从气虚血瘀论治慢性萎缩性胃炎研究进展

杨 宇 徐纪文

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是一类临床常见的消化系统疾病。其处于Correa胃癌级联序列的中间环节,是国际公认的胃癌前状态之一。此病的发病人群年龄差异较大,老年人居多,51～65岁人群的发病率约50%,其癌变率高达3%～8%,但近年来呈现低龄化趋势[1-3]。目前现代医学对其尚无特效治疗手段,如何逆转萎缩等病理改变成为近年来研究的重点及难点所在。有研究表明,中医药治疗CAG可延缓甚至逆转黏膜萎缩进程,减少癌变率[4]。历代医家不断探究其病因病机,多认为此病与外邪侵袭、情志失和、饮食失宜、年老体虚久病、药物所伤等因素有关[5],对病机的认识,虽各持己见,但多数医家赞同脾虚血瘀为其基本病机,脾胃虚弱为本,胃络瘀阻为标,本虚标实,虚实夹杂。研究显示,复合2种证候者,以“气虚合并血瘀”证最多见[6],本文现从气虚血瘀角度对CAG的临床研究进展进行综述。

1 CAG气虚血瘀病机的认识

1.1 寻古溯源整理古代文献,总结得出,脾胃气虚为其发病之本,胃络瘀血则为其病理关键。《素问·评热病论》有言:“邪之所凑,其气必虚”,又有“病久入深,营卫之行涩”之论可初步验证。李东垣在《脾胃论》中言及:“阳明中土,万物所归,脾胃互为表里,为后天之本,气血生化之源”,又言:“若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”,并提出“脾胃不足,皆为血病”之论。可见人一身之气皆由脾胃化生,病之初起伤气,脾胃气虚,病久伤血,气虚血瘀,气血同病。故李东垣在《东垣试效方》中有“宜升胃气,以血药治之。若全用气药导之,则其痞益甚”的论述,推崇气血同治。《景岳全书》中云:“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者”,由虚致瘀,瘀中兼虚。《金匮要略》云:“腹不满,其人言我满,为有血瘀”;《兰室秘藏》云:“脾无积血不痞”,均论述血瘀为胃痞的重要病机。至清代叶天士指出:“初病在经,久病入络,以经主气,络主血,则知其治气治血之当然”;《读医随笔·承制生化论》中云:“气虚不足以推血,则血必有瘀”。气为血之帅,气行则血行,气虚或推动乏力,血行迟滞而为瘀,或固摄无权,血溢脉外而成瘀,瘀亦反之阻塞气血运行,使气血更虚;血为气之母,血虚则无以生气,气血俱虚。虚则黏膜供血不足,易致黏膜出现萎缩、肠化生及异型增生,加之日久瘀结,易致恶变发生。

1.2 探今追新现代医家在前人的基础上对CAG气虚血瘀病机有了更深入的研究。国医大师徐景藩重在从“血瘀”论治慢性胃痛,认为气虚、气滞、阴虚、出血等因素可致脾胃疾病中“瘀血”的形成,并将其分为气虚血瘀证、气滞血瘀证、阴虚血瘀证和热破血瘀证,其中以气虚血瘀最常见[7]。国医大师张镜人认为CAG主要辨证为脾胃不和、气虚血瘀,并以调气活血为治疗大法,拟定了萎胃安基本方,疗效显著[8]。张泽生指出CAG以中虚气滞者居多,日久气病及血,应当兼顾气血,故用药注重益气活血[9]。单兆伟认为此病虚实夹杂,起于脾虚,传于肝郁,重于湿热,系于血瘀。病机主要归为气虚血瘀,湿热内蕴。又因胃为多气多血之腑,以气血调畅为贵,各种内外因素皆可使胃之气血功能异常而致气滞血瘀,故治疗以调理气血为中心[10]。董建华以气血立论,认为胃腑多气多血,以气血调畅为顺,胃疾一旦迁延成慢性,病情多由气及血,气虚、气滞久之而成瘀,故治疗应以益气健脾化瘀为法[11]。李乾构对CAG辨证不离“虚”和“瘀”,认为此病初起在气,久病则从气及血,渐至气虚血瘀[12]。刘华一主张“气血升降论”为脾胃疾病病机之根本,并针对CAG的形成机制,提出了“因滞致虚,因虚夹瘀”的理论[13]。张小萍同样认为此病属本虚标实,脾胃气虚为本,食滞、气郁、痰浊、瘀血为标实,标本错杂,阻滞胃络,黏膜失于濡养而发病。临床分为气虚血瘀证、肝胃不和证、湿热中阻证、胃阴不足证等,而其中又以气虚血瘀较常见[14]。

