肺癌患者肌少症的影响因素及干预现状

韩笑 朱思曼 张珺 艾琼琼 徐娇娇 易思奇 马海萍

【摘要】 对肺癌与肌少症之间的关系、肺癌患者肌少症的护理筛查与评估方法、影响因素及护理干预措施进行综述。旨在提高临床护理人员对肺癌患者合并肌少症的认识，同时为肺癌合并肌少症患者制订精准干预方案及实施个体化管理提供思路和参考。

【关键词】 肺癌 肌少症 护理评估 护理干预

The Influencing Factors and Intervention Status of Sarcopenia in Lung Cancer Patients/HAN Xiao， ZHU Siman， ZHANG Jun， AI Qiongqiong， XU Jiaojiao， YI Siqi， MA Haiping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -188

[Abstract] The relationship between lung cancer and sarcopenia， nursing screening， and assessment methods， influencing factors， and nursing interventions for sarcopenia in lung cancer patients are reviewed. The aim is to improve the clinical nursing staff's understanding of myasthenia gravis in lung cancer patients combined with myasthenia gravis， as well as to provide ideas and references for formulating precise intervention plans and implementing individualized management for patients with lung cancer combined with sarcopenia.

[Key words] Lung cancer Sarcopenia Nursing assessment Nursing intervention

First-author's address： School of Nursing， Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.042

肺癌是我国男性最常见的癌症，也是导致我国癌症死亡的最常见原因[1]。肌肉减少症（sarcopenia，SAR）简称“肌少症”，它是一种与年龄增长有关的老年综合征，特点表现为进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能衰退[2]。肌少症被认为与恶性肿瘤的发生和进展密切相关[3]，肺癌人群中肌少症的发生率可高达46.8%～52.9%[4-5]，严重影响患者的生存及预后质量。然而，现阶段临床护理工作者对肌少症缺乏足够的认知，这不仅延误了患者疾病的最佳诊治时机，同时也加重了患者的经济负担。鉴于此，本文通过检索近年来与肌少症相关的国内外文献，从肺癌与肌少症之间的关系、肺癌患者肌少症护理筛查与评估、影响因素及护理干预措施等四个方面进行较为全面的综述，旨在为临床医护人员制订肺癌患者的肌少症管理措施提供实践指引。

1 肺癌与肌少症之间的关系

年龄是肺癌与肌少症发病的共同重要因素。研究显示，肺癌在全球各高发地区的整体年龄分布都集中在55～79岁，占全部病例的70%以上[6]。60岁以上人群，肌少症的发生率为18.34%[7]，而65岁以上人群，肌少症的发生率则高达40.8%[8]。肺癌与肌少症之间还存在着一定程度的伴发趋势。国外研究者选取391例非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）患者作为研究对象，利用计算机断层扫描图像技术对患者进行分析测量，研究结果指出肺癌患者肌少症的发生率为50.6%[9]。Meta分析显示，NSCLC患者和小细胞肺癌患者的肌少症患病率分别为43%和52%[10]。与此同时，国内外研究对比其他类型的肿瘤发现，骨骼肌减少在肺癌患者的发生率高达46.8%～52.9%[4-5]，故可以推断出高龄肺癌患者肌少症的患病率更高。另外，肌少症不仅会导致肺癌患者出现不适的临床结局，如生活质量降低、精神状态改变等[11]，同时会增加患者出现衰弱、跌倒、失能的风险[12]，还会给社会和家庭带来极大的经济和照护负担[13]，甚至降低肺癌患者总生存率，严重影响其临床预后[14-15]。由此可见，这两种疾病之间存在一种“恶性”的联系，合并肌少症会对肺癌患者的生存质量造成很大的影响。因此，针对肺癌人群发生肌少症的问题，医护工作者需高度重视。

2 肺癌患者肌少症的护理筛查与评估

准确的筛查与评估不但可以为护理干预提供依据，还可用于评价患者的干预效果。目前国内外研究中对肌少症的诊断标准和筛查工具的使用尚未达成统一的共识，现阶段临床用于评估肌少症的常用方法包括问卷筛查与肌肉测量，现将常用筛查问卷与肌肉测量方法简介如下，以供医护人员根据具体情况选择合适的筛检工具与方法。

