中医药治疗肛瘘术后研究进展*

魏振琼 何景福 彭军良

肛瘘在中国发病率占肛肠病的1.67%～3.60%,国外为8.00%～25.00%[1]。虽然大多数肛瘘经用中药外用方或抗生素等治疗后能获得缓解,但最终仍需要采用个体化的手术治疗以获得根治;手术不仅可以获得较好的疗效,还可以缩短病程[2]。肛瘘手术多采用半开放性或开放性切口,因其位置特殊,加上排便的影响,容易引起肛门疼痛、肛门瘙痒、尿潴留、创面愈合迟缓等并发症,因此术后处理尤为重要[3]。中医药在预防肛瘘术后创面感染、缓解肛门疼痛和促进创面愈合方面发挥着越来越重要的作用,多手段多方法的联合干预治疗是临床趋势[4]。本文对近几年肛瘘术后应用中医药治疗的进展进行综述,以更好地发挥中医药的运用价值。

1 中医药内治法

肛瘘手术因存在金刃创伤,未形成新肉,体内留有湿热,创面久且未愈,引发肺脾皆虚、气血瘀滞,借鉴“早期补托生肌不致成瘢”,中医提出治则主要为消、托、补三法[5]。内治法所用口服中药以补气类、清热类、利湿类药物为主,可减轻肛瘘术后创面疼痛、减少渗出等,有助于创面尽快生长,早日愈合[6]。许圳鹏等[7]对88例肛瘘术后患者研究发现:治疗组(在对照组治疗基础上加益气愈创汤辅助治疗)总有效率为 95.45%,高于对照组(常规治疗)的79.54%;在1周、2周后创面愈合率上,治疗组相较对照组偏高,在创面愈合时间上,治疗组相较对照组偏短;干预2周后,2组在创面疼痛、肉芽形态、渗出、水肿评分上相较未干预时皆偏低,同时治疗组更低;干预2周后,2组在血清EGF、VEGF与TGF-β1含量上,相较未干预时皆偏高,同时治疗组更高。

2 中医药外治法

在肛瘘术后帮助创面愈合方面,中医外治法具备独特优势,能够发挥清热、益气、解毒、生肌、止痛、敛疮效能,能够缓解患者疼痛,使得创面分泌物减少,由此帮助创面尽快愈合[8]。

2.1 中药熏洗坐浴此疗法是经由药力和热力作用对肛周皮肤施以刺激,药力能够直接作用于病灶处,消除污浊毒邪,恢复气血流通,由此使得术后肛门疼痛等并发症减轻,帮助创面早日愈合[9]。冯睿楠等[10]基于数据挖掘研究中药熏洗促进肛瘘术后愈合的用药规律发现,用药频次>15的中药有6味,分别是黄柏、苦参、五倍子、芒硝、蒲公英、大黄;在用药方面,四气中寒占主要,五味中苦占主要,主要入肝经;大多采用黄柏、蒲公英此药对,在所用药组方面,以黄柏、蒲公英、苦参为主;中药熏洗促进肛瘘术后创面愈合治法以清热解毒为基本,辅以凉血止血、活血止痛、燥湿消肿、敛疮生肌。韩王云等[11]对80例肛瘘术后患者进行研究发现,治疗组(痔科消炎止痛洗剂熏洗坐浴)各阶段VAS评分均低于对照组(行高锰酸钾熏洗坐浴疗法),在伤口水肿、分泌物、瘙痒消失及创面恢复时间上,治疗组均比对照组早,总有效率比对照组高。

