中风与脑肠轴关系的研究现状*

任国华 孙亚丽 秦瑛烁

近年来,随着人们生活水平的提高,越来越多的人嗜食肥甘厚腻的食物,影响血液的代谢,导致脑血管疾病发生。而中风是最常见的脑血管疾病,具有极高的致残率、致死率[1],其发病骤然,是威胁人类生命健康的主要疾病之一。在临床中,中风患者常伴有便秘,中风后发生便秘的人数占30%～60%,中、重度中风的患者,在发生中风的12周内常常就出现便秘,这种现象的发生提示预后不良[3]。最近几年来,随着脑肠轴这一概念的提出,使得对中风的治疗有了全新的角度,对于疾病的理解也上升到了新的水平。现将脑肠轴和中风的关系研究状况做一相关概述。

1 中医对中风的认识

中风,又称卒中,表现为半身不遂、不省人事、口眼歪斜等[4]。此病多因情志刺激、劳欲失度、内伤积损所致[5],根本病机以阴阳失调、气血逆乱为主[6]。患者大多是肝肾亏虚、气血衰少的中老年人,继而生风、生火、生痰、生瘀等,这些病理产物随着肝阳上冲于脑,闭阻神窍,继而阻塞脑络,形成中风。其病理性质为本虚标实,可互为因果,在疾病的初发阶段,主要表现为风阳携病理产物上阻于脑络,故以标实为主;病情不断发展变化,脑络瘀阻之后正气衰退,表现为正虚;恢复期正气虚弱,但邪气不减,严重的后遗症可出现偏瘫等。

在临床中,中风患者常出现血脉痹阻脑窍的症状,继而演变为气机不畅、脏腑升降失调,影响到胃肠的通降功能,临床表现如:轻者脘腹部胀闷、不欲饮食、排便不爽;重者腹胀、腹痛、便干等;甚者能触到腹中有燥屎若干,或会并见胃肠出血如黑便、呕血等。这说明大脑有了病变,胃肠功能亦能受到一定的影响,从而印证了脑和肠之间有着一定的联系。

2 中医对脑肠轴的认识

2.1 生理在中医学中,虽然没有“脑肠轴”这一概念,但中医以整体观念为特点,认为五脏六腑之间都有着密切的联系;还有更早的学者基于《伤寒论》提出了脑肠相通[7]的假说。脑和肠在生理上相关,脑为奇恒之腑,贮藏着精气,位置居最上;大肠为传化之官,位于腑之最下,是糟粕汇集的地方。两者一清一浊,升降相因,互为联系。

2.2 病理在病理上,若大肠传导糟粕的功能失常,则腑气不通,肠腑浊气壅结,上扰清窍会使脑神失用而出现窍闭神昏,可见脑与肠之间的病理关系更加直观。

2.3 经络循行在经络循行上,手阳明大肠经之经别入于脑,大肠经支脉通入脑,且大肠经又通过督脉与脑间接相通,两者一上一下,上下相通[8],加强了气血运行之间的联系。

所以在治疗中风时要切记调节大肠气机的功能,腑气通则脑窍清,同时在治疗肠道疾病时也要调神养神,神清腑自畅。

3 现代医学对脑肠轴的认识

3.1 作用机制有研究发现,脑与肠道微生态之间有着一种密切的联系,脑和肠就是通过此种关系来相互沟通的,此后便提出了脑肠轴的概念,并逐渐成了研究热点。脑肠轴由脑、肠和肠道微生物组成,是一个双向交通系统,调控大脑及肠道的功能[9]。脑肠肽是连接这个系统的一种物质,它包括P物质、5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA) 等,是信息传递载体;脑肠互动是一种调节机制,由脑肠肽来完成[10]。脑肠肽是肠脑互动的物质基础,不仅存在于中枢神经内分泌系统,同时还存在于肠道内,对脑与肠进行双向调控,具有调节胃动力和调节心脑血管疾病的作用[11]。脑肠轴则是一个双向调控枢纽,在脑肠肽的基础下,控制大脑与肠道间的物质交换。

3.2 肠道菌群肠道菌群是影响脑肠轴的主要物质,其全称是肠道微生物组菌群[12],包括古生菌、原虫、真菌和病毒[13]。肠道细菌在食物的降解、免疫的调控、大脑的发育等[14]过程中起到了十分重要的作用。其实在肠道内存在着益生菌和致病菌,正常情况下,二者是维持于一个动态平衡的状态,若二者失去平衡,结构紊乱,会引起如心脑血管疾病、糖尿病、肠易激综合征等疾病的发生[15]。现在很多学者还发现肠道菌群紊乱会加重中风结果[16]。中风后肠道菌群发生紊乱,机体代谢失衡,一方面会直接作用于胃肠道,减轻胃肠的蠕动功能,另一方面反作用于神经系统,使脑内的神经功能发生缺损[17]。所以基于中风和脑肠轴的相关性,能为临床上治疗中风提供新的思路。

4 基于脑肠轴理论下的探讨

4.1 中风与脑肠轴的关系早在金元时期,中医就有了“从肠治脑”的想法,刘完素创立的三化汤(羌活、大黄、枳实、厚朴)治疗中风就体现了这一思想,而后在明清时期确立了“治卒中以通大便为要务”的原则。在中医基础理论中,“肺与大肠相表里”,二者间的内在联系,可对中风的发生、发展产生影响。肺具有吸入自然界清气、呼出体内浊气的生理功能[18],清气与水谷精微相结合,生成宗气;若宗气不足,则脑窍失养,不能上荣髓海,发为中风。同时大肠可以通过肺的功能间接对脑窍产生作用,若大肠运化失司,丧失了排除糟粕的功能,一则可影响肺肃降的作用,令清气不能升,宗气的产生受到阻碍;二是大肠的浊气不能降,使得浊毒随相表里的肺上行至脑而堵塞脑窍。