2.1 筛查问卷

2.1.1 简易五项评分问卷（SARC-F） SARC-F最早由美國学者Malmstrom等[16]在2013年基于肌少症的临床现象研制出的一种简单易行且适用范围较广的肌少症筛查问卷，该问卷通过评估受试者机体肌肉力量（strength）、辅助行走能力（assistance with walking）、站起能力（rise from a chair）、爬楼梯能力（climb stairs）和跌倒次数（falls）等五大方面进行肌少症的初步筛查，每项得分0～2分，当总分≥4分时可判断患者存在肌少症高危风险，且得分与肌少症严重程度呈正性相关。王晓英[17]于2018年对其进行汉化并详细报告了该问卷的测量分析结果，显示中文版SARC-F问卷的Cronbach's α系数为0.849，问卷的重测信度为0.845，提示SARC-F具有良好的信效度。该量表在国外已被广泛使用于肌少症的筛检，黄丽洁等[18]也运用SARC-F对社区老年人进行了肌少症的筛查，结果表明该量表具有较高的精确度，对于进一步诊断肌少症有重要的参考意义。但多项研究指出SARC-F量表的特异度和阴性预测值虽然均较好，敏感度却相对较差[19-20]，且由于缺乏客观指标，评估结果较容易被患者的主观因素影响[21]。

2.1.2 简易五项评分问卷结合小腿围（SARC-CalF） 巴西学者Barbosa-Silva等[22]针对SARC-F缺乏客观指标的弊端，于2016年在SARC-F的基础上进行延伸并形成更加完整筛查体系的量表—SARC-CalF。该量表新增了一项客观指标—小腿周长（calf circumference，CC），量表中CC分别以男性34 cm、女性33 cm为临界点，当男性CC≤34 cm记10分，>34 cm记０分；女性CC≤33 cm记10分，>33 cm记0分。其余五个条目记分方式同SARC-F，当总分≥11分时，可判断为肌少症筛查阳性或存在肌少症患病风险。Barbosa-Silva等[22]认为SARC-CalF的敏感度明显高于SARC-F。Yang等[23]的研究结果也印证了他的看法，其对成都社区老年人肌少症发生情况进行了调查分析，结果显示SARC-F的敏感度为29.5%，而SARC-CalF的敏感度高达60.7%。Fu等[24]将汉化版SARC-CalF应用于我国癌症患者，得出该问卷可作为我国癌症患者肌少症快速筛查工具的结论。但有学者认为小腿围易存在混淆因素如機体脂肪含量、水肿等[25]，这对小腿围的测量结果影响较大，且当小腿围切点阈值较低或小腿围切点不存在性别差异时，会导致其在筛查过程中产生较大偏差[26]。

2.1.3 Ishii评分 Ishii评分是日本学者Ishii等[27]于2014年研制的肌少症预测方程式，该评分公式纳入了年龄、握力（hand grip strength，HGS）和CC三项客观指标，并依此推导出具有性别特异性的计算公式，具体计算方式如下：（1）男性分数=0.62×（年龄-64）-4.64×（CC-42）-3.09×（HGS-50）；（2）女性分数=0.8×（年龄-64）-3.28×（CC-42）-5.09×（HGS-34）。该评分是根据得分高低来判定肌少症患病率，其中以男性105分、女性120分作为肌少症最佳的诊断截点。Locquet等[28]对健康老年群体进行肌少症筛查，结果显示Ishii评分具有100%的敏感度和99.1%的阴性预测值，曲线下面积（the area under the ROC curve，AUC）可达0.914，这提示其精确度和敏感度均很高。陆金玲等[29]将Ishii评分用于胃癌患者术前肌少症筛查，该评分同样呈现敏感度较高（73.91%）、特异度较高（75.83%）的特点，这与文献[30]研究结果一致。然而，有研究指出Ishii评分存在评分耗时长的问题[29]，这可能会加大护理工作者的工作量，增加筛检的难度。另外，Ishii评分在现阶段主要用于社区老年患者的肌少症筛查，对不同年龄段、不同健康层次、不同人群的研究较少。未来可能需要更多的样本收集数据，尤其是多中心大样本的临床研究数据来证实其在其他人群中的应用效果。

2.2 肌肉测量

2018年欧洲老年肌肉减少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP 2018）[31]和2019年亚洲肌肉减少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS 2019）[32]均推荐从肌肉强度、肌肉质量、肌肉功能三个方面对肌少症患者进行全方位评估。

