基于“一气周流”理论探讨肠道菌群失调与动脉粥样硬化的关系

黄永福 黄飞翔

【摘要】 “一气周流”是对气机循环的高度概括，即脾胃居中，肝木左升，肺金右降，一身之气周流不息，这对于维持肠道菌群的平衡具有重要意义。若“一气周流”不畅，则气血津液运行失常，肠道菌群失调，火、痰、瘀等病理产物丛生，激活炎症反应，损伤动脉血管，进而导致动脉粥样硬化（AS）的形成。注重和中气、熄阴火、调肠态，以恢复“一气周流”、消除炎症反应、调节菌群平衡，是治疗AS的首要任务。文章以“一气周流”理论为切入点，旨在探讨肠道菌群失调与AS的关系，以期拓宽AS的临床治疗新思路。

【关键词】 一气周流 肠道菌群 动脉粥样硬化 脾胃

Discussion on the Relationship between Intestinal Flora Dysregulation and Atherosclerosis Based on "One Qi Circulation" Theory/HUANG Yongfu， HUANG Feixiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -173

[Abstract] The "one Qi circumference" is a high generalization of the Qi movement circulation， that is， the spleen and stomach are in the middle， the liver wood rises to the left， the lung gold falls to the right， and the Qi of the whole body is endless， which is of great significance in maintaining the balance of the intestinal flora. If the "one Qi circumference" is not smooth， the Qi， blood and fluid run abnormally， intestinal flora dysregulation， and the pathological products such as fire， phlegm and blood stasis are cluster， which activates the inflammatory reaction， damages the arterial blood vessels， and then leads to the formation of atherosclerosis （AS）. The primary task of treating AS is to pay attention to harmonizing middle Qi， extinguishing Yin fire and regulating intestinal state， so as to restore the "one Qi circumference"， eliminate inflammatory reaction and regulate the balance of flora. Based on the theory of "one Qi circulation"， this paper aims to explore the the relationship between intestinal flora dysregulation and AS， in order to broaden the new ideas of clinical treatment of AS.

[Key words] One Qi circulation Intestinal flora Atherosclerosis Spleen and stomach

First-author's address： Department of Cardiovascular Medicine， the Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.039

動脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是指在多种因素的参与下血管内皮细胞受损导致脂质沉积到内膜下形成斑块的病理过程，是多种心脑血管疾病的病理基础。AS在中医学上并无专门的病名，但根据其临床表现可归属于祖国医学“眩晕”“胸痹”“脉痹”等范畴。目前，大多数医家认为AS的基本病机为本虚标实，多因中气亏虚，枢机不利，升降失司，导致一身之气周流不畅，气血津液运行失常，阴火、痰浊、瘀血等病理产物相互胶结，损伤脉道，引发AS[1-2]。近年来，研究发现AS的形成与肠道菌群失调关系密切，其发病机制可能与炎症反应[3]相关。另一方面，气机循环通畅对于维持肠道菌群的平衡有着重要意义，而“一气周流”则是对气机循环的高度概括，其理论的核心即为脾胃是气机升降的枢纽。若中气亏虚，斡旋失常，则气机逆乱，菌群失调，脉道受损，这与AS的基本病机相符。基于此，文章从“一气周流”角度入手将中医古籍文献与现代医学研究相结合，旨在探讨肠道菌群失调与AS的关系，以期为中医药治疗AS提供临床新思路。

1 “一气周流”的理论概述

“一气周流”理论最早可追溯至《黄帝内经》中的五脏气机升降运动，《素问·禁刺论》载：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，黄元御在此基础上将“中土五行”融入其中，进而提出了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的气机运行模式，即“一气周流”[4]。《四圣心源》云：“土者，四维之中气也……脾阳左升，则化肝木……胃阴右降，则化肺金。”实际上，脾升清阳、胃降浊阴是整个气机运转的枢纽，进而带动肝木左升、肺金右降，成为一气，形成完整的一周流。故黄氏认为“一气”的源头是“中气”，是指人体内浑然一体的土气；而“周流”则是指人体气机左升右降，如环无端，周流不息[5]。综上所述，“一气周流”理论实则是对气机循环的高度概括。