2.2 中药外敷此疗法的应用能够使中药有效成分对肛门局部创面施以直接作用,减少肛瘘术后并发症的发生,促进创面更快愈合,也就是“药达病所,投之可致”,能够实现化腐生肌、祛瘀止痛、清热解毒目的;中药外敷经由释放多层次、多环节、多靶点的综合调控效能,由此可有效帮助肛瘘术后创面早日愈合[12]。杨华[13]基于数据挖掘的中药促进肛瘘术后创面愈合的组方规律研究发现,外敷中药物主要分为2组,一组为冰片、炉甘石、黄柏、轻粉、白及与石膏,功能以脱腐清热为主;另一组为白芷、没药、紫草、乳香、血竭、当归,功能以活血养血生肌为主;外敷中药中大部分是活血化瘀类、清热类药物,高频药物包括冰片、白芷、血竭、没药、当归、黄柏、紫草等,关联药对包括血竭-冰片、白芷-当归、当归-血竭、白芷-紫草、紫草-血竭、紫草-当归;外敷中药方以养血生肌为主,核心药组是紫草-当归-乳香-没药-白芷-血竭-冰片。沈菲菲等[14]对70例低位单纯性肛瘘切除术后患者进行研究发现:结果治疗2周后,观察组(在对照组基础上加用散瘀消痛散外敷)总有效率88.6%,高于对照组的68.5%(给予肛肠科常规术后干预);在创面愈合面积与愈合率方面,观察组相比对照组皆明显偏高;在创面愈合时间方面,观察组相较对照组明显偏短;干预第7天、第14天,2组患者创面渗出液、肛门疼痛与肉芽生长评分相较干预第3天皆明显偏低,同时观察组皆更低;2组患者治疗第7天、第14天SF-36评分中心理健康、认知功能、社会职能、生理功能评分相较干预第3天皆明显偏高,同时观察组皆更高;观察组和对照组不良反应发生率分别为14.3%和31.4%,观察组明显低于对照组。

2.3 针灸由于肛门直肠周围的神经极其丰富,肛肠疾病患者术后疼痛几乎不可避免,术后疼痛同时会引发便秘、睡眠障碍、尿潴留等并发症,导致生活质量下降,对术后恢复存在消极影响。针灸则具备简、廉、便、效优势,在肛肠术后镇痛中的应用率很高,经由灸法、穴位埋线、电针等针灸疗法对肛肠病术后疼痛施以治疗,实现了较好的临床疗效[15]。

2.3.1 普通针刺针刺治疗在神经解剖生理学理论的基础上,选取患者肛门周边相应、临近的髓节段的穴位,主要为二白、承山、长强等穴位,让患者的神经组织深部感受器兴奋,引起神经冲动,将这种兴奋感受传输到神经中枢,使肛门周围神经系统集体兴奋,建立起止痛机制,从而达到止痛的效果。罗燕燕[16]对120例肛瘘术后患者进行研究发现,与干预前相比,2组干预2周后的VAS评分明显降低,且观察组(在对照组基础上联合腕踝针治疗)显著低于对照组(实施高锰酸钾坐浴);观察组术后水肿消退时间、创面愈合时间明显短于对照组。

2.3.2 电针和穴位埋线在疗效持久性上,电针相较普通针刺具有优势,其经由与微量脉冲电流联合,对穴位施以刺激,疏通经络,实现“通则不痛”疗效,在术后镇痛中的应用率很高[17]。穴位埋线在近几年的应用率有所提升,其原理在于,羊肠线能够于体内长时间吸收分解,由此释放效能,经由温和、持久地刺激穴位,实现镇痛效果,同普通针刺、电针疗法的效果相比,其更具稳定性与长久性[18]。黄橙紫等[15]对138例低位单纯性肛瘘术后患者进行研究发现,相比穴位埋线组,电针组在术后第6小时、第0.5天、第1天的VAS评分、肢体活动评分及第1天的T 24max VAS 评分均降低,术后48、72 h的VAS评分和肢体活动评分及第2、3天的T 24max VAS评分和72 h内使用止痛药总剂量均升高;针埋联合组在术后各时间点的VAS评分和肢体活动评分、术后1～3 d T 24max VAS评分以及72 h内使用止痛药总剂量均低于电针组和穴位埋线组。

