无痛纤维支气管镜临床麻醉研究进展

王鑫越 周丹

【摘要】 随着医疗技术的不断发展，纤维支气管镜技术逐渐成为肺部疾病及气道疾病的常有的检查治疗技术，无痛纤维支气管镜是在麻醉医生辅助下，患者进入全麻状态下的一种纤维支气管镜技术，随着麻醉学科的不断发展，麻醉技术在纤维支气管镜中的应用逐步成熟，现就纤维支气管镜技术及麻醉药物，麻醉呼吸管理等做一简要概述。

【关键词】 纤维支气管镜 麻醉 麻醉药物

Research Progress of Clinical Anaesthesia for Painless Fibreoptic Bronchoscopy/WANG Xinyue， ZHOU Dan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -182

[Abstract] With the successive development of medical technology， fibreoptic bronchoscopy has gradually become a common examination and treatment technique for lung diseases and airway diseases. Painless fibreoptic bronchoscopy is a kind of fibreoptic bronchoscopy technique which helps the patients enter a state of general anaesthesia with the assistance of an anaesthesiologist. With the continuous development of anaesthesiology， the application of anaesthesia technology in fibreoptic bronchoscopy has gradually matured， and we now present a brief overview of fibreoptic bronchoscopy technology as well as anaesthesia medication， anaesthesia and respiratory management.

[Key words] Fibreoptic bronchoscopy Anaesthesia Anaesthetic drugs

First-author's address： School of Medicine and Life Sciences， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.041

纖维支气管镜是一种可弯曲的进入支气管的内镜，随着近些年内镜的发展，其在呼吸系统疾病的治疗方面和诊断方面取得了更大的进步。我国纤维支气管镜技术近年来在支气管检查，肺部检查方面起着重要的作用，是目前临床工作上不可缺少的重要诊断和治疗工具之一[1]。由于患者不了解检查过程，容易产生焦虑等影响检查的情绪，因此在为患者实施支气管镜检查时，内镜操作医生及麻醉医生应该加强与患者的沟通，同时根据不同患者的具体情况，采用合理，合适的，以及个体化的麻醉方法，这对于改善患者体验及推进舒适化医疗具有重大意义[2]。

1 纤维支气管镜概述

纤维支气管镜检查是一种侵入性的内镜检查操作，是目前临床中常用于呼吸系统疾病诊断及治疗的一种手段[3]。其具有创伤小、操作方便、结果可靠等众多优势，近几年广泛运用于临床工作中，可用于诊断肺部占位，慢性咳嗽，不明原因的咯血，不明原因声音嘶哑等疾病[4]。同时，纤维支气管镜还可用于呼吸道及肺部疾病的治疗，其介入治疗主要包括支气管灌洗、局部药物注入等治疗方式，其效果已得到临床实践的充分证实[5]。纤维支气管镜治疗对于老年重症呼吸衰竭疗效也很确切，相关研究提示，纤维支气管镜治疗后可以改善患者肺通气及肺换气功能，可以改善氧合，对于肺部感染也有一定的预防价值[6]。

临床工作中，纤维支气管镜可以局麻或者全麻操作，使用局麻方法时，常规可以使用咽喉部雾化利多卡因局麻，此时患者处于清醒状态，但是这种情况下进行检查有缺点：（1）产生不良情绪，患者容易恐惧、焦虑；（2）术中不良反应，包括憋气、呛咳、恶心、呕吐，血流动力学不稳定等[7]。而且部分患者由于不了解检查，会产生恐惧感，操作过程也会不顺利，基于此情况，无痛纤维支气管镜检查逐步发展。无痛纤维支气管镜是指在麻醉医生参与下，操作医生为患者进行纤维支气管镜诊治时，麻醉医生予以患者合适的镇静或/和镇痛类药物，帮助患者处于一种无痛苦、无知晓的麻醉状态，这样患者的就医体验会明显改善[8]。有研究提示，对于新冠病毒感染的患者行无痛纤维支气管镜操作也是有临床价值的，在这一针对新冠患者的研究中，研究者通过随机对照研究发现，无痛纤维支气管镜技术的运用可以很大程度上消除患者不适及焦虑恐惧等不良情绪，同时也可以有效减少患者术中的呛咳，降低操作过程中的意外伤害，利于临床工作的开展[9]。实际临床工作中，无痛纤维支气管镜也有其弊端，如容易发生呼吸循环抑制，术后恶心呕吐等。

2 麻醉药物在纤维支气管镜检查中的应用进展

2.1 丙泊酚

丙泊酚起效迅速，代谢快，恢复完全，是临床麻醉常用药物[10]。同时，丙泊酚的临床使用中也伴随一些不良反应，比如静脉注射痛、循环不稳定、呼吸抑制、高三酰甘油血症、丙泊酚输注综合征等药物不良反应[11]。临床工作中丙泊酚常用于麻醉诱导，麻醉维持，胃肠镜麻醉等，马亚等[12]进行随机对照研究提示，在实施无痛纤维支气管镜检查时，当使用阿芬太尼复合丙泊酚，患者血流动力学波动小，比较平稳，术后恢复快，同时，可减少呛咳反应的发生，临床效果佳。