2 从“一气周流”论AS的中医病机

“一气周流”理论认为脾胃为气机转枢之官，脾胃之气的升降带动肝肺的左升右降，使得一身之气周流不息，进而保证气血津液得以正常运行。若“一气周流”不畅，则脾胃、肺、肝气机升降失调，气血津液运行失常，内生阴火、痰浊、瘀血等病理产物，三者之间相互转化而呈现阴火内扰—痰浊凝结—痰瘀互结的病机演变，这与AS的进行性病理改变（炎症反应—内皮损伤—斑块形成）有着相似之处。在AS发展的过程中始终有痰浊、瘀血的存在，痰瘀既可独立为患，又能互结为病。现将“脾胃—阴火”“肺—痰浊”“肝—瘀血”这三组因脏腑气机失调而导致AS的中医病机展开阐述。

2.1 脾胃气虚，阴火上乘

现代医学将AS定义为一种慢性炎症性疾病，且炎症反应介导了AS形成的各个阶段[6]。目前，大多数医家认为“炎症”相当于中医学上的“火热之邪”。然而，火热又有“阳火”与“阴火”之分，“阳火”多见于实热证，与AS的临床症状不相符。因此，从临床表现上看，“阴火”似乎更加符合AS“炎症”的特点。《脾胃论》言：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。”若脾胃气虚，元气虚损，则中气斡旋失司，脾不升清，胃不降浊，清浊相干，菌群失调，阳乘阴位，最终导致阴火上乘，损伤脉道，引发AS[7]。

2.2 肺失肃降，痰浊阻滞

肺为水之上源，能够通调水道，调节水液代谢。《素问·经脉别论》载：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，肺气清肃功能正常，则水随气降，化为津液，输布全身，滋养机体。另《严氏济生方》云：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”，肺气以肃降为顺，若肺失肃降，则水道不调，水随气逆，停于脉中，化为痰饮，日久就会出现如《医学正传》中所述：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”的病理状态，即痰浊阻滞。林敏等[8]发现痰浊与心脑血管疾病之间的联系最为密切，可作为主要病理产物参与AS的形成。

2.3 肝失升发，瘀血阻络

木曰敷和，性喜条达，其气主升。肝秉乙木之性，应阳升之方，行春升之令，故其气当以升发为顺。肝气升发，既可以调畅全身气机，又可以促进血液运行，正如唐容川在《血证论》中所言：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”气为血之帅，气行则血行，而《类证治裁》曰：“凡上升之气，皆从肝出”，若肝失升发，则无力推动血液运行，导致血流缓慢，血行滞涩，最终产生瘀血，阻于脉络。现代医学指出瘀血多反映血液黏稠度增高和血小板凝集的病理状态，是导致AS形成的主要因素[9]。

3 “一气周流”与肠道菌群

中气周流，肝肺协同，阴平阳秘，则水谷精微输布有序，气血津液运行有常。肠道菌群是保证人体脏腑功能和气血津液代谢二者之间稳态的重要部分，气机循环通畅对维持肠道菌群的平衡起着关键作用[10]。因此，“一气周流”理论与肠道菌群具有共通之处，此为渊源。脾升胃降是调控“一气周流”的枢纽，而肠道是脾胃功能发挥的场所，肠道菌群是脾胃功能实现的中介，其对人体的重要性在一定程度上体现了“中土思想”，并且脾胃的升清降浊对于肠道菌群具有一定的调节作用，故脾胃与肠道菌群的关系最为直接[11]。另一方面，肝、肺协助调畅脾胃气机，脾气随着肝气的升发而上升，胃气随着肺气的肃降而下降，故肝、肺二脏可通过促进脾升胃降而对肠道菌群失衡进行精准协调[12]。

3.1 脾与小肠相通

《医学入门》载：“脾与小肠相通”，是李梴对五脏与六腑关系更为广泛的认识和更深层次的理解。脾主运化，布散水谷精微于周身；小肠受盛化物，对脾胃所运化之水谷精微进行泌别清浊，二者一脏一腑，一升一降，共同促进对饮食物的消化，正如《类经》所述：“脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”脾主运化，是新陈代谢的关键步骤；脾主升清，是营养供应的中心环节。肠道菌群作为人体“器官”之一，其生命活动所需要的营养物质均是来源于脾之运化，而人体三大营养物质的代谢也需要肠道菌群的参与[13]。因此，肠道菌群与中医藏象中的“脾”关系密切，二者的生理功能也都极其相似。肠道菌群失调与脾气亏虚、清阳不升互为因果，研究表明脾失健运的患者也常伴有肠道菌群失调[14]。