2.3.3 艾灸此疗法的温热效应可增大局部组织的温度,使得组织细胞的活性提升,血液循环速度提高,有助于病理产物(诸如水肿、炎症等)的消散吸收,对细胞再生有利;艾烟燃烧释放的红外辐射可提高血液流动速度,改善浮肿,并且可提高自身代谢,提升机体免疫力;另外,艾烟所含大量挥发油可经由艾烟向人体内渗入,发挥调节内分泌与代谢、灭菌、杀毒效能;众多的临床试验结果也显示,在创面愈合过程中,艾灸发挥着关键作用[19]。陈冬妹等[20]对46例高位复杂性肛瘘术后患者进行研究发现:术后7 d和10 d,2组疼痛评分、创面渗液量、肉芽组织评分分级及创面渗液内IL-6、TNF-α水平相较前1个节点皆显著下降,同时研究组(在对照组基础上加用艾灸创面治疗)以上指标均低于同期对照组(给予中药熏洗);研究组创面愈合时间明显短于对照组。

2.4 中医定向透药疗法中医定向透药治疗通过将具有良好止痛效果的中药和穴位治疗结合起来,在规律性非对称中频电流刺激下,中药有效成分透皮吸收的速度会明显提高,最终取得更加理想的疗效,有效减少肛瘘术后肛门疼痛等相关并发问题的出现率,也有助于手术之后创面更加迅速的愈合[21-23]。

2.5 垫棉压迫法据现有资料显示,此疗法的出处为明代古籍《外科正宗》中“痈疽内肉不合法”篇,在治疗复杂性肛痿方面,可于引流管与拖线拆除后,行垫棉压迫法,对肛门附近被坐压的皮肤和肌肉更好地有利融合,自然形成一种抗力,得益于沙袋和棉垫的联合作用,坚实的新生肌肉将空腔区域填充;并且受到外界压力刺激,创面贴合的紧密度更高,使得渗液减少,防止创腔内分泌物的积聚,帮助组织尽快粘连闭合,由此实现尽快愈合效果;此外,垫棉压迫法的合理应用,可对肛瘘周围间隙形成压力,避免炎症入侵扩散,使术后感染减少[24]。沈晓等[25]对60例低位复杂性肛瘘拖线术后患者进行研究发现:3组患者创面愈合时间比较,观察组A(垫棉压迫,坐压4 h/d)、B(垫棉压迫,坐压8 h/d)的愈合速度明显优于对照组(自然压迫);治疗第3、5、7天,观察组A、B加快创腔闭合的速度明显优于对照组,其中治疗第5天,观察组B(坐压8 h/d)的效果明显优于观察组A(坐压4 h/d);治疗第3、5、7天创腔内肉芽组织Collagen-I、Collagen-III含量,观察组A、B与对照组差异有统计学意义,2组坐压之间对比,未表现出明显不同。

2.6 穴位贴敷肛瘘术后常见并发症之一是尿潴留,其发生率在20%～40%。穴位贴敷,即向腧穴上直接贴敷中药的一类疗法,相比常规外治法略有区别,由于此疗法不仅存在药物作用,同时贴敷能够对穴位施以刺激,实现调和机体气血、疏通经络目的,由此早日恢复膀胱功能,自行排出尿液[26]。谢薄等[27]对74例肛瘘术后患者进行研究发现,观察组(术后30 min内在气海、中极、关元3个穴位使用畅泉乳膏穴位贴敷)术后尿潴留发生率2.70%,明显低于对照组(采用常规治疗和护理)的35.14%,观察组术后首次排尿时间和8 h膀胱残留尿量均优于对照组。

2.7 手指点穴手术患者术后恶心呕吐发生率处于20.0%～30.0%,高风险手术患者甚至呈70.0%,除了会导致患者产生严重的身体不适,同时可能会导致患者发生严重并发症,诸如吸入性肺炎等,对患者康复不利,所以,有效预防护理术后恶心呕吐极具必要性[28];而手指点穴应用于术后恶心呕吐预防效果显著[29]。

2.8 中药烫熨与耳穴压豆刘娟等[30]对264例肛瘘术后患者进行研究发现,中药烫熨在肛瘘术后排尿、排便方面相较耳穴压豆更具有优势;但在降低SAS与SDS评分方面,耳穴压豆较中药烫熨具优势;肛瘘患者若存在便秘史或前列腺肥大人员,推荐行中药烫熨疗法,若患者存在焦虑、抑郁经历,推荐行耳穴压豆疗法。

