浅谈中医疫病病因理论*

马宇博 贾婷婷

《素问·至真要大论》[1]云:“必伏其所主,而先其所因”。无论外感内伤,都没有无因之病,而病之因皆邪气也。中医病因理论以天人合一的整体观念为指导,以辨证求因为方法论,采用意象思维认知疾病,辨证求因、取类比象,有是证即有是因。正如《丹溪心法》[2]所云:“欲知其内者,当观乎外;诊于外者,斯以知内”,中医病因理论的核心内容就是研究致病因素的性质、致病特点及其所引发的主要临床表现,上述内容的实现依赖于充分掌握病证的临床表现,加以分析归纳,进而推求病因。

随着中医学的不断发展,中医病因理论羽翼渐丰,在传统六淫致病方面已趋于完善,但面对短时间内迅速暴发的流行性传染病,即中医疫病,无论是对病因的认识以及疫疠之气性质、致病特点的了解相较于六淫来说仍有逊色。人类的发展史就是一部与疫病相抗争的历史,中医作为一门发展存续千年的学科,在疫病防治方面具有独到优势,但针对于疫病理论的研究仍有很大发展空间。近年来随着中、西医学的交融愈来愈深,对于中医理论中邪气的物质化、科学化、微观具体化也逐渐成为研究邪气实质及其致病机制的热门方向,也取得了一些成果,但是却与中医传统理论以及文化内涵渐行渐远,极易导致中医理论内涵的异化和流失。面对当今疫病频发的年代,对传统中医疫病理论进行继承和创新是十分有必要的。

1 中医传统六淫病因模型

中医学将一切可能损伤人体正气的致病因素统称为邪气。中医学中的邪气是从客观表象观察、分析,把自然现象和生物现象统一起来,并进一步由经验上升为理论的过程中形成的,是通过人体这个统一整体所表现出的不适状态推求得出。

邪气包含六淫、疫疠之气以及内伤等因素,最一开始主要指的是外感六淫。首次提出“六淫”概念的是宋代的陈无择《三因极一病证方论》[3]载:“六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因”。《黄帝内经》中判定中医邪气的方式来源于人类对自然界气候变化的直接感受,通过对气候、物候现象等进行直观观察,以临床表现为依据,通过辨证求因、取类比象逐渐形成以自然界风、寒、暑、湿、燥、火6种气候模式来命名的6种病变类型和病变机制。六淫病因不单纯表示6种自然气候变化对人体的影响,而是以六气的性质特点为模式,以临床表现为依据,从人体的征象中反推出的6种功能模型。正如《黄帝内经》[1]所云:“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泻”。六淫病因模型的核心应当是人体对各种致病因素的综合反应,广泛地代表了致病因素对人体的侵害作用。也就是说,中医所说的受风、寒、暑、湿、燥、火邪等并不一定有明显的感受外来诸邪刺激的病史,只要有其证便可诊断为其邪。

基于上述这种认识,中医诊治疾病的过程便可归纳为临床实际中通过对邪气本身的性质和致病特点,以及邪气与人体正气相互作用所产生的临床四诊信息进行全面采集,然后进行归类推断为某一病因模型,并由之区分证型、确定治法、选择方药,继而针对这一病因模型进行干预调整。因此在中医病因理论中,完善的六淫病因模型不仅可以辨析疾病的致病原因,更可以在临床中精准把握疾病的病机演变规律,可以充分指导临床医家的诊疗活动。

2 疫病病因理论

2.1 疫病病因 感受疫疠之气吴又可在《温疫论》[4]中说:“病疫之由,昔以为非其时有其气……假令秋热必多晴,春寒因多雨,较之亦天地之常事,未必多疫也”,将疫病病因从传统“非其时有其气”中拨离出来。

疫疠之气这一邪气的认知不同于中医传统的审证求因,其不是根据证候表现而辨析探求的,其通过对疫病的传染性、流行性的临床实际而推测出来的,侧重于表达疫病的流行性与传染性,强调其与伤寒外感之区别。但对于邪气侵犯人体如何与人体正气相互作用,进而产生一系列临床表现的机制以及病机演变规律,并未能像六淫病因模型那样精准,虽“杂气无穷,茫然不可测也”[4],但仍存在过分强调临床随机应变,忽视对疫病普遍规律的总结,造成了其在理法方药方面的连贯性不足,未能形成一套完善的辨证论治体系。