3.2 肺与大肠相表里

《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传导之府。”生理状态下，二者相互协同。肺主肃降，输送水谷精微于肠腑，是大肠传导的动力源泉，同时也会影响肠道菌群的分布与功能；大肠为传导之官，以通为用，以降为顺，大肠传导功能的正常有助于肺气肃降。肠道菌群不仅是大肠内环境的组成部分，更是大肠主津及传导功能发挥所依赖的物质基础。肠道菌群维持自身稳态离不开肺与大肠功能上的相互协调。病理状态下，二者相互传变。若肺失肃降，气血津液不能下输于肠腑，大肠失于濡养，导致传导功能失司，进而引起肠道菌群失调。现代医学通过对比肺与大肠主要微生物的含量及种类后发现，肺病可对肠道菌群造成一定的影响，进而提出了肠道菌群可能在肺和大肠之间起到中介作用的观点[15]。

3.3 肝寄腑于大肠

“肝寄腑于大肠”是由现代医家陈英杰[16]首次提出，其在“肝与大肠相通”的基礎上将现代解剖学（肝与大肠通过肝门静脉及肠系膜淋巴系统相互关联）融入其中，进而提出了“肝寄腑于大肠”理论，其理论的核心为肝借肠道以降泄浊气，通过大肠的传导而排浊毒、升清阳；而肝气升发反过来又可保证大肠的降浊通畅。正如《董氏奇穴》所述：“肝与大肠相通……实乃脏腑气化相通”，肝与大肠气化相通，若肝失升发，则脾气升清亦会受到影响，届时气机紊乱，清浊难分，造成肠道内环境发生病理改变，引起肠道菌群失调。另一方面，大肠既能传化糟粕，亦可降浊泄脂，若大肠传导失司，则浊气积聚，日久不化，由肠及肝，导致脂浊上伏于肝，影响肝气升发。现代医学表明肝与肠之间存在生理上的肠肝循环，肝病会导致肠道微生态失衡及肠道微循环障碍[17]。

4 肠道菌群失调与AS

肠道菌群是人体最大的微生态系统，已有研究表明肠道菌群可直接参与人体新陈代谢、生长发育、免疫应答及炎症反应等生理过程和病理反应[18]。肠道菌群失调是AS的独立危险因素之一，研究发现AS患者与健康人群的肠道菌群有所差异，具体表现为不同菌群之间的比例不同，即乳酸杆菌的减少与脱硫弧菌的增加[19]。AS是一种慢性炎症性疾病，失调的肠道菌群将会引起代谢及免疫功能异常，使得机体处于慢性低度炎症状态，并诱发血管炎症反应，导致巨噬细胞源性泡沫细胞在动脉血管内壁聚集，同时释放大量的炎症因子，加重局部病灶的炎症反应，促进动脉粥样斑块的形成。在AS的病理变化中，炎症反应是痰瘀相互胶结，痹阻血脉过程的微观体现，其中炎症细胞、炎症因子及信号通路则起着重要作用。

4.1 炎症细胞

研究证明单核巨噬细胞、平滑肌细胞、中性粒细胞、内皮细胞和淋巴细胞均有参与动脉血管壁的炎症反应，而单核巨噬细胞在炎症反应和AS形成中起着至关重要的作用[20]。炎症反应下AS斑块的形成主要取决于巨噬细胞的募集与活化，在AS发生的初期，当肠道菌群失调时，机体能量代谢发生异常，引起炎症反应，损伤血管内皮，造成血管内皮功能障碍，大量的脂质进入内皮下，经氧化修饰成为氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），并激活血液中的趋化因子及黏附因子，募集血液中的巨噬细胞识别并吞噬ox-LDL，形成泡沫细胞，并在动脉血管壁沉积，最终导致动脉粥样斑块的形成[21]。因此，巨噬细胞泡沫化是AS形成的关键环节。