2.9 中医外治综合疗法中医外治综合疗法应用于肛痿术后患者疗效确切,能够使疼痛症状大幅减轻,疼痛持续时间缩短,帮助创面早日修复,缩短创面愈合时间,且操作简单方便,安全可靠[4]。仲娜[31]对60例肛瘘术后患者进行研究发现,在口服清热利湿剂中药基础上,配合中药熏洗、艾灸及湿热敷系列中医护理干预,患者术后疼痛、创面渗出及水肿均明显减轻,创面愈合时间明显缩短,可促进肛门功能恢复,疗效得到明显提高。

3 内治法与中医外治疗法联合运用

肛瘘术后本在于气血亏损,标在于湿热瘀毒,因此在治疗方面,治则主要为清热解毒、益气生肌、健脾补肾、活血化瘀等;现今临床在对肛瘘术后创面愈合进行治疗时,常会采用中药制剂疗法,其优势在于剂型丰富,可内服也可外用,能够实现确切疗效,除了对创面愈合有利,还可减轻恢复阶段肛门疼痛、创缘水肿等术后不良表现[32]。江志峰等[33]对120例高位复杂性肛瘘术后患者进行研究发现,麻子仁汤加味联合川椒祛毒汤行熏洗疗法,能够提升此类患者的术后恢复效果,使其术后肛门功能改善、肛肠动力恢复,有助于术后排便,对血清EGF、FN、TGF-β1水平施以更好调节,同时具备较好安全性。

4 总结与展望

目前手术是治愈肛瘘的主要方法,由于肛瘘术后创面多呈开放状态、不缝合,加上伤口分布在消化道尾部,局部细菌量较高,污染显著,同时肛周神经敏感度较高,导致患者术后疼痛难忍,上述因素联合阻碍创面愈合,使得患者的生活质量下降;中热内服外用则具止血生肌、活血化瘀、清热解毒祛湿效能,尤其是中药外用,能够对术后创面施以直接作用,由此更有效地释放中药效能,帮助术后创面早日愈合[8]。中医药可通过激活不同信号途径,调节诸多生长因子(GF)释放协同效能,以抑制感染与瘢痕形成、促进血管新生等为主,可见中药能够多环节、多靶点地对肛瘘术后创面愈合施以影响,对于减少炎性渗出、减轻疼痛、增强肉芽生长等表现出较好的效果[32]。

中医药用于肛瘘术后能够降低并发症,促进创面更快愈合,临床疗效比较满意,但也面临以下一些问题急需解决:①无论是中医药内治还是外治,其辨证分型、临床观察指标和疗效评价标准等都缺乏统一的指南和共识,所用中药多为医师个人的临床经验用方,因此很难进行重复比较和验证,也缺乏足够说服力。②以单中心临床研究为主,随机分组比较随意,或没有做到随机分组,缺乏大样本量、多中心的随机对照临床研究。③缺乏对中医药有效成分的基础研究和中医药促进肛瘘术后创面愈合作用机制的深入研究,在中药药理和药动学方面的研究也很少。④虽然较多研究涉及到肛瘘术后中医药疗法的应用,但缺乏高质量的研究,基础研究也比较少,缺少可靠的循证医学证据,这在一定程度上限制了其在临床上的推广和应用[34]。⑤肛瘘术后中医药内治或外治是单用,应用哪种外治方法,内治是与外治联合应用,或者是与几种外治方法联合应用,都没有形成统一的标准、指南和共识。

展望未来,为了在肛瘘术后更好地发挥中医药治疗的优势,应从以下3个方面努力:①开展大样本量、多中心、高质量的随机对照临床研究,形成统一的标准、指南和共识,规范肛瘘术后中医药治疗的辨证分型、临床观察指标、疗效评价标准等,从而更好地指导临床应用。②加强对中医药有效成分的基础研究和中医药促进肛瘘术后创面愈合作用机制的深入研究,特别是对中药药理和药动学方面的研究更应加强。③在传承肛瘘术后应用中医药治疗精华的基础上不断创新,进一步开展更多、更深入的临床研究和药学试验,将更多行之有效的中医药治疗方法加以挖掘和探索,从而更好地发挥中医药促进肛瘘术后创面愈合的特色与优势[35]。