中医药治疗老年感染后咳嗽研究进展*

郑 晨 骆天炯

现代医学将感染后咳嗽病因归于病原微生物的感染,其中以病毒为主,最为常见的有冠状病毒、流感病毒等。在新冠肺炎感染后,咳嗽发病率也显著升高,且病程较长,数据表明20%～30%的患者在感染后2～3个月仍有咳嗽[1]。老年人群作为易感群体,肺部感染是老年患者常见疾病,约占感染性疾病的54%[2],且感染后发展为危重型风险较高,在中国2020年7.2万新冠肺炎的病例中,60岁及以上的死亡病例占比达81%,病死率从60～69岁人群的3.6%急剧上升至80岁及以上人群的14.8%[3],容易引发心血管疾病等并发症,因此如何提高老年患者感染后咳嗽临床疗效,预防重症的发生是临床必须面对且需要解决的难题。目前感染后咳嗽发病机制尚不完全明确,主流学说包括神经源性炎症、气道高敏性等,西医治疗多以镇咳药、抗组胺药加减充血剂等对症处理,但易迁延反复,易产生不良反应。而早在《黄帝内经》中就有对咳嗽的阐述,历代医家更是善于总结,不拘古方,辨证施治,且中医药在老年性疾病的预防和治疗上具有一定的特色和优势所在,现将老年患者感染后咳嗽的中医病因病机及中医治疗综述如下。

1 老年感染后咳嗽的病因病机

中医学虽未有“感染后咳嗽”这一病名的记载,现代医家根据其临床干咳少痰,遇刺激后症状加重等表现,多将其归属于“咳嗽、风咳、顽咳、外感咳嗽”等范畴。《素问·风论》曰:“肺风之状,多汗恶风……时咳短气,昼日则差,暮则甚”。《诸病源候论》中记:“欲语因咳言不得竟,此谓之风咳”。《临证指南医案》言:“肝风妄动,旋扰不息,致呛无平期”。《症因脉治·痰症论》曰:“燥热之气,干于肺家,为喘为咳”。《医门法律》记载:“盖以咳嗽必因之痰饮”。穆世英等[4]认为,感染后咳嗽早期为风邪犯肺,肺气失宣,久则气血失和,成为络病。《杂病源流犀烛》指出:“肺不伤不咳,脾不伤不久咳”。由此可见感染后咳嗽的病因不外乎外感、内伤,病脏主肺,涉及脾、肾、肝等脏腑。结合老年人多虚、多瘀、多痰、多郁的体质特点[5]。故临床老年感染后咳嗽患者病机常多以脾肾亏虚为本,兼夹风、痰、瘀之实,主要概括为风、燥、痰、瘀、虚等。

1.1 风

1.1.1 外感风邪风为六淫之首,百病之长,是感染后咳嗽的主要病因,在疾病发生发展起着重要作用,可单独致病,亦可夹寒、燥、热等邪致病。《黄帝内经》最早记载风邪犯肺所致的咳嗽,认为其具有昼轻夜重的特点,并提出风寒之邪为其主要病因[6]。另外,风邪还包括其他可引起气道高敏反应的物质,如大气污染、尘螨异物等。肺为华盖,其体清虚,一物不容,毫毛必咳,开窍于鼻,外合皮毛,风为阳邪,易袭阳位,肺脏首当其冲,另有风能胜湿,易化燥伤津的致病特点。老年人年迈精亏,外卫抗邪能力不足,易外感风邪,皮毛受之,内从其合,加之正气亏虚,无力驱邪外出,久而化燥伤津而咳。李竹英等[7]认为风邪为其基本病理因素,贯穿疾病发生发展。国医大师周仲瑛将该病主要病机概括为风邪犯肺,上逆而咳。临床观察的老年感染后咳嗽大多数患者主要表现为干咳咽痒或刺激性咳嗽,痰证不显,符合风邪“风性数变”“无风不作痒”“风盛挛急”的致病特点。

1.1.2 肝风犯肺除外感风邪,不少医家提出的“内风”也属此病致病因素。“诸风掉眩,皆属于肝”,而内风的形成与肝密切相关。老年患者多郁,长期情志不调,肝气失于条达,郁而化火成风,上逆侮肺,肺失肃降,发为阵咳。亦或素体肝旺之人,外感风邪,内伏于肺,内外相引而病。故有“治肺止咳,佐以调肝,止咳不独治肺,勿忘治肝”之说。朱佳教授认为内外合邪是咳嗽迁延不愈的主要原因[8]。

1.2 虚《黄帝内经》曰:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人……邪之所在,皆为不足”,正气亏虚为感染后咳嗽发病的内在条件。老年感染后咳嗽患者脏腑功能渐耗,正气亏虚,主要表现为气虚、阴虚,涉及肺脾肾三脏,气虚主要包括肺气虚、脾气虚、肾气虚,阴虚包括肺阴不足和肾阴不足,所谓“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不喘,久病则咳喘并作”。总得来说,其病机可概括为气阴两亏,或正虚邪恋,影响肺气宣降气逆而咳。