2.2 瑞芬太尼

盐酸瑞芬太尼是一种超短效μ受体激动剂，其特点是起效及消除较快，不易蓄积[13]。较于其他阿片类药物，瑞芬太尼可显著提高机体对疼痛的敏感性，即产生痛觉过敏反应。临床中常用于麻醉维持，也常用于无痛内镜操作的麻醉，有研究提示，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮复合靶控输注模式（TCI）下的丙泊酚-瑞芬太尼可安全有效地用于老年患者纤维支气管镜检查术，血流动力学平稳，安全性高[14]。

2.3 右美托咪定

右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，是临床麻醉中很常用的一种用于镇静镇痛的药物[15]。研究提示，在无痛纤维支气管镜检查中，可以考虑右美托咪定联合瑞芬太尼，二者联合使用可降低不良反应，确保检查安全有效地进行[16]。也可以考虑右美托咪定联合小剂量丙泊酚，麻醉起效速度更快，诱导时间更短[17]，可以加快周转，同时提高患者舒适度。同时，纤维支气管镜检查中，可考虑加入瑞马唑仑，二者之间具有良好的协同作用，二者联用可以使患者意识消失更快速。但是，右美托咪定会在一定程度上延长患者清醒时间[18]。

2.4 咪达唑仑

咪达唑仑属苯二氮?类镇静药物，主要用于治疗失眠，具有持续时间短、起效快、苏醒快等特点，临床工作中常用于镇静，以及手术室麻醉的辅助用药[19]。有研究提示，阿芬太尼和咪达唑仑联用可为成人纤维支气管镜检查提供优良的麻醉效果，循环稳定，有效减少纤维支气管镜检查中的呛咳，提高患者舒适度及满意度，但是低氧血症的发生风险依旧存在[20]。

2.5 依托咪酯

依托咪酯是咪唑的衍生物，麻醉效果主要为机制为增强γ-氨基丁酸（GABA）递质的亲和力，同时在GABA表达水平较低的情况下，其还可产生类似GABA的活性，因此而具有催眠、遗忘及减轻疼痛等效果[21]。临床工作中，麻醉诱导、无痛纤维支气管镜及无痛胃肠镜均有应用，因其对循环抑制较低，比较适合老年人使用。近年对依托咪酯的应用仍存在争议，有学者认为其麻醉时间过长，有可能会有预后不良的情况发生，可继续研究以进一步证实[22]。

2.6 地佐辛

地佐辛是新型合成苯吗啡烷类衍生物，对κ受体有激动的作用，和阿片类药物合用时，可以减轻阿片类药物带来的咳嗽反应。研究提示，地佐辛与右美托咪定可以在无痛纤维支气管镜检查时联合使用，使用后患者血压心率波动小，呼吸抑制、呛咳等发生情况少，麻醉效果优良，值得临床推广[23]。

2.7 舒芬太尼

舒芬太尼是一种新型强效的阿片受体激动药，由于其具有脂溶性高、机体组织分布速度快，因此舒芬太尼能快速分布到相应组织区域激动μ受体发挥相应药理作用，其效力是芬太尼的5～10倍[24]。近期研究提示，环泊酚联合舒芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查时，二者联合使用起效及苏醒均更快，低血压等不良事件更少，效果良好，患者满意度高[25]。临床工作中，常有老年患者需要行无痛纤维支气管镜检查，对于老年患者，可考虑使用小剂量舒芬太尼，使用后能够做到无痛苦、无知晓，使操作顺利，患者苏醒快，血流动力学较平稳[26]。

2.8 艾司氯胺酮

氯胺酮是一种苯环己哌啶的衍生物，是一种临床常见麻醉药物，因其精神类不良反应，近年来在临床上的应用率逐渐下降。艾司氯胺酮为氯胺酮的异构体，相比于氯胺酮而言，其使用剂量更少，同时具有强效镇静、镇痛等作用，对患者精神方面、循环系统等方面的影响也较小，值得临床推广[27]。其同样可用于无痛纤维支气管镜检查中，郭玲玲等[28]研究发现，艾司氯胺酮联合丙泊酚用于无痛纤维支气管镜检查时，患者术后早期恢复质量明显改善，不良事件发生率更低。张影[29]研究发现，艾司氯胺酮联合丙泊酚，可降低麻醉副作用，提高麻醉安全性。