中医学诊治疾病要求理法方药一致,对病因认知不清,对疾病发展规律没有清晰地把握,就无法真正做到药到病除。因此基于传统疫病理论,既要认知到疫疠之气不同于六淫的独有性质,同时也要着眼于当下临床实际,根据疫病发病后的临床表现辨明疫疠之气的性质及致病特点,总结其一般规律进行辨证论治。

2.2 疫疠之气性质

2.2.1 天地别有之异气从古至今,人们对于疫病的流行受限于《黄帝内经》中传统六淫病因模型的束缚,认为疫病乃非时之气造成,直至吴又可提出“戾气者,非寒、非暑、非暖、非凉,亦非四时交错之气,乃天地别有一种戾气”[4],将疫疠之气作为不同于传统六淫的致病邪气。此后,这一观点得到了后世医家的推崇,如戴天章《广瘟疫论》[5]云:“瘟疫乃天地之杂气,非燥,非焦,非腥,非腐,其触人不可名状”。

疫疠之气其与六淫邪气最大的不同便是其传染性、易感性和相似性。此所谓“疫气盛行,所患者皆重,最能传染”“此气之来,无论老少强弱,触之者即病”“病偏于一方,延门阖户,众人相同”[4]。

疫气传播方式有天受、有传染。对于其感染途径,以吴又可为首的温疫学派普遍认为疫病为口、鼻而入,侵犯膜原,《温疫论·原病》[4]载:“邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也”,病位初起在半表半里(膜原),并可陷于里及出于表。

“此虽传变不常,亦疫之常变也”[4],疫气致病复杂多端,不仅体现在致病种类的多样性上,也体现在疾病的传变上,感触不同的疫气,侵犯部位不同,可引起不同的疫病,传变规律亦有异。这也使得临床选方用药变得复杂,故刘松峰[6]有言:“瘟疫不可先定方,瘟疫之来无方也”。

2.2.2 一气一病“为病种种是知气之不一也”[4],不同的疫疠之气均有其有特征证候群,如大头瘟的头面浮肿,虾蟆瘟的咽痛咽哑,探头瘟的呕血暴亡,疙瘩瘟的瘿核等等[4]。吴又可言:“盖当时,适有某气专入某脏腑、某经络,专发为某病”[4],提示同种疫疠之气与相应的脏腑经络之间存在着特异性的联系,其致病具有同一的脏腑经络病理变化基础。尽管由于人之禀赋有强有弱,人之气血有盛有衰,病邪致病毒力有大有小原因,导致其发病后的证候类型千变万化,但或迟或早终会出现该种疫病的特有表现。

对于疫病而言,“一气一病”除言其发病后表现出的特征症候群外,更言有且只有一条核心病机,即每种疫病都具有其一般发展规律,这也是“一病一药”的核心原因。诚然在起病及病程进展过程中正邪交争、甚至误治失治后可发生多种病理变化,并兼夹其他致病因素而出现其他邪气致病特征,此等皆不可误以为疫病核心病机。现代医家在诊治疫病的过程中,往往过分强调个体证候的特殊性,只讲辨证论治,随机应变,有是证则用是方,缺乏对疾病病机演变规律的把握,忽视了疾病本身的一般发展规律,无法在关键节点提前干预病情进展,这对于发挥中医药防治疫病的独特优势是极其不利的。

2.2.3 疫疠之气本身强弱有别《温疫论·杂气论》[4]曰:“万物各有善恶不等,是知杂气之毒亦有优劣也”。吴氏基于疫疠之气致病临床表现轻重不一联系到疫疠之气的毒力也应有强弱的不同。同属疫疠之气,不同疫疠之气致病严重程度不一,感受同一疫疠之气,也会因其所处的四时、地域不同而不同,如《温疫论·原病》[4]云:“疫者,感天地之疠气,在岁运有多寡,在方隅有厚薄,在四时有盛衰”。

所谓“其年疫气盛行,所患者重,最能传染,即童辈皆知言其疫。至于微疫,反觉无有,盖毒气所钟有厚薄也”[4],就是讲疫疠之气本身强弱不等,也会造成其流行程度不同。

2.2.4 疫疠之气的热属性疫疠之邪致病,热之特点贯穿全过程。医家普遍认为,疫疠之气性质为温、为热,易郁结壅塞而化热。吴又可讲:“是知百病发热,皆由于壅郁”[4]。

