻转运针180°～360°,每分钟60～80次,连续1～2 min;廉泉以针尖朝舌根方向进针,深度不超过1.5寸,一般1.2寸左右,得气后提插捻转运针,提插幅度不超过进针深度,捻转幅度为180°,每分钟50～70次,共计1 min;丰隆直刺,深度不超过2寸,一般1.5寸左右,得气后提插捻转运针3 min,每分钟50～70次,提插幅度不超过进针深度,捻转幅度为180°～360°,以上诸穴均不留针。

4.2 针刀疗法对后遗症期痉挛变形的构音肌群效果更佳卒中发生后,为了适应上运动神经元受损的改变,下运动神经元(Lower motor neuron,LMN)会通过软组织神经元重组,增加激活,导致肌肉痉挛[18],肌肉长时间处于短缩状态时,其为了恢复最佳张力会减少肌小节,肌肉的硬度会变成原来的2倍[19],临床普遍发现针刺对于卒中后遗症期患者肌肉痉挛性瘫痪的治疗作用欠佳,而针刀疗法治疗痉挛硬化的软组织病变具有肯定的优势。根据其卒中病因及构音组织高肌张力、低肌力的病理机制,针刀松解构音肌群及颈项部肌肉一方面可增加脑部血供,促进中枢功能恢复;另一方面可解除对支配构音肌群的交感、运动神经压迫,恢复外周神经肌肉反射,使言语功能恢复。根据患者临床症状和触诊情况取3～5个点进行治疗:①神经易卡压点:喉上神经(舌骨大角处)、颈C1-C3神经节的交感神经;②舌、喉部肌起止点:环甲肌、颏舌骨肌、胸骨舌骨肌;③舌骨周围软组织及局部压痛点、条索、硬结。

5 典型验案

王某,男,55岁,因“言语含糊伴右侧肢体活动不利3个月余”于2022年3月14日就诊,患者3个月前通宵打麻将后突然出现言语含糊、右侧肢体活动不利,无头晕头痛,无肢体抽搐等不适。遂由家属送至当地医院就诊,行头部CT提示脑梗死,予对症治疗后出院,现遗留有言语含糊,饮水呛咳,右侧肢体活动不利等症状。为求进一步中西医结合治疗,遂来笔者院内就诊,入院症见:言语含糊,右侧肢体活动不利,以右上肢为甚,伴饮水呛咳、吞咽困难,无头晕头痛,无四肢抽搐,纳差,夜寐差,白日嗜睡,大小便可。体查:T:36.4 ℃,P:90次/min,R:19次/min,BP:157/88 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神清,精神一般,言语含糊,心、肺、腹未见明显异常。专科检查:咽反射减弱,伸舌偏右,右侧上肢肌力3级,下肢肌力4级,肌张力减退,左侧肢体肌力、肌张力正常,四肢腱反射存在,右侧巴宾斯基征(+),其余病理征未引出。Frenchay构音障碍评定量表评分96分,构音功能3级(中度障碍)。舌暗,苔厚腻,脉弦滑。针刺治疗:祛风化痰针刺法,每日1次,选取风池、完骨、廉泉及丰隆为主穴,以百会、印堂、水沟、曲池、手三里、合谷、阳陵泉、悬钟、昆仑为配穴。每天1次,每6 d为1个疗程,疗程间休息1 d,连续4周。针刀治疗:选取喉上神经治疗点、颈C1-C3神经节的交感神经治疗点、环甲肌、舌骨上下肌群点。疗程:每周1次,连续治疗4周。治疗4个疗程后患者言语含糊、饮水呛咳及吞咽困难较前改善,Frenchay构音障碍评定量表评分125分,构音功能2级(轻度障碍)。患者言语功能恢复尚可,继续针刺治疗以巩固疗效,嘱患者适当加强日常言语训练,不适随诊治疗。

6 小结

构音障碍是脑卒中患者最常见的后遗症之一,多是由于神经病变导致构音相关肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调,根据其病因学和康复现状,目前此病的康复治疗以针刺结合现代康复训练为主。基于卒中后构音障碍患者气虚之本及风痰之标,结合后遗症期构音障碍患者的解剖病理改变,在前期研究的基础上,笔者对针刀疗法结合祛风化痰针刺法治疗此病的临床思路和策略进行了初步探讨,以期为临床康复治疗提供参考。