经阴囊及直肠超声联合血清AMH检测对梗阻性与非梗阻性无精子症的鉴别诊断价值

汪芳 曹承志 袁建涛

【摘要】 目的：探討经阴囊及直肠超声联合血清抗米勒管激素（AMH）检测对无精子症的鉴别诊断价值。方法：选取2017年3月—2021年3月咸宁市第一人民医院收治的无精子症患者90例，均行阴囊及直肠超声检查、血清AMH检测，并根据睾丸活检结果将患者分为梗阻性无精子症（OA）组（n=38）和非梗阻性无精子症（NOA）组（n=52）。比较两组睾丸体积及超声征象、血清AMH水平，通过绘制受试者操作特征（ROC）曲线，分析经阴囊及直肠超声、血清AMH及联合诊断OA的效能。结果：超声结果显示，OA组睾丸体积≥12 mL、附睾及远端精道异常超声征象比例均显著高于NOA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。OA组血清AMH水平为（8.43±2.57）ng/mL，明显高于NOA组的（5.58±1.72）ng/mL，差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线显示，睾丸体积≥12 mL、附睾及远端精道异常超声征象（梗阻征象）、血清AMH、超声联合血清AMH诊断OA的曲线下面积（AUC）分别为0.788、0.793、0.881、0.964。结论：经阴囊及直肠超声联合血清AMH检测鉴别OA与NOA有较高的价值。

【关键词】 经阴囊超声检查 经直肠超声检查 抗米勒管激素 无精子症 睾丸体积

Differential Diagnostic Value of Trans-scrotal and Rectal Ultrasonography Combined with Serum AMH Detection in Obstructive and Nonobstructive Azoospermia/WANG Fang， CAO Chengzhi， YUAN Jiantao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -168

[Abstract] Objective： To investigate the differential diagnostic value of trans-scrotal and rectal ultrasonography combined with serum anti-Müllerian hormone （AMH） detection in azoospermia. Method： A total of 90 patients with azoospermia admitted to Xianning First People's Hospital from March 2017 to March 2021 were selected， all of whom underwent trans-scrotal and rectal ultrasonography and serum AMH detection， and the patients were divided into obstructive azoospermia （OA） group （n=38） and nonobstructive azoospermia （NOA） group （n=52） according to the results of testicular biopsy. Testicular volume， ultrasonic signs and serum AMH levels were compared between the two groups. The efficacy of trans-scrotal and rectal ultrasonography， serum AMH and combined diagnosis of OA were analyzed by drawing receiver operator characteristic （ROC） curve. Result： The ultrasonographic results showed that the proportion of testicular volume ≥12 mL， abnormal ultrasonic signs of epididymis and distal vas deferens in OA group were significantly higher than those in NOA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Serum AMH level in OA group was （8.43±2.57） ng/mL， which was significantly higher than （5.58±1.72） ng/mL in NOA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. ROC curve showed that the area under the curve （AUC） of testicular volume ≥12 mL， abnormal ultrasonic signs of epididymis and distal vas deferens （obstruction signs）， serum AMH， and ultrasound combined with serum AMH in diagnosing OA were 0.788， 0.793， 0.881 and 0.964， respectively. Conclusion： Trans-scrotal and rectal ultrasonography combined with serum AMH detection has a high value in identifying OA and NOA.

[Key words] Trans-scrotal ultrasonography Transrectal ultrasonography Anti-Müllerian hormone Azoospermia Testicular volume

First-author's address： Department of Ultrasound， Xianning First People's Hospital， Xianning 437000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.038