吴又可所指杂气实为湿热性质的疫病毒邪;戴天章《广瘟疫论》[5]指出:“时疫贵解其邪热”;刘松峰[6]将感受温热邪气而致的外感发热性疾病命名为瘟疫;清代余师愚在《疫疹一得》中云:“疫既曰毒,其为火也明矣”;王士雄指出“疫证者皆热毒,不过有微甚之分耳”[7],由此可见大多数医家认为疫气本身病邪性质属热。

疫病之发热,除因疫疠之气性势猛烈引起强烈的正邪交争,起病即可表现化热征象外,还有表郁而热、阳郁致热、阴亏阳盛之热以及余邪未尽复热等几种形式。“其始也,格阳于内,不及于表”[4],如《素问·调经论》[1]曰:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热”。此为表郁而热。疫疠之气伏于膜原,隐匿于半表半里之间,而后出表入里,阻碍了人体阳气的运行流转,阳郁则热,即“阳气通行,温养百骸,阳气壅闭,郁而为热”“阳气渐积,郁极而通,则厥回而中外皆热”“夫疫乃热病也,邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热抟”[4],疫邪传变,周留全身,甚至入阴入血,阳郁渐甚,热亦甚也。病之后期,可见疫邪化热化燥伤阴损津,亦有余邪未尽,死灰复燃之热。

2.3 疫疠之气致病特点中医是注重动态转化的辨证医学,这就决定了贯穿于整个疾病过程中的邪气也具有动态的特性。

临床诊疗中已经充分认知到某些疾病乃疫疠之气作祟,并对其一气一病的症候群有所把握的基础上仍存在“投之以治疫之药,复有不效者”[5],这是何故?戴氏在其《广瘟疫论》中提瘟疫之兼夹证,认为:“则以时疫有独发,有兼夹他证之故,是以辨时疫异于他证矣……尤当细辨”[5],即疫疠之气除可直接致病以外,仍可相兼其他邪气或与内在致病因素相结合以及受到人体体质之影响,临床表现复杂多变。

2.3.1 可兼夹其他致病因素“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”[1]中提及到的“五疫”在《素问·本病论》中被细致地分为木(风)、火、土、金、水五疫。

历代文献中对于疫病分类多散见于各个典籍之中,未能形成十分完备的理论体系,之所以对其进行分类,从侧面表明历代医家对于疫病的认识已经不仅是具有传染性的疾病,还已经认识到疫病致病特点各有不同,可见不同医家所见之疫病均各有特点。至《世医得效方》依据其临床表现、证候,明确其为风、寒、湿、温、燥五邪疫分类法;清代邵仙根评吴坤安《伤寒指掌》[8]记:“天地秽恶之气,都从口鼻吸入,然有兼六淫者,有不兼六淫者……大疫发时,或挟寒,或挟暑,所谓兼六淫也”。此时针对疫病病因的分类已经有兼夹六淫的雏形。

桑希生[9]从《黄帝内经》出发详细探讨了五疫及其概念演变。风疫者易夹合其他邪气,易化热成毒,表现为“脉浮数而不弱,头项痛,腰脊痛,发热恶风,其证皆如太阳伤风,但脉阴不弱,相传染为异耳”[10];寒疫者“头重颈直,皮肉强痹,或蕴而结核起于咽喉颈项之侧,布垫毒于皮肤分肉之中”[11];湿疫者“乍寒乍热,损腓伤气,暴嗽呕逆,或体寒发斑,咳嗽引气”[11];温疫者“夫瘟者,热之始,热者,温之终,始终属热症”[6];燥疫者“身体颤掉,不能自禁,或内热口干舌破,咽塞声嘶”[11]。

戴天章在承《温疫论》之学的基础上,提出了疫病“五兼”:“凡言兼者,疫邪兼他邪,二邪自外而入者也”[5],即兼寒、兼风、兼暑、兼疟、兼痢。刘松峰[6]亦云:“春温、夏温、秋温、冬温,总属强立名色,其实皆因四时感瘟气而成病耳,其曰风温、湿温、温疟、温暑者,即瘟病而兼风、湿、暑、疟也”,已然提出了疫疠之邪可兼夹六淫邪气致病这一观点。

