浅谈儿科发热门诊工作特点及常用退热药物应用

尹连海

发热门诊作为一个随SARS流行而产生的临床诊疗区域[1],是医疗机构在防控急性传染病期间根据上级指示设立,专门用于排查传染病、治疗发热患者的专用诊室,是疫情防控的前哨。多数医院的发热门诊均开设儿科诊室,对以发热为主要症状的儿童进行筛查、诊治。笔者曾多次入驻院内儿科发热门诊,现根据临床工作经验,总结儿科发热门诊工作特点及退热药物应用体会,供广大同仁交流互鉴。

1 儿科发热门诊工作特点

1.1 急诊特性发热门诊24 h、全天候开放,符合急诊的工作时间。发热门诊主要接诊发热患者和封控区危急重症患者,包括各种外伤、骨折、关节脱位、脑出血、胸痛、癫痫发作、急性呕吐、腹痛等,符合急诊的接诊范畴。发热门诊在工作中参照急诊接诊流程,符合急诊的工作特点。儿科发热门诊作为发热门诊的一部分,特性与普通发热门诊相同[2]。

1.2 家长心态急躁易起纠纷儿科发热门诊的患者数量对比成人发热门诊略少一些,但家属的心态普遍焦虑、急躁、容易抵触。小儿高热不退哭闹不止时,家长难免手足无措,易将情绪发泄到医护身上,若出现小儿高热抽搐或精神不佳,家长情绪更难控制,极易产生纠纷。

1.3 家长期望值普遍较高多数家长认为就诊后医生很快就能明确并缓解患儿病情,但实际工作中很难实现。因小儿体质不同,临床症状各异,且查体配合度相对较低,门诊环境嘈杂,心肺听诊存在干扰,全面掌握患儿病情存在极大困难。结合此种现实情况,对于病情轻、症状简单的患儿,可在门诊予以处理;而病情重或相对复杂者,就需住院进一步明确诊断后进行治疗。

1.4 病种相对局限儿科发热门诊接诊范畴较广,但以急性上呼吸道感染、流感、肺炎等为主的呼吸系统疾病最常见。病种相对局限,且大多是儿科常见病、多发病,对大多数儿科医师来说难度不高。

1.5 医护人员感控意识强 工作强度大发热门诊每位工作人员在上岗前要进行多次培训,感染防控培训是重中之重,每个医护都有很强的感控意识。发热门诊工作要求是“不漏报一个患者,不错报一个患者,不感染一个医务人员”,为了做到上述要求,反复的手卫生、消杀,无形中增加了每一位医护人员的工作强度。

1.6 交叉感染风险高发热门诊的诊疗范畴包括各类传染病,多数以发热为主要症状,因此发热门诊患者就诊基数大,传染病患者相对多,交叉感染风险高。小儿患病常有多名家属陪同,呈现人员聚集[3],婴幼儿大都无法配合佩戴口罩,更增加了交叉感染的风险。

2 常用退热药物临床应用

退热药物种类繁多,临床西药以布洛芬和对乙酰氨基酚为代表,中成药包括连花清瘟、小儿豉翘清热颗粒等,笔者结合临床经验,浅谈常用退热药的应用体会。

2.1 西药目前世界卫生组织(WHO)推荐在儿科应用且安全有效的解热药仅有布洛芬和对乙酰氨基酚[4]。布洛芬和对乙酰氨基酚均属非甾体类抗炎药,可通过抑制前列腺素的合成,发挥解热、镇痛、消炎作用。

2.1.1 布洛芬属苯丙酸的一类衍生物,为环氧化酶抑制剂,该药具有较长的降温维持时间,具有良好的退热作用的同时,还能有效控制炎性因子的分泌,预防感染[5],是WHO、美国食品药品监督管理局惟一共同推荐的儿童退烧药,疗效较好且安全。布洛芬的不良反应主要表现为轻微的胃肠道反应,而小儿外感发热时也常伴见胃肠道症状,所以服用布洛芬后出现的胃肠道症状也可能与患儿的原发病有关[6],需临床工作者仔细鉴别。部分患儿在应用布洛芬后出汗较多,为避免电解质紊乱,用药时应补充水分和适量电解质。长时间服用布洛芬可能造成肾损伤[7],因此在用药前,医务人员应就用药情况与家属详细沟通,避免长时间用药造成肾功能损害。

2.1.2 对乙酰氨基酚该药通过抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶,减少前列腺素的合成和释放而发挥退热作用,是常用的镇痛和退热药。大剂量应用可造成肝肾损伤,引发诸多不良反应[8]。乙醇是常见的肝药酶诱导剂,在服用对乙酰氨基酚期间饮酒或服用含酒精的药物时,即使对乙酰氨基酚药量不大,也会导致肝损伤[9]。此外,儿科常用的小儿氨酚黄那敏、氨酚甲麻、感冒灵、快克等都含有对乙酰氨基酚,若同时使用2种以上或与对乙酰氨基酚合用,就容易发生过量使用对乙酰氨基酚的情况。