4.2 炎症因子

研究证实炎症因子可以通过诱导炎症反应来调控AS的发生、发展，其中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子的大量释放将会引起继发性动脉管壁的损伤，加重炎症反应，进而促进AS的形成[22]。IL-6是诱发AS下游炎症反应的重要上游炎症因子，主要是由单核巨噬细胞分泌，通过促进血小板在血管内皮的聚集与增强纤维蛋白原的表达来参与AS的炎症过程[23]。TNF-α也是一种非常重要的炎症因子，通过诱导内皮细胞损伤使得黏附在血管内皮的单核细胞数量增加并转移到内皮下，进而诱导脂质形成泡沫细胞，促进动脉粥样斑块的形成，从而引发AS[24]。而血管内皮的损伤会增加TNF-α对白细胞的趋化性，并促进IL-6的释放，TNF-α与IL-6都是前炎症细胞因子，二者共同参与炎症反应并形成免疫复合物沉积于血管壁，这是导致动脉粥样斑块形成的病理基础。

4.3 信号通路

核因子κB（NF-κB）是一种炎症信号通路蛋白，可以在形成AS的多个环节中发挥作用。NF-κB的激活是血管内皮损伤的机制之一，通过上调多种黏附因子的表达，使得单核细胞黏附于细胞内皮并向内膜迁移，从而造成局部组织损伤程度增加[25]。而损伤的内皮细胞释放单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）与单核细胞表面的趋化因子CCR2结合，促使巨噬细胞向泡沫细胞转化的这一过程同样也受NF-κB的调控[26]。另一方面，NF-κB的激活伴随着TNF-α与IL-6的表达，NF-κB在炎症因子的刺激下迅速活化并转移到核内，加重炎症反应；而活化的NF-κB反过来又会导致TNF-α与IL-6的增加，引发AS。肠道菌群失调可以通过激活NF-κB的途径损伤血管内皮，生成泡沫细胞，调节黏附因子及炎症因子的表达，促进AS的发生、发展[27]。

5 中医治疗——和中气、熄阴火、调肠态

《四圣心源》曰：“脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨”，故针对由炎症反应（阴火）所介导的AS，当以甘温除热为治疗大法，以甘温之品升脾气、降胃气、熄阴火、调肠态。补中益气汤正是甘温除热的代表方剂，李东垣专重升举清阳，认为脾气得升则胃气自降，并非不重视胃降的功能。有研究表明补中益气汤通过改变肠道菌群的结构和调节肠道菌群的功能来发挥抗炎作用，在治疗脑AS方面效果显著，不仅可以缓解临床症状，还能改善血液流变学指标[28-29]。AS是本虚标实之病，中气亏虚为本，痰浊、瘀血为标，治疗上当遵循“虚者补之，实者泻之”的原则。故针对肺失肃降，痰浊阻滞的病机，临证时常辅以杏仁肃降肺气，祛痰化浊，如《长沙药解》所载：“杏仁……降冲逆而开痹塞。”研究证实苦杏仁苷可以抑制TNF-α与IL-6等炎症因子的表达，并能减少动脉粥样斑块的形成[30]。而对于肝失升发，瘀血阻络的病机，临床上常佐以当归、川芎升发肝气，活血化瘀，如《圆运动的古中医学》所述：“当归、川芎温暖升发，以培木之生气。”赵国梁等[31]发现当归、川芎可通过抗血小板聚集、降低血液黏稠度及抗炎等作用来延缓AS的进展。

6 结语

综上所述，“一气周流”正是对人体气机循环的高度概括，脾胃居中为气机升降之枢纽，左路肝木升发以助脾升，右路肺金清肃以助胃降，如此一身气机循环通畅，这对于维持肠道菌群的平衡有着重要意义。因此，“一气周流”理论可解释肠道菌群失调导致AS的发病机制，即气机周流不畅，则气血津液运行失常，肠道菌群失调，火、痰、瘀等病理产物丛生，激活炎症，损伤脉道，引发AS。故在“一气周流”理论的指导下，应将和中气、熄阴火、调肠态贯穿于治疗始终，以延缓AS的进展。

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（收稿日期：2024-01-12） （本文编辑：陈韵）