疫疠之气同外感六淫一样同属外感致病邪气,六淫之间可互相相兼为病,同样在疫疠之气盛行,人人触之及染的时期同样也可与六淫相兼致病,表现出不同的临床证候。如此一来,传统六淫理论中邪气与四时、地域因素有关,便可有机地与疫病相结合,春季多风、夏多暑湿、秋多干燥、冬多阴寒,西北之地多燥热,东南之处多水湿。疫病流行的季节、地域不同,其相兼邪气仍有迹可循。

“五者(前文指气、色、神、舌、脉)之中,必有一二确据,方于疫门求治,否则各按各门施治可也”[5],疫疠之气兼六淫为患,绝不是简单地将疫病与外感六淫相混淆,而是在明晰疾病病因为疫疠之气的基础上,将疫病与兼病既予以区别,又不可将二者截然对立起来,以便清楚地认知其相兼邪气的性质,在临床诊疗中区分疫疠之气与其相见邪气的轻重,从而制定不同的临床策略。

除与外感邪气相兼为病以外,疫疠之气在部分人群中仍可与人体素有之致病因素相夹致病。戴天章[5]提出疫病可夹痰水、夹食、夹郁、夹血、夹脾虚、夹肾虚、夹亡血、夹疝、夹心胃痛、夹哮喘,“凡言夹者,疫邪夹内病,内外夹发者也”观点令人耳目一新。疫病相夹,不外乎痰浊、水饮、瘀血、气郁、本虚。需要明确的是,上述内在致病因素,其既可以是素体本就存在,又可是由于疫疠之气侵袭人体,导致人体生理功能异常所产生的,二者相互影响,互为因果。在临床治疗中,辨析其轻重缓急,具有积极意义。

2.3.2 体质从化中医学中讲求天人合一的整体观念。任何疾病的发生发展,其核心都是各种致病因素与人体的相互作用。《灵枢·五变》[12]讲:“一时遇风,同时得病,其病各异”;《医宗金鉴》[13]云:“人感受邪气虽一,因其形脏不同,或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也”;《医学源流论》[14]载:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,而反有大害者,何也?则以病同而人异也”。疫疠之邪作为一种天地间独有之异气,从外感受邪气的性质完全相同,发病后的临床表现却仍有不同,其致病特点与人体素有体质息息相关。

“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”[12],天地之间,人人各异。邪气侵入人体后,可随人的阴阳、虚实、燥湿等体质而发生性质的变化,此所谓“从化”。正如《医门棒喝·六气阴阳论》[15]所说:“邪之阴阳,随人身之阴阳而变也”,而从化的一般规律是:阳盛阴虚之人,易热化燥化;阴盛阳虚之人,易寒化湿化;阴阳俱虚之人,多从虚化。

面对短时间内迅速暴发疫情,中医欲对各类人群实施个体化的辨证治疗,就要掌握各种人群体质的差异性与特殊性,用于分析疫病核心病因病机、判断疾病进程和发展趋势。

另一方面,体质阴阳属性与病邪性质存在相互作用。疫疠之气来势凶猛,其性恶劣,人体正气不敌,正常的生理功能受到严重影响,进而使得人体内气血精津液等精微物质难以生成敷布,久而久之便可逐渐改变人体体质。

2.4 疫病诊疗不外乎祛邪扶正疫病“其症则千奇百怪,其病则寒热皆有……众人所患皆同者,皆有疠气以行乎其间,故往往有以平素治法治之不应,必洞悉三才之蕴而深究脉症之微者,细心入理,一一体察,方能奏效”[6]。

2.4.1 祛除疫疠之邪在疫疠之气毒性和致病力超越人体正气抗御能力和调节范围时,既往人体无论强壮与否,均有发病的可能,此时正气抵御疫邪的作用具有一定的局限性,而邪气对疾病的发生起决定的作用。

疫病致病首要因素为疫疠之气,攻邪应居主导位置。吴又可以逐邪为第一要义,强调祛邪务早务尽,“大凡客邪贵乎早治……欲为万全之策者,不过知邪之所在,早拔去病根为要耳”[4],指出根据客邪所在部位及性质,巧妙应用汗、吐、下等逐邪之法,提出因势利导是治疫之本。同时疫病的治疗有别于其他疾病,疫病病情变化多端,病情在短时间内可以有较大变化,因此“数日之法,一日行之”[4],更是强调先证用药积极干预策略,祛邪要早、祛邪务必尽,不拘泥于一时一法。