4.2 脑卒中与脑肠轴的关系脑卒中即中医学中的“中风”,分为缺血性和出血性,是一种多因素导致局灶性脑损伤的疾病,具有较高的发病率、致残率及病死率[19]。脑卒中会使患者的大脑及免疫器官发生炎症和免疫反应,而胃肠道为人体中最主要的免疫器官,拥有着最大的免疫细胞库,占免疫系统中的70%以上,脑卒中后常引起肠道运动障碍、肠道菌群失调、肠道出血等。脑肠轴在脑内及肠道起着中间桥梁作用,发生脑卒中,则会破坏脑肠轴的正常生理功能,促使脑肠肽分泌相关物质,保护并修复神经元细胞,从而有恢复神经功能,改善脑卒中后的症状。

5 基于脑肠轴理论下的中医治疗进展

5.1 缺血性中风缺血性中风的发病原因以大脑动脉闭塞为主,造成累积部位脑实质的损害,继而发生神经炎症、免疫反应等[20],同时还能使肠道菌群构成发生变化,易出现胃肠道功能障碍如:便秘等症状。反之,肠道微生态可调控中风发病的严重程度,并且作用于疾病的发生、发展过程中。中医治疗缺血性中风时,常采用单味中药当归、黄芪、石菖蒲等,调节肠道微生态以治疗疾病;其他研究者还发现中药复方小续命汤能降低普雷沃氏菌的数量[21];小柴胡汤和大承气汤能减轻便秘的症状[22];补阳还五汤能改善神经损伤,增加益生菌的数量[23];黄连解毒汤能维持肠道菌群的平衡[24]。还有很多研究者用针刺和艾灸来改善肠道功能治疗疾病,如《灵枢·动输》曰:“胃气上注于肺……上走空窍,循眼系,人络脑”[25],《灵枢·经脉》载:“大肠手阳明之脉,起于大指次指之端……至目内眦,斜络于颧”[26]。针灸干预能够调节肠道菌群,常取穴:足三里、气海、天枢、太冲、丰隆、关元、内关、百会等[27],具有调畅气机、通腑益脑的作用。有研究表明,温和灸天枢、关元可有效调节肠道菌群紊乱,天枢可促进肠球菌、肠杆菌的数量增加[28],艾灸关元可使乳酸杆菌数量增加[29]。同时针刺中脘、天枢、足三里等胃肠道的特定穴位,可调整患者便秘的症状,有效的预防缺血性中风的发生[30]。

5.2 出血性中风出血性中风起病急骤,病情变化迅速,是一种致命性疾病,颅内血肿形成后可继发一系列损害,导致神经功能缺损[31]。由于脑髓受损,脑主神明失职,大肠传化而便秘,从而使腹压增高,加重血压和颅内压,甚至会导致血肿扩大、再出血。出血性中风急性期患者的病情严重程度与腑实便秘密切相关。急性期常见阳明腑实热证,因阳明热盛,热与糟粕充斥肠道,结而不通,故见腹胀、大便秘结;进一步发展可令胃肠毒物蓄积,吸收入血,损害及脑,窍闭神昏。现代研究发现,脑与肠之间是由脑肠轴互相连接的,王永炎等[32]以通腑化瘀法治疗出血性中风,可以通过增强脑肠肽在胃肠道中的调节作用,推动肠管运动,降低颅内压,减轻脑水肿,抑制缺血区的炎性反应,推动血液循行,促进神经功能的恢复,起到排毒护脑的作用。20世纪70年代,任继学在三化汤经验基础上,大胆实践,提出在中风发病的72 h内要先投三化汤,再加桃仁、生蒲黄、煨皂角,水煎服,得利停服,取得了显著疗效[33]。随后王永炎发现,在临床上常用星蒌承气汤可以用于治疗急性脑出血并且伴有痰热腑实证,他还提出了临床应用时的三大指征:便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑,同时指出,通下后腑气通畅的指标一是大便通泻,二是舌苔的变化,舌质转为淡红,舌苔要转为薄白苔,此为顺,可停止通下;若一直是苔黄或者黄腻,则需继续通腑,此时改用通腑泻热的大柴胡汤;若舌质转红绛,形成剥落苔,此为逆,提示有再次发生中风的危险;他还指出通下不可太过,若通下过程中,患者出现心慌、气短、舌红少津、脉沉缓等表现,甚自觉排便不爽,肛门总有大便,说明通下太过,或用通下过早[34]。郭琦[35]在治疗恢复期痰瘀阻络证出血性中风时,常用二陈汤合桃红四物汤,能减轻患者的半身不遂、言语不利、头晕头昏的症状,改善血液流动学指标;同时还可降低患者的颅内高压,减轻脑水肿,保护脑组织,促进脑组织血液循环,修复受损的内皮细胞,减轻神经功能的损伤,故能进一步提高临床疗效[36]。这些经验有力地推动了中医药治疗中风的临床进展。

6 讨论

综上所述,通过以脑肠轴为切入点,改变肠道内的菌群,从而达到肠道菌群平衡,进而有利于提高中风患者的治疗效果及愈后。以脑肠肽传递信息的脑肠轴是加强脑与胃肠道联系的枢纽,脑与肠之间的紧密互动为临床治疗脑出血提供了新的思路。中医“脑病治肠”学说在中风治疗中的运用尤为迫切,不管缺血性中风还是出血性中风,都会出现胃肠道病变,中医基于整体观念的理论下,上病下治,脑病治肠,在临床上得到了很好的疗效。相信随着对肠道菌群和脑的关系的全面深入研究,一定会为脑血管疾病预防与治疗提供全新的思路和方案。