2.2.1 肌肉强度 肌力强度被认为是诊断肌少症的重要依据，HGS因具有成本低廉、操作简便等诸多优点，在肌力评估中应用广泛[33]。握力测量时，以双手或优势手各持最大力度进行握力测量，至少进行2次测试，选择2次测试中的最高值作为判断参数[2]。AWGS 2019将握力作为肌力最广泛的测量方法，推荐HGS诊断临界点为女性<18 kg、男性28 kg[32]，而EWGSOP 2018推荐的男女界值均低于AWGS 2019，其将女性<16 kg、男性<27 kg判定为肌力强度降低[31]。

2.2.2 肌肉质量 计算机断层扫描（computed tomography，CT）和人体成像技术有磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）目前已成为无创性测量骨骼肌质量的金标准，且CT作为一项常规的疾病检查方法，适用于各类患者[34]。一项对140例年龄≥65岁的老年NSCLC患者的回顾性研究结果显示胸部CT可应用于肺癌患者肌少症的综合判定[35]。除此之外，双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）和生物电阻抗分析（bioimpedance analysis，BIA）也常用于评估骨骼肌质量，其中DXA具有经济、操作简单和安全性较高等优点，被推荐为临床测量肌肉质量的首选测评工具[36]，BIA则更实适用于大样本的流行病学调查[34]。

2.2.3 肌肉功能 目前测量肌肉功能的方法主要包括步数测试、简易体能状况量表（short physical performance battery，SPPB）、起立-行走计时测试（TUG）等，临床上多用步数测试来评估肌肉功能[37]，其操作较为简单、安全，且对受试者和测验者来说接受度高。AWGS 2019界定步速<1.0 m/s可以判定为肌肉功能下降[32]，而EWGSOP 2018推荐步速<0.8 m/s为诊断界值[31]。

3 肺癌患者发生肌少症的主要影响因素

肺癌患者因受到多种因素聚积影响，导致骨骼肌质量降低与肌肉力量下降，从而引起肌少症的发生，严重影响了患者的康复与临床预后。因此，一些学者对肺癌患者发生肌少症的危险因素进行了研究与探讨。

3.1 年龄

年龄是导致SAR发生的独立危险因素，年龄越大的肺癌患者更易患肌少症，研究显示，人体骨骼肌肌量和肌力约从30岁开始逐年递减，平均每10年降低3%～8%[38]。在一项针对我国肺癌人群的调查中，老年组（年龄≥65岁）患者SAR患病率为27.4%，显著高于中青年组的9.4%[39]。分析原因可能与年龄增长后产生的大量游离基、破坏骨胶原蛋白的合成，造成骨质疏松相关[40]。此外，肌少症的发生还与年龄所诱导的全身性炎症反应、线粒体功能障碍和能量代谢异常等有关[41-42]。因此，临床医务工作者应该重视老年肺癌患者的肌力状况，并在此基础上加强对其身体机能的锻炼。同时提倡根据患者的自身实际情况制订个体化运动方案，做到量力而行。

3.2 性别

性别是影响肺癌患者肌少症的重要因素。李周华等[5]对肺癌患者参照AWGS 2019诊断SAR，研究结果显示男性肌少症患病率高于女性，这与Yang等[43]对639例晚期NSCLC患者中的研究结果相近。考虑与NSCLC患者男性所占比例更多、患者年龄跨度更宽有关。然而曾斌等[44]在针对120例肺癌患者的类似研究中提出了不同观点，其认为男女在肌少症患病率上无显著性别差异。女性可因年龄增长，雌激素逐渐缺乏而造成细胞的凋亡，进而引起肌肉强度的减弱与肌肉体积的流失[45]。目前，国内外研究对于肌少症的性别差异存在不同看法，也许是由于所选择样本的异质性及所采取诊断标准的差异性而导致的，将来可以增加样本量，并对各种诊断标准和筛查工具进行对比，以确定适用于肺癌患者肌少症的诊断标准和界值。

3.3 长期吸烟史

吸烟不仅是肺癌发生、发展的主要危险因素，还是导致肺癌患者并发肌少症发生率增高的重要因素。吸烟人群罹患肌少症和严重肌少症的风险分别增加2.46倍和2.68倍[46]。Lee等[47]在對4 000名老年人进行关于肌少症影响因素的横断面研究中，也证实了肌肉减少症的发生与吸烟有关。烟类物质可以借助氧化应激来诱导骨骼肌蛋白的降解，并激活机体的慢性炎症反应进而引起和促进肌少症的发展[48-49]。由于吸烟是可控因素，故应对肺癌患者尽早进行健康宣教，强调吸烟造成的危害，帮助患者树立健康的生活方式和生活态度，这对预防肺癌患者发生肌少症至关重要。