综上所述,西药有良好的退热作用,但必需严格按照药品说明书正确、规范、合理地服用药物,才能达到家长期望的“快速退热且不伤身体”。

2.2 中成药有退热作用的中成药不胜枚举,院内儿科发热门诊常用的主要有小儿柴桂退热颗粒、双黄连制剂、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、连花清瘟等,简要介绍上述制剂的药物组成及药理研究如下。

2.2.1 小儿柴桂退热颗粒是采用现代制剂技术,提取柴胡、桂枝、黄芩、葛根、白芍、浮萍、蝉蜕等中药的有效成分,加工而成的复方中药制剂。该制剂组方由《伤寒论》之柴胡桂枝汤化裁而来,有发汗解表、清里退热的功效。方中柴胡发汗解表、疏泄郁滞;桂枝发汗解肌、温经通脉、助阳化气、散寒止痛,祛在表之风邪;黄芩助柴胡清透邪热;葛根解表退热、生津;白芍缓急止痛、益阴敛营;浮萍祛风、清热解毒;蝉蜕宣肺透疹、散风除热、利咽。诸药合用,表里双解,适于小儿外感发热,症见发热、头身痛、流涕、口渴、咽红、溲黄、便干者[10]。

现代药理研究:柴胡可抑菌、杀菌、抗病毒,黄芩有广谱的抗菌作用,葛根可增强人体免疫力。小儿柴桂退热颗粒通过抑制病毒的DNA或RNA复制,有效阻断病毒蛋白质的合成,进而发挥抗病毒作用,还不会引起病毒变异,对病毒感染引起的发热疗效显著[11]。

2.2.2 双黄连制剂包括双黄连口服液、双黄连颗粒、双黄连糖浆等剂型。双黄连口服液是《中华人民共和国药典》[12]收载的中成药,临床应用时间长,疗效确切[13],治疗病种涉及口腔溃疡、新型冠状病毒肺炎、疱疹性咽峡炎、支原体肺炎、流感、手足口病、水痘、病毒性肺炎等。双黄连由金银花、黄芩、连翘三味中药组成,因金银花又名“双花”,故药剂名曰“双黄连”。金银花性甘,味苦寒,可疏散风热、清热解毒,善走上焦和肌表,乃治疮痈之圣药,可清咽喉之痛,解血中之毒。黄芩性寒,味苦,泻火解毒、止血止痛,可清肠中湿热。连翘性凉,味苦,善清热解毒,清心泄火,散结消肿[14]。三药合用,共奏辛凉解表、清热解毒、疏散风热之功,善治外感风热所致感冒,症见发热、咳嗽、咽痛者[12]。

现代药理研究:双黄连制剂具有广谱抗菌、抗病毒作用,能增强机体免疫功能并解热消炎[14],有“植物抗生素”的美称[15]。金银花可抑菌、抗病毒、消炎、解热、调节免疫力;连翘能抗各种病原微生物,并消炎、保肝、解热、镇痛;黄芩抑菌、消炎、解热、镇痛、保肝、镇惊、调节免疫力[16]。三药合用,可抑制和杀灭多种细菌和病毒,如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌及柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒等,其中对禽流感病毒的灭活率高达94.3%[13]。

2.2.3 小儿豉翘清热颗粒以连翘为君药, 连翘性凉,味苦,有显著的消肿、散结、解毒、清热作用,善消上焦之火;以淡豆豉为君药,引经入肺,疏散宣透,既透散表邪,又宣散郁热,且平稳发汗[17];大黄清热泻火、解毒利湿;栀子清热泻火,清心除烦;赤芍散热散瘀;荆芥祛风解表;薄荷宣散风热;青蒿清热解暑;槟榔行气化湿、利肠胃;厚朴行气化湿;半夏燥湿消痞;黄芩泻火除

湿热;柴胡解表退热、疏泄郁滞;甘草调和诸药[18]。诸药合用,可解表祛湿、清热解毒,能有效缓解发热、咳嗽、咽喉肿痛、鼻塞流涕、脘腹胀满、纳呆口渴、便秘或大便酸臭等症状。

现代药理研究:连翘酚是连翘的有效成分,有明确的抗菌作用,特别对金黄色葡萄球菌抗菌效力显著;薄荷和荆芥的有效成分薄荷醇、荆芥油能收缩扩张的毛细血管,减轻患儿因持续发热所致的机体免疫功能损伤[19];大黄中的游离性蒽醌成分具有抑菌功效;青蒿中的青蒿素有抗流感病毒和促进细胞免疫的作用,青蒿酯钠有一定的抗菌作用;黄芩的有效成分黄芩苷可抗菌抗病毒;柴胡皂苷是柴胡的有效成分,可拮抗内源性致热源,并可调节下丘脑体温调节中枢,发挥退热作用,改善临床症状;厚朴对多种病原菌有抗菌效果;半夏具有抗溃疡作用[18]。诸药合用,可抑制病毒复制,降低全身炎性反应,缩短发热时间,发挥抗病毒、抗感染、调节免疫功能、预防继发性细菌感染等功效[20]。