2 微观辨证

正所谓“有诸内,必形于诸外”。有研究表明,CAG胃黏膜病理演变与中医证候分型存在一定相关性。胃镜及病理检查能直视患者脏腑内部的微观改变,是中医望诊的进一步深入。王少丽等[15]研究分析,脾胃虚弱证在腺体萎缩及异型增生中占比较高;胃络瘀阻证在腺体萎缩、肠化生及异型增生中占比较高,并与后两者呈正相关。许戈林[16]则通过纳入124例CAG患者,胃镜对比结合病理分析,发现脾胃虚弱证比例最高,可见黏膜白相、粗糙,单纯性病变及轻度萎缩等;而胃络瘀血证比例最低,但病变程度最为严重,可见颗粒增生、血管透见、伴糜烂或黏膜出血、重度萎缩、肠化生及异型增生等。郭淑云等[17]通过观察150例脾虚血瘀证CAG患者的胃镜及病理,见脾虚血瘀证CAG患者胃黏膜变薄,以白相为主,胃窦部或胃体部黏膜相中可见暗红色树枝状血管网或蓝色血管网,或伴见大片苍白区等气失温养之象。

3 气虚血瘀型CAG的治疗

3.1 中医药治疗现代医家承古拓新,结合自身临床经验,创制新方。张露等[18]结合单兆伟教授从“气、虚、瘀、毒”论治CAG的临证思想,观察益气活血方对比胃复春治疗气虚血瘀型CAG的临床疗效,治疗6个月后,益气活血方组治愈率及总有效率均明显高于对照组;其病理黏膜萎缩、肠化及异型增生情况均有明显改善,能有效阻断癌变进展。与之组方相近的益胃活血汤研究在病理改变等方面亦有明显改善。傅莹[14]结合张小萍“脾胃气化”理论,以张氏益胃汤加减对比胃复春片治疗,12周后观察组总有效率高于对照组,且在中医症状,胃镜及病理下黏膜萎缩、活动性、肠化方面均明显优于对照组,其类方香丹和胃饮研究结果亦如前方。吴贤等[19]对益胃扶正汤治疗气虚血瘀型胃癌前病变(PLGC)进行研究,3个月后,其总有效率显著高于对照组,表明益胃扶正汤可通过调控AKT/mTOR信号通路延缓疾病进展,阻断胃癌发生。张静晓等[20]对丹参化萎汤治疗脾虚血瘀型CAG进行研究,提示丹参化萎汤可能通过上调let-7a miRNA、调控细胞增殖-凋亡状态,来发挥逆转癌前病变的作用。佘荣荣等[21]则对益气活血通络方进行研究,结果显示,益气活血通络方可通过增加胃黏膜PTEN基因表达,抑制黏膜中炎症细胞基因转录水平,下调TNF-α、IL-6等炎性因子,从而延缓萎缩进程,缓解临床症状。邵金华等[22]对健脾化瘀汤进行大鼠实验,结果显示,健脾化瘀汤可提高GAS水平,降低IL-6、TNF-α、胃黏膜组织PCNA、NF-κB、Bcl-2蛋白表达,通过抑制NF-κB/ Bcl-2通路的激活调控胃黏膜增殖-凋亡失衡状态,下调炎症反应,发挥抗损伤作用。周婉迎[23]研究补气化积方,治疗后其总有效率及胃镜有效率均显著高于对照组,且安全性较高。翁伟安[24]研究以四君活血祛瘀汤对比胃复安治疗CAG气虚血瘀证,观察组总有效率显著高于对照组。柳青[25]对自拟胃安方进行初步研究,治疗后胃安方临床总有效率显著高于对照组;胃镜下黏膜疗效有效率亦高于对照组。