3.4 营养不良

营养不良是肌少症的危险因素。研究显示约45.9%的肺癌患者存在营养不良的风险，并发肌少症的肺癌患者营养不良的发生率比没有并发肌少症的肺癌患者多3倍[5]。分析原因可能是肺癌患者因通气功能不足及缺氧状态引起延迟接收化学敏感细胞传达的饥饿信号[50]，与此同时，患者在治疗过程中出现胃肠道不良反应如纳差、厌食、恶心，也会削弱患者对营养物质的摄取能力，进而出现营养不良的现象。加之，肺癌细胞分泌的肿瘤坏死因子-α（TNF-ɑ）能促使蛋白质分解、导致胰岛素抵抗增加、招致肌肉再生的破坏，致使肌肉组织减少和肌肉力量降低[51]，最终引起肌少症的发生。因此，应尽早对肺癌患者进行全方位的营养筛查与评估，鼓励患者改正不良的饮食习惯，戒烟戒酒，保证饮食均衡，摄入充足的热量，增加蛋白质（牛奶、奶粉）、必需氨基酸（乳清蛋白）、维生素D及Omega-3脂肪酸（海产品）等营养物质的摄入。

4 肺癌患者肌少症的护理干预

现阶段，运动干预、营养干预、药物干预是肌少症防治的重要干预措施，但目前尚无明确的用于治疗肌少症的药物疗法，各种治疗药物仍处于临床试验阶段，因此本文主要简单介绍肌少症的非药物干预方法。

4.1 运动干预

运动疗法对增加患者肌肉质量、肌肉力量和身体功能具有重要意义[2]。抗阻力运动能缓解肌肉质量衰退和防止肌肉力量下降，被作为首选的运动干预方式之一[52]。研究表明，每周进行三次高强度的耐力和力量训练能显著提高肺癌患者的最大腿推举量、总肌肉量得分[53]。有氧运动对增加肌力和肌量具有积极作用，Messaggi-Sartor等[54]对非小细胞肺癌切除术后患者进行了为期8周的有氧运动和呼吸肌训练，发现患者运动能力和呼吸肌力均有提高。

4.2 营养支持

补充蛋白质能缓解肿瘤患者的肌肉丢失和增加肌肉的强度[3]。研究显示，乳清蛋白分离物（WPI）不仅能增加肺癌患者肌肉质量和肌肉力量，还能降低化疗带来的毒性风险[55]。亮氨酸被认为是最有效的蛋白质合成刺激因子，对改善患者的肌肉量效果明显[56]。此外，维生素D不仅与多种癌症相关，还在肌少症进展中发挥重要作用[57]。值得注意的是，Omega-3脂肪酸可以通过增强mTOR核糖体活性而增加肌肉合成代谢，改善肌肉力量和功能[58]。在一项针对晚期肺癌患者的研究发现，接受Omega-3脂肪酸口服营养补充增加了1.6 kg的肌肉量[59]。

5 结语与展望

近年来，肌少症已逐渐成为国内外共同关注的公共健康问题，相关的研究也不断增多并逐渐着眼于不同病种的群体。肺癌患者是肌少症的高危人群，肌少症的发生会给肺癌患者带来显著的不良影响，故早期识别高危人群是治疗的关键所在。肌少症的筛查和评估是肺癌患者肌少症管理的重要环节，目前尚无统一的肌少症评估方法，且国内外在评定肌少症程度的客观明确指标方面也未达成一致的共识。因此，期待未来发展和制订本土化的评估工具，从多维度更全面地进行肌少症评估，以尽早发现肺癌患者肌少症相关症状。另外，现阶段医护人员对肌少症的知晓率有待进一步提高，建议定期组织临床工作者进行相关理论知识学习，扫除肌少症的基础认知盲点，同时还可以考虑将肌少症的筛查纳入肺癌患者的常规治疗中，以做到早期发现、早期治疗。值得注意的是，目前国内外研究对肺癌患者发生肌少症的影响因素分析仍不够全面，在今后的研究中应更多地结合肺癌患者的疾病特征，进行更深层次的因素分析，并利用多变量拟合模型，建立“预测方程”，从而确定出相应的预测因子，以便快速、准确地识别高危人群，以减少肺癌患者肌少症的发生，这对改善肺癌患者的生活质量，延长肺癌患者的生命周期具有重要的意义。

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（收稿日期：2023-09-20） （本文编辑：占汇娟）