2.9 瑞馬唑仑

瑞马唑仑是一种新型超短效苯二氮?类的药物，可静脉给药用于临床麻醉，用于镇静催眠。瑞马唑仑进入人体后，代谢迅速，无蓄积反应。瑞马唑仑在临床上主要应用于无痛诊疗的镇静，以及手术中全身麻醉的诱导及维持，也适用于重症患者的临床镇静，是一种效果良好，临床常用的镇静药[30]。无痛纤维支气管镜检查同样可以使用，田彩等[31]研究发现，瑞马唑仑联合瑞芬太尼麻醉的安全效果佳，有利于检查的顺利进行。试验发现，瑞马唑仑起效快，迅速达到峰值，麻醉维持时间较长，在患者体内蓄积较少，对患者机体循环影响功能较小，对组织器官损伤较轻。其麻醉安全性较高，可稳定患者生命体征，避免循环及呼吸抑制发生。金宁等[32]研究发现，老年麻醉中，使用瑞马唑仑进行麻醉，相较于使用丙泊酚进行麻醉更加具有优越性，能够明显缩短术后苏醒时间，可以降低不良事件发生，麻醉安全性高。

3 无痛纤维支气管镜的呼吸管理

3.1 全麻下喉罩通气

喉罩是一种处于气管导管和面罩之间的装置，其主要功能是辅助上气道通气；自1991年引入临床实践以来，喉罩经过不断改进，现已被广泛用作上气道通气的一种方法[33]。由于纤维支气管镜检查时会进入主气道，喉罩作为上呼吸道通气工具更具有优势。研究者发现，无痛电子支气管镜检查中应用改良Proseal喉罩以后，气道密封性和通气效果都比较理想，同时，患者并发症较少 [34]。同时，现在还有一种多功能喉罩。左满满等[35]研究指出，这种新型多功能喉罩包括软镜通道、通气通道、操作通道等，同时特制Y型设备端接口、宽大罩口设计，宽大主通道内径及可视通道，这种新型多功能喉罩运用后，既能保证患者有效通气，同时患者血流动力学及患者呼吸功能都更加稳定，并且不良事件的发生率显著下降，有效提高患者的舒适度及安全度。

3.2 全麻下鼻咽通气道通气

鼻咽通气道也是一种经典的声门上通气道，在麻醉科广泛运用，通常适用于舌根后坠造成的呼吸道梗阻的情况，以及需要鼻咽通气管进行氧气吸入的患者，也可用于短小手术的麻醉，因此也可以用于无痛纤维支气管镜。赵志钢等[36]研究提示，在无痛纤维支气管镜检查中应用经鼻咽通气管喷射通气给氧的通气效果较好，镜检医师满意度及患者安全性均较高。

3.3 全麻下经鼻高流量氧疗

经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNCOT）是一种新兴的无创呼吸支持的手段，与传统氧疗相比，HFNCOT能够持续提供较高的气体流量、降低无效腔通气，可以有效改善患者氧合情况[37]。陈一丽[38]研究显示，HFNCOT应用在无痛纤维支气管镜中效果理想，操作过程中患者血流动力学平稳，氧合波动小，舒适度高，无呼吸抑制等不良反应。经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）改善通气的机制，现在认为主要有以下两点：一是“窒息弥散氧合”效应，二是，HFNC可在口咽腔和上呼吸道形成低水平的呼气终末正压（PEEP），可促进氧气的弥散，从而在自主呼吸较弱或无自主呼吸的情况下维持氧合[39]。临床工作中，还可增加氧气湿度，提供充分加温湿化的吸入气体，可以降低患者口、鼻和咽喉的干燥评分，有利于提高患者舒适度[40]。

3.4 全麻下经声门上高频通气

声门上喷射通气（supraglottic jet ventilation，SJV）是指通过经口或经鼻的声门上气道装置，以一定的压力将气流喷射入气道，以增强通气氧合作用的一种气道管理方式[41]。高频通气也是其中的一种。临床麻醉常用于耳鼻咽喉科手术，如气道异物取出术，同时也可用于无痛纤维支气管镜检查。欧阳帆等[42]研究显示，无痛纤维支气管镜检查中应用高频通气，相比其他方式能够有效减少对患者的刺激，可以降低术后疼痛评分，提高患者舒适度。

4 展望

随着纤维支气管镜技术的不断发展，纤维支气管镜操作已从原有的诊断功能逐步发展为诊治功能兼备的技术，治疗技术包括纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗、局部注药或电灼术，同时也可以对肺结核、重症肺炎，肺部肿瘤等肺部疾病进行治疗，对于重症医学科的患者也有很好的临床使用价值。随着人们舒适化医疗需求的深化，要求不断提高，无痛纤维支气管镜技术在国内外均广泛开展，现阶段的麻醉技术及药物较多年以前已经有了很大提升，但是医疗的发展是无止境的，相信随着时间的推移，后期会有更加优质的药物问世，更好给氧方式出现，进一步优化无痛纤维支气管镜体验，提高纤维支气管镜的舒适度及安全性。

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（收稿日期：2023-09-15） （本文編辑：占汇娟）