无精子症是男性不育的常见原因，发生率约占男性不育的10%[1]。无精子症分为非梗阻性无精子症（NOA）和梗阻性无精子症（OA），不同分型所采取的治疗方式各不相同，因此，明确无精子症的分型并评估睾丸生精功能对于男性不育的诊治有着重要指导意义[2]。超声检查在不育检查中有着重要作用，既往研究显示，经阴囊超声能够清晰显示睾丸和近段精道情况，经直肠超声能够检查远端精道，有助于无精子症分型的辅助诊断[3-4]。抗米勒管激素（AMH）是由卵巢颗粒细胞和睾丸未成熟支持细胞所分泌的糖蛋白二聚体，在胎儿发育至青春期期间分泌逐渐上升，并在青春期达到顶点，随后逐渐降低至较低水平[5]。血清AMH水平已成为女性卵巢功能的重要评估指标，近年研究发现，男性精液中AMH水平与精子活力具有相关性，能够反映睾丸的生精功能，并可作为精子发生的标志物[6]。本研究拟通过经阴囊及直肠超声检查，并行血清AMH水平的检测，来探讨其对无精子症的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年3月—2021年3月咸宁市第一人民医院收治的90例无精子症患者。纳入标准：（1）符合无精子症临床诊断标准，即≥3次精液分析显示无精子存在[7]；（2）年龄≥18歲；（3）临床资料齐全。排除标准：（1）逆行射精；（2）有精索静脉曲张、睾丸扭转手术史、睾丸外伤史；（3）患有睾丸肿瘤；（4）生殖道感染；（5）染色体异常。根据睾丸活检结果将其分为OA组（n=38）和NOA组（n=52），其中OA组年龄21～45岁，平均（34.26±4.71）岁，NOA组年龄22～47岁，平均（34.83±5.12）岁。本研究获得咸宁市第一人民医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 经阴囊超声检查 所用仪器为日立彩超HI VISION Avius，配备高频线阵探头，频率6～13 MHz。患者取仰卧位于受检床，上提阴茎使阴囊充分暴露，将避孕套套在探头外并涂抹超声耦合剂，对阴囊内容物（包括睾丸、附睾、输精管）进行扫查，首先行横切及纵切连续扫查，采集睾丸形态、回声及长径、左右径、前后径等信息；其次沿附睾头部连续扫查到尾部，观察附睾的形态、回声、缺失及附睾管扩张情况；最后对输精管精索阴囊段进行扫查，记录其位置及结构。其中睾丸体积计算公式为：睾丸体积=睾丸长径×前后径×左右径×0.71。

1.2.2 经直肠超声检查 嘱托患者检查前15 min排空小便，取左侧膝胸位于受检床，充分暴露肛门，探头外套避孕套，涂抹超声耦合剂后插入肛门，探查前列腺、两侧精囊腺、输精管盆腔段、射精管等情况。

1.2.3 血清AMH检测 采集患者清晨空腹静脉血4 mL，离心分离后留取上清，冻存于-80 ℃冰箱，采用酶联免疫吸附法检测血清中AMH表达含量。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布且方差齐，用（x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验或Fisher精确概率法；采用受试者操作特征（ROC）曲线分析经阴囊及直肠超声、血清AMH及两者联合诊断OA与NOA的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组睾丸体积及超声征象比较

OA组患者睾丸体积≥12 mL，附睾及远端精道异常超声征象比例均明显高于NOA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。38例OA患者中，有35例显示附睾异常，占比92.11%（35/38），有30例显示远端精道异常，占比78.95%（30/38）。见表1。

2.2 两组血清AMH水平比较

OA组与NOA组血清AMH含量分别为（8.43±2.57）、（5.58±1.72）ng/mL，OA组显著高于NOA组，差异有统计学意义（t=6.301，P<0.001）。

2.3 经阴囊及直肠超声、血清AMH及联合诊断OA的效能

将附睾、远端精道异常超声征象（包括附睾管扩张、附睾缺如或截断征、附睾炎性团块、输精管扩张、输精管缺如、精囊炎及射精管囊肿、扩张、钙化）定义为梗阻征象。

睾丸体积≥12 mL、梗阻征象、血清AMH（截断值为6.96 ng/mL）诊断OA的曲线下面积（AUC）分别为0.788、0.793、0.881，敏感度分别为71.05%、81.58%、84.21%，特异度分别为86.54%、76.92%、82.69%。经阴囊及直肠超声联合血清AMH诊断OA的特异度为98.08%，高于超声与血清AMH单独诊断，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2和图1。