历史上温疫学家诊疗疫病有一个共同特征,就是都重视针对疫病的病因病机、病位、传变规律制定专方,并以专方为主,结合辨证。吴又可言:“一病只有一药之到病已,不烦君臣佐使品味加减之劳矣”[4],创立达原饮、三消饮治疫;此外余师愚之清瘟败毒饮、杨栗山之升降散等专方治疫,突破了传统中医辨证的论治局限,对疫病具有更强的针对性,对于一气一病之疫病提出了诊疗新方法,适用于疫病的临床实际。如果短时间内对病因性质及其核心病机无法做出准确概括,中医药仍可灵活运用伤寒、温病六经、卫气营血、三焦辨证思想指导疫病临床辨证论治,根据症状结合辨证确立治则治法。

2.4.2 祛除兼夹之邪临床中面对疫病的诊疗,在明悉疫病本身的性质及病情进展外,对于其兼夹之邪的处理同样重要,判别疫邪与兼夹邪气孰轻孰重,根据不同兼夹之情况,采用不同的方式处理是核心。

以戴天章对“五兼十夹”的处理为例,五兼其治疗原则是以疫邪为重,他邪为轻,略兼治他邪而病即解。对于疫病夹杂有形病理产物如痰、食、瘀、气滞等,讲求先清除夹杂之邪,后驱逐疫邪;对于素体体虚,如脾虚、肾虚证,治疗首要疏利疫邪,而不可见虚便补,以免助长邪气;针对既往患有哮喘、心胃痛等旧疾,临床施治时其治则是:但治疫邪,亦要适当兼顾旧病[5]。上述内容对于当下疫病诊治仍然具有重大的参考价值。

疫病本身复杂多变,兼夹其他致病因素者更甚,这就要求临床面对疫病分清其标本缓急,治有先后,以免犯虚虚实实之戒。

2.4.3 主以扶正人身之气足、通、和,当其位则为正气。中医学以人为本便是以正气为本,强调正气在疾病发生发展中的重要作用。历代医家皆继承《黄帝内经》“正气存内,邪不可干”的观点,在临床诊疗中时时不忘扶持正气,即便吴又可强调疫病诊疗贵乎逐邪,仍不忘表明“凡元气胜病为易治,病胜元气为难治”[4]。

在疫病诊疗中,扶正之思想贯穿始终。在机体正气强盛时,祛邪为主;邪气伤及正气,而正气未衰时,祛邪不忘扶正;疫病邪盛正衰时,补泻兼施;邪去正虚,主以扶正;病愈后应静养以养正。

3 总结与展望

在理论方面,现今疫病学说的发展存在着许多不足:一是用传统中医病名去对应具体的现代传染病病名,甚至以疫病、瘟疫总览概括,缺乏对某一具体疫病的深入研究,探索可能有效的方药及药理机制,不利于中医在诊疗疫病中发挥自身优势,使得临床研究滞后于临床实际,无法提供强有力的指导;二是现今对疫病理法方药的研究多是直接对整个疫病进行研究,其研究结论比较宏观,得出的理法方药体系推广价值不高,针对性不强,面对某一突发的具体的疾病,仍无处下手;三是中医研究尊古崇经的价值取向,导致对理论的研究始终局限于已有经典,创新力大打折扣,使中医理论沉溺于经典,无法从纸面走向临床,使中医在疫病防治方面丧失了前进的动力。

在临床诊疗方面,当下面对频发的大范围流行的疫病,临床工作者应以审证求因、辨证论治作为指导思想,做到病证结合,继承辨病与辨证相结合的中医疫病理论特色,创新辨病与辨证思路与方法,从宏观整体动态的角度出发,借助现代医学的手段来认识致病原和疾病的病理变化,掌握疫病本身邪气性质以及致病特点,归纳其独有的核心病机,再根据疾病不同阶段的症状特征以及病情演变规律进行分期诊疗,以人为本,重视患者体质差异、做到“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,制订个性化的诊疗方案,在疾病演变的关键节点截断扭转。

中医是一个发展性的学科,临床工作者应继承传统中医病因学的精髓,不断弥补传统中医病因学中的不足,最终形成系统的现代中医疫病理论体系。