2.2.4 金莲清热泡腾片组方由《伤寒论》的白虎汤和《温病条辨》的增液汤加减化裁而成,有清热解毒、利咽生津、止咳祛痰的功效。该药是将金莲花、大青叶、石膏、知母、生地黄、玄参、炒苦杏仁等中药,采用现代制剂技术加工制成纯中药复方泡腾片剂型,不仅保留了传统方剂中的有效成分,还将传统方剂与现代剂型巧妙结合,便于携带且避免了中药煎煮液保存时间短的弊端[21]。方中君药金莲花清热解毒,善治各种疔疮大毒;大青叶清热解毒、凉血消斑,可解瘟疫时毒;生石膏解热、泻火、止渴[22],知母可上清肺热、中清胃火、生津润燥,与石膏同用,可增强石膏的清热、泻火作用;生地黄清热凉血,养阴生津;玄参清热凉血、滋阴降火、解毒散结;炒苦杏仁止咳、平喘、化痰、润肠。诸药合用,发挥清热解毒、利咽生津的功效[23]。

现代药理研究:金莲花可有效抑菌、抗病毒、消炎、解热、增强免疫力[23];大青叶可抗菌、抗病毒、解热、消炎、抗癌、增强机体免疫功能,与金莲花合用,抗病毒作用可显著增强;石膏可增强巨噬细胞吞噬能力,有抗病毒、消炎、促进免疫的作用,还能抑制体温调节中枢,退热效果迅速而稳定;知母可减少炎性细胞因子生成,其有效成分芒果苷是知母中主要的抗病毒、抗炎和抗氧化成分,能促进淋巴细胞分泌,增强人体免疫力[24]。研究发现金莲清热泡腾片可抑制柯萨奇病毒和肠道病毒活性[25],提高巨噬细胞吞噬能力和淋巴细胞活性[26],明显促进小儿手足口病、疱疹性咽峡炎、疱疹性瘭疽和成人上呼吸道感染等疾病的恢复[23]。同时,知母、苦杏仁、大青叶等能与白细胞介素-6结合,下调炎性细胞因子的表达,不仅能减轻冠状病毒感染引起的发热,还能抑制炎性因子风暴的发生[26]。

2.2.5 连花清瘟主要有连花清瘟颗粒和连花清瘟胶囊2种剂型,被国家食品药品监督管理局(SFDA)批准为治疗流感的中成药[19],推荐作为病毒感染性疾病如禽流感、SARS、乙型流感、水痘、传染性单核细胞增多症、带状疱疹[27]、手足口病等的治疗药物。在《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[28]中被推荐用于治疗轻、中型新冠病毒感染者。组方由《伤寒论》之麻杏石甘汤和《温病条辨》的银翘散等化裁而成,包括连翘、金银花、麻黄、苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草等,有清瘟解毒、宣肺泄热的功效,用于流行性感冒热毒袭肺证。方中以连翘为君药,归心、肺、小肠经,有清热解毒、消肿散结之效;金银花亦为君药,归心、肺、胃经,可清热解毒、凉散风热,主治温病发热、喉痹,两药合用,可加强疏散风热的作用。麻黄、苦杏仁、石膏为臣药,其中麻黄属辛温解表药,具有发汗平喘、宣肺消肿作用;苦杏仁有疏导降气、止咳平喘的功效;石膏清热降火,三味臣药辅君药解热宣肺、平喘止咳、疏风散热。板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑为佐药,清热解毒、凉血利咽、宣肺泄热、化湿浊。甘草为使药补脾益气、理气中和、缓急止痛、调和诸药,共同发挥清肺热、宣肺气、解表寒的作用[29]。

现代药理研究:连花清瘟具有广谱抗病毒、抑菌、退热、消炎、调节免疫应答等作用[30],可有效抑制不同亚型A型流感病毒增殖,阻断病毒感染的早期阶段,抑制病毒诱导的核转录因子-kB(NF-kB)活化和剂量依赖性降低病毒诱导的白细胞介素-6、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子、单核细胞趋化蛋白-1和干扰素诱导蛋白-10的表达,并有效减弱病毒核糖核蛋白的输出[31],从而有效缩短病毒感染时间,有效促进患者康复。

上述5种中成药均可用于退热,但临床选药时略有差异:传染性疾病所致发热,多选连花清瘟制剂、金莲清热泡腾片;小儿食积发热,首选小儿豉翘清热颗粒;小儿外感风热所致感冒发热,多用小儿豉翘清热颗粒、双黄连制剂;对年幼儿中、高程度发热,首选小儿豉翘清热颗粒;对年长儿中、高程度发热,多用金莲清热泡腾片;对低热、中等程度发热,常用小儿柴桂退热颗粒、双黄连制剂。

3 总结

综上所述,发热门诊并不神秘,只是正规医院中专门治疗发热的一个科室,做好防护的情况下每个发热患儿均可到发热门诊就诊。合理选用退热药需查明致病源,对症用药,急性期以布洛芬或对乙酰氨基酚为主,辅以中成药清热解毒、解表退热,对患儿身体健康更为有利。正确认识发热、及时就诊、合理用药、做好个人防护,对战胜疾病、战胜疫情具有极大的现实意义。