1.2.1 正气亏虚《经脉别论》记载:“食气入胃,散精于肝,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺……饮入于胃,上输于脾,脾气散精,上归于肺”。《医理真传》言:“金无土不化生”。胃脾后天之本,脾土肺金之母,胃主受纳,脾主运化,使得水谷精气化生以灌溉四傍。饮食水谷化生营卫之气,卫气行于脉外,卫护人体,抵御外邪。年老者脾胃虚损,水谷精微运化失常,气血津液化生乏源,一方面影响宗气生成,无以推动肺的呼吸,肺气失于宣降。另一方面,肺卫亏虚,卫气不固,易受外邪侵袭。另外,脾胃亏虚无以充养先天,肾失纳气,气上则喘咳不已。故人体老年时期应注重后天脾胃的保护,脾胃健运则气血平和,阴平阳秘则脏腑协调。

1.2.2 阴津亏虚肺气宣降协调赖于肺阴与肺阳的协调,肺属燥金,为肾水之母,肺肾母子相生,阴液互资。老年患者体质多虚,加之病程较长更易损伤肺阴。年老肾亏或久病及肾,肾阴亏耗,肺阴失养,致使子母两虚,肺肾阴虚,肺气宣降失调则咳。正如《景岳全书》所言:“阴损于下,则孤阳于上,水涸金枯,肺燥则痒,痒则咳不能已也”,故阴虚肺燥为其另一重要病机。刘梅[9]同样认为燥邪伤于肺脏,耗伤肺津,阴虚与肺燥互相影响,是感染后咳嗽重要病理基础,共同引起肺气上逆的病机变化。

1.3 痰老年患者多因气虚而致血液、津液运化失常,内生痰浊、瘀血。《医门法律》记载:“盖以咳嗽必因之痰饮……脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。两者共同参与水液代谢,脾失健运,水液输布失常,聚湿成痰,停积于肺,痰浊贯穿疾病始终,与咳嗽的产生密切相关。痰浊、瘀血在疾病发生发展中相互影响,痰滞留瘀,瘀停蕴痰,痰瘀互结,久留肺络,发为咳嗽。

2 西医治疗老年感染后咳嗽局限性

《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》[10]指出对于咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂,感染后咳嗽虽常为自限性,多可自行缓解,但部分患者咳嗽顽固,治疗效果不佳,甚至发展为慢性咳嗽,影响生活。加之老年人脏腑气血亏虚,免疫力低下,罹患呼吸系统疾患概率大幅度升高,且多存在多病共存,临床用药种类繁杂,易产生相互作用,这些均给临床用药带来局限性。

3 中医对老年感染后咳嗽的治疗

中医以整体观念为指导思想,辨证论治为基本原则,注重辨病与辨证相结合,同时强调未病先防,既病防变和愈合防复的治未病思想,在疾病预防和治疗上具有独特优势。中医药治疗感染后咳嗽是通过多靶点、多途径,具有起效快、疗效高、不良反应少的优势。通过疾病不同阶段给予干预和治疗皆可取得可观的效果,而对于老年患者这一特殊群体,疾病治疗与预防同等重要。疾病未发时,可采用冬病夏治三伏贴调理慢性呼吸系统疾患,以增强患者免疫力,有效改善临床症状,减少疾病发生频率;疾病发生发展过程中,运用中医药辨证施治,因势利导,标本兼顾,可减少病邪深入;疾病后期,正气亏虚,邪气留恋,补虚扶正以祛邪,而疾病自愈,减少疾病瘥后复发[11]。

3.1 辨证论治老年感染后咳嗽患者临床辨证多虚实夹杂,虚主要包括气虚、阴虚,涉及肺脾肾三脏,实则兼见夹风、夹痰,治疗以虚则补之为原则,尤为注重健脾充养后天,兼以疏风、祛痰。临床多运用经方加减,例如,肺气虚者,多以玉屏风散加减固护卫气;肺阴虚者多予养阴清肺汤、麦门冬汤加减滋阴养肺;脾气虚者,多以六君子加减健脾益气。石峻运用金水六君煎合玉屏风散加减治疗老年感染后咳嗽患者证属肺肾虚寒夹痰者,全方治以温养肺肾、止咳化痰,疗效显著[12]。周素芳等[13]研究发现,加用疏风润肺健脾汤组(防风、茯苓、党参、白术、桔梗、僵蚕、紫苏子、百部)总有效率88.4%,明显高于常规治疗的对照组的69.8%,治疗后2组咳嗽等症状、炎症相关因子水平均降低,且加用疏风润肺健脾汤组效果更为显著。