3.2 中西医结合治疗目前,中西医结合治疗已成为CAG临床治疗的新方向。中医的全面调理与西医的针对性治疗相结合,在临床疗效方面显著优于单纯中、西医治疗,且安全性高[26]。刘长发等[27]研究纳入146例Hp(+)CAG患者,以丹芪祛瘀止痛颗粒合三联治疗对比常规三联治疗,观察组临床总有效率及Hp转阴率显著高于对照组,内镜下改善明显。于勇等[28]对益气活血法治疗CAG癌前病变进行研究,对照组予常规西药(阿莫西林、奥美拉唑、克拉霉素)治疗,观察组予益气活血方联合西药(同前)治疗。1个月后观察组总有效率显著高于对照组。益气活血法可有效抑制增殖相关抗原Ki-67蛋白表达,降低TGF-α增殖活性及肿瘤标志物水平,减缓病变进展。刘磊等[29]则采用萎胃汤联合替普瑞酮治疗Hp(-)的CAG气虚血瘀证,结果显示,萎胃汤联合替普瑞酮可显著降低氧化应激损伤,改善EGF及VEGF水平,促进胃黏膜损伤修复,提高临床有效率。余桂荔等[30]研究予对照组常规西药及硒酵母胶囊、替普瑞酮口服,观察组予常规西药及胃祺饮加减,3个月后观察组病理萎缩、肠化总有效率明显高于对照组。胃祺饮合西药治疗在一定程度上可逆转萎缩及肠化。

3.3 中医特色疗法除药物治疗外,中医特色疗法如针刺、艾灸、穴位埋线、穴位注射等,可通过刺激局部穴位来达到调理气血,提升免疫等作用,均取得不错的临床效果[31]。高志华等[32]以益气升阳活血为法,采用针灸、穴位埋线联合胃萎Ⅰ号颗粒治疗,对照组予胃复春联合叶酸、替普瑞酮复合治疗,针灸选用“烧山火”手法,取足三里、中脘、天枢、下脘、关元、手三里、三阴交、脾俞、大肠俞、血海、气海等穴;穴位埋线取天枢、关元、下脘、肓俞等穴,均治疗6个月,观察组临床痊愈率高于对照组,在一定程度上可修复胃黏膜、逆转萎缩,充分体现出中医疗法的独特优势。有动物研究显示,益气升阳针法可能通过降低下游转录因子GLi1、GLi2、GLi3的表达,减弱Shh信号通路的激活,从而避免细胞的过度增殖,降低癌变发生率[33]。陈智昌等[34]研究以穴位埋线联合温针灸对比克拉霉素、胃复春治疗,埋线取胃俞、脾俞、肝俞、足三里,温针灸取气海、上脘、中脘、天枢等穴,3个月后2组虽在改善临床症状方面近似,但在胃镜黏膜疗效方面,穴位埋线合温针灸治疗总有效率显著高于药物治疗,可更好地促进胃黏膜生长修复。陈菲等[35]探讨黄芪注射液穴位注射治疗CAG气虚血瘀证的临床疗效,认为其可增加胃肠血供、提高免疫功能,促进组织修复,同时操作简便、安全性高。

4 结语

综上所述,CAG的基本病机为脾虚血瘀,此病初起多伤脾气,可致气阴两伤、气虚及阳,久病伤血,瘀血阻滞为病理关键,贯穿疾病发展始终,故临床以气虚血瘀证多见。时至今日,胃镜及病理学检查技术已作为一种新的辨证手段,逐步应用于临床及科研,探索胃黏膜受损程度与辨证的相关性,实现了微观与宏观辨证的结合,使中医望诊得到进一步延伸。近年来多项研究表明,对于CAG气虚血瘀证,中医药治疗尤其是中西医结合治疗通过数据对照显示出较高的有效率,起到增加黏膜微循环血流量、下调炎症反应、调控细胞增殖-凋亡失控状态、修复受损黏膜、逆转癌前病变等作用。各医家多采用自拟方治疗,总以益气健脾、理气活血化瘀为主,多以四君子汤为底,益气健脾、补虚助运,配以丹参、莪术、檀香等理气活血、化瘀通络,加之陈皮、薏苡仁、厚朴、枳壳等行气和胃、燥湿化痰,同时少佐炒谷芽、炒麦芽,既改善口感,又能消食和胃,燮理升降,虽方药不尽相同,但治法不离其宗,力求气血同调,健运相济。目前,临床研究仍以小样本、单中心研究为主,方案设计严谨性差、可信度低,且对中医药起效机制重视程度低。本文采撷各家研究成果,从气虚血瘀角度对CAG的理论源流、微观辨证、中医及中西医结合治疗进行了梳理,以期为CAG气虚血瘀证的临床治疗及研究提供参考。