3 讨论

无精子症指男性精液中无精子存在，是男性不育的常见原因之一。临床根据精子发生的机制及输精管道解剖结构将无精子症分为OA与NOA两种分型，其中OA是由先天性或获得性或医源性等原因造成输精管道梗阻，精子有产生但无法排到精液中，可通过手术解除梗阻；而NOA是睾丸生精功能衰竭引起的，即无精子产生或产生较少[8-9]。NOA的诱发因素较多，包括遗传、先天性睾丸发育不全、内分泌异常、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、睾丸扭转、药物毒素等，需要根据具体病因采取药物或手术治疗[10]。由此可见，无精子症不同分型治疗方法存在显著差异，无精子症分型的早期诊断具有重要意义。

睾丸活检是临床诊断梗阻性与非梗阻性无精子症的金标准，但该方法属于有创操作，而且活检结果存在变异性，导致临床应用受限[11]。超声具有组织分辨率高、无创、操作简便、价格低廉等优点，是目前临床鉴别疾病最常用的手段。既往研究显示，经阴囊超声及直肠超声可以清晰显示患者睾丸大小、输精管近段及远段结构，对于无精子症分型的诊断有一定参考价值[12]。本研究中，OA组睾丸体积≥12 mL、附睾管扩张、附睾缺如或截断征、附睾炎性团块、输精管扩张、输精管缺如、精囊炎及射精管囊肿、扩张、钙化比例均显著高于NOA组，提示经阴囊及直肠超声可用于鉴别精子症分型。OA指患者生精功能正常，但由于梗阻的原因精子未能达到精液中，因此，从睾丸到射精管所有部位均可能发生梗阻。据报道显示，睾丸内梗阻较为少见，B超可见睾丸内部呈“蜂窝状”无回声区，但睾丸体积正常，说明梗阻引起的无精子症，睾丸体积大都正常；如果睾丸体积缩小，说明生精功能出现障碍，大多为NOA[13]。附睾梗阻是OA最为常见的原因，多由炎症造成，除了具有典型的炎性团块超声征象外，还可能出现附睾管扩张[14]。除此外，精道生理解剖结构变化也会引起梗阻，如附睾缺如、输精管缺如等。

AMH常用于女性卵巢功能评估[15]。但近年研究发现，NOA患者的血清AMH水平较OA患者明显更低，且AMH也是生殖细胞群功能障碍的良好标志物[16]。本研究也发现，OA组血清AMH明显高于NOA组，表明血清AMH水平可能与男性生精功能有关。洪艳等[17]对比OA组、NOA-Ⅰ组（睾丸体积≥10 mL）、NOA-Ⅱ组（睾丸体积<10 mL）患者血清AMH发现，三组血清水平存在显著差异，但OA组血清AMH水平与睾丸体积无关，而NOA组血清AMH水平随睾丸体积缩小而降低，认为血清AMH水平高并不一定代表生精功能良好。换而言之，血清AMH鉴别梗阻性与非梗阻性无精子症尚待考证。但也有研究显示，血清AMH可单独用于鉴别OA与NOA[18]。

本研究采用ROC曲线分析显示，睾丸体积≥12 mL、梗阻征象、血清AMH诊断OA的AUC值分别为0.788、0.793、0.881，提示经阴囊及直肠超声、血清AMH水平均能有效鉴别无精子症分型。有关研究发现，睾丸体积与生精功能有关，但睾丸体积存在个体差异，单独超声检查诊断OA与NOA效果不甚理想[19-20]。本研究显示，经阴囊及直肠超声与血清AMH联合诊断OA的AUC值为0.964，敏感度为84.21%，特异度为98.08%，提示超声与血清AMH联合诊断无精子症分型的价值较高。

综上所述，经阴囊及直肠超声与血清AMH检测联合诊断无精子症分型的价值较高，可提高诊断的特异度。

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（收稿日期：2023-10-17） （本文编辑：陈韵）