3.2 经方治疗张栓锁[14]将90例老年感染后咳嗽患者随机分为对照组和观察组,对照组给予头孢克洛和沙丁胺醇,观察组在此基础上加用射干麻黄汤,结果显示对照组总有效率80.0%低于观察组95.6%,治疗后炎症因子水平均有所下降,加用射干麻黄组汤效果优于对照组。刘梅[9]将96例老年感染后咳嗽患者随机分为对照组和观察组各48例,观察组给予沙丁胺醇气雾剂、头孢克洛胶囊联合射干麻黄汤治疗,对照组仅采用西药治疗,结果观察组总有效率高于对照组。国内外学者研究发现,射干麻黄汤可有效治疗感染后咳嗽可能与抗炎、抗病毒、调节免疫、抗氧化等机制有关[15]。刘晓波等[16]将63例风寒恋肺型老年感染后咳嗽患者随机分为止嗽散组和对照组,对照组予西药常规治疗,止嗽散组加用止嗽散,治疗2周后观察2组咳嗽等症状评分,结果加用止嗽散组的疗效优于单纯西医治疗组,且起效较快。王超群等[17]系统评价止嗽散治疗感染后咳嗽临床疗效及安全性,结果显示止嗽散治疗感染后咳嗽可以提高有效率,差异具有统计学意义,且有较高的安全性。王衍华[18]通过对柴胡桂枝干姜汤治疗老年性感染后咳嗽机制的探究,得出结论:柴胡桂枝干姜汤可有效改善老年感染后咳嗽患者临床症状及提高患者免疫力,可能与其降低气道神经源性炎性介质P物质、神经肽A、神经肽B水平及促进免疫球蛋白A分泌有关。

3.3 中药制剂张宇[19]将80例老年感染后咳嗽患者分为常规组和试验组,试验组采用肺力咳合剂(百部、黄芩、前胡等)联合孟鲁司特治疗,常规组仅给予孟鲁司特治疗,治疗后2组咳嗽症状、C反应蛋白、降钙素原、肿瘤坏死因子-α均有改善,且试验组明显优于常规组。周琼等[20,21]将50例老年感染后咳嗽患者随机分为对照组和试验组,对照组不予特殊处理,试验组予口服咳嗽合剂(紫菀、百部、白苏子、桔梗、杏仁、陈皮、法半夏等),结果显示试验组总有效率明显高于对照组,体外试验证实咳嗽合剂可有效降低外周血中IL-10水平,同时可能通过抑制CD8+、CD28-T细胞产生,减少免疫抑制,从而改善气道炎症反应。李长娟[22]采用酮替芬口服联合痰热清雾化吸入治疗86例老年感染后咳嗽患者,总有效率明显优于酮替芬组。

3.4 中医外治法王宜宸[23]运用培土生金方针灸治疗,其中列缺、合谷原络相配针刺以宣肺止咳,双侧足三里、肺俞行温和灸以补益肺脾、培土生金,兼以驱邪,诸穴共奏健脾胃、补肺气以止咳之效,治疗肺脾气虚型感染后咳嗽74例,总有效率91.43%。冬病夏治通过药物敷贴达到扶正固本,调节脏腑,改善症状的作用,对治疗慢性呼吸系统疾病有较好的疗效,对年老体虚者尤佳[24]。季坤等[25]通过观察冬病夏治穴位贴敷疗法治疗52例肺脾阳虚证咳嗽患者临床疗效,得出结论:冬病夏治穴位贴敷疗法可有效改善患者咳嗽症状,且简便易行,在防治呼吸系统疾患上具有显著优势。

4 小结

感染后咳嗽虽具有自限性,但在新冠肺炎、流感等传播期间,其发病率逐年上升,老年人群基础疾病较多,机体各项机能减退,作为感染后咳嗽的易感人群,西医药物治疗缺乏特异性,且老年患者多病共存,易产生药物之间的相互作用。随着中医药的发展,对其病因病机认识的不断完善,临床治疗上注重其本身生理特点,祛邪同时不忘扶正固本,内外结合,优势不断展露,不仅能够有效缓解临床症状,缩短病程,且不良反应较少,无疑是治疗老年感染后咳嗽更好的选择,值得更多的临床推广及运用。但同时仍存在不足之处,感染后咳嗽辨证分型尚不明晰,治疗上尚不系统,对于老年感染后咳嗽患者的研究更是少数,大多数医家以自身临床经验辨证拟方论治,遣方用药差异较大,且缺乏客观的临床数据支持,临床诊疗缺少规范;某些经方临床运用广泛且疗效显著,相关临床试验数据缺乏,其治疗机制研究不明晰等。随着对感染后咳嗽的深入认识,中医药治疗尚且有着一定的优势所在,故应当不断进行临床数据收集,完善其病因病机及辨证体系,改善患者临床症状,降低危重比率,提高老年患者生活质量。