慢性硬膜下血肿诊治进展

黄钦江 洪伟 李锐 李文勇 万纯友 李硕 杜江

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma， CSDH）是中老年人常见的中枢神经系统疾病之一，有文献报道年发病率波动在1/10 万～15/10 万[1]，随着人口老龄化、抗凝剂以及抗血小板药物使用的增加，全球范围内CSDH的发病率逐渐增加[2]， 80 岁以上人群CSDH 的发病率是70 岁以下人群的3 倍[3]。对于大部分有症状的CSDH 患者，钻孔引流手术是目前公认的有效治疗方式之一，但是有文献报道[4]CSDH钻孔引流术术后的复发率为 10.7%～14%，死亡率为 3.5%～12%。尤其是年龄大于90 岁的患者，总体有效率仅为24%[1]。近年来，为更好地治疗慢性硬膜下血肿患者，出现了一些新颖的治疗方式，并且取得了一定进展，本文就慢性硬膜下血肿在影像学诊断以及治疗方式方面取得的进展作一综述，为临床上治疗慢性硬膜下血肿患者提供一定的参考和借鉴。

1 CT与MRI在CSDH诊断方面的应用进展

1.1 CSDH 的CT 分型与复发风险预测目前CT 被认为是诊断CSDH 的最简便、快捷且较准确的方式，NAKAGUCHI等[5]在2001年提出了根据头颅CT血肿内部结构特点进行分类，分为4 型：均质型、层流型、分离型和小梁型。与CSDH复发相关的影像学参数包括术前血肿的厚度、体积、密度、部位以及血肿内部结构[6-7]，特别是其内部结构特征被认为是与手术治疗CSDH 患者的复发密切相关[5]。OHBA 等[8]报道177 例CSDH 手术患者，术后21 例复发，均质型、层流型、分离型和小梁型血肿的复发率分别为9.0%、12.5%、25%和5.1%。MIAH 等[9]也报道层流型血肿或分离型血肿术后复发的风险较高，高密度(高密度均质或混合密度)是最有效的预测复发风险指标，为2.83倍的相对风险。因此建议，如果病情允许，应在CT 表现为均质型或小梁型时进行手术，而不是在层流型或分离型时进行。

1.2 CT 在硬膜下积液向慢性硬膜下血肿转化过程中的监测作用文献报道，硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿的比例约为 25%[10]。硬膜下积液发展为慢性硬膜下血肿的确切机制尚不十分明确，文献报道有三种假说：硬脑膜边缘层撕裂假说、蛛网膜损伤修复假说以及血管破裂假说[11]。硬膜下积液分为4 型[12]：消退型、稳定型、进展型及演变型，其中演变型就是指CT 动态随访过程中，硬膜下积液演变为硬膜下血肿。60岁及以上的外伤性硬膜下积液患者发生慢性硬膜下血肿的风险增加，较厚的硬膜下积液和较高的硬膜下积液 CT 值是创伤性硬膜下积液向CSDH 发展的常见危险因素[10]。孙拯等[13]研究指出，积液最大 CT 厚度、积液 CT 值是硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的独立危险因素，积液最大 CT 厚度最佳截断值为 8.5mm、积液 CT 值最佳截断值为 10.5 Hu 时，预测硬膜下积液演变为硬膜下血肿的ROC 曲线下面积（AUC）分别为 0.693、0.666。未来还需要大样本、多中心随机临床试验进一步探索CT 预测硬膜下积液向慢性硬膜下血肿转变的价值。

1.3 MRI 在CSDH 诊断方面的应用进展与CT 平扫相比较，MRI 能更清晰地显示血肿内部结构，有助于判断预后及评估术后复发风险，如SHERROD 等[14]进行meta 分析，认为术前T1低或等信号的CSDH 患者术后复发风险较高。迄今为止，CSDH 的自行吸收与复发的确切机制仍未完全阐明，CSDH 患者脑脊液参数正常，这提示CSDH 的吸收可能不是由脑脊液介导的[3]。一项新的研究表明，人类大脑中存在脑膜淋巴管，它发挥着引流脑脊液、组织液及代谢产物的作用[15]，淋巴引流途径从脑膜淋巴管到颈深淋巴结已被证实[16]。根据脑膜淋巴管在颅内的分布位置分为背侧部和基底部，背侧脑膜淋巴管沿上矢状窦和横窦分布，而基底脑膜淋巴管沿岩磷窦和乙状窦分布[17]。在鞘内或静脉注射造影剂的情况下，通过增强磁共振成像可以看到人脑的脑膜淋巴管[18-19]。 近期，为探究脑膜淋巴管引流功能障碍与慢性硬膜下血肿复发是否相关，国内[3]开展了一项前瞻性研究，使用MRI 3 维-液体衰减反转恢复序列（3 -Dimensional-T2-fluid-attenuated inversion recovery，3D-T2-FLAIR) 进行研究，结果证实，术前血肿侧脑膜淋巴管功能受到抑制，术后脑膜淋巴管的引流功能改善率越高，则血肿复发风险越低，但其样本量小，仅纳入27 例CSDH 患者和7 名健康对照者，后期还有待进一步扩大样本量来证实。

2 CSDH的治疗方式进展

2.1 阿托伐他汀对CSDH 的治疗作用最新研究表明，CSDH 被认为是由轻度创伤后硬脑膜边缘细胞首次出血引起的，然后，炎症细胞被吸引到边缘细胞层，在此基础上，内外膜的形成，然后，在血管生成因子持续作用以及新生毛细血管的渗漏作用下，血肿逐步扩大[20]。阿托伐他汀最初用于治疗高脂血症，但后期研究表明，其有抗炎和促进新生血管修复的作用[21]，这使得其作为慢性硬膜下血肿的治疗药物成为可能。2018年发表的一篇颇有影响力的随机双盲临床对照试验[22]，该研究最终纳入196 例患者，随机分成2 组，阿托伐他汀治疗组（试验组）和安慰剂组（对照组），最终研究得出服用阿托伐他汀治疗组慢性硬膜下血肿体积较对照组减少12.55 mL，且神经功能障碍改善率明显高于对照组，试验组病情进展至需要手术的发生率为11.2%，而对照组手术率明显高于试验组，达到23.5%，差异有统计学意义。目前阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿在临床上广泛应用。

2.2 阿托伐他汀联合小剂量地塞米松对CSDH 的治疗作用阿托伐他汀在治疗慢性硬膜下血肿方面有一定的疗效，但作用相对较弱。既往研究表明，炎症细胞及炎症介质参与了慢性硬膜下血肿的发生[23]，皮质类固醇通过抑制炎症、降低血管通透性，阻止CSDH 的增加[24]，但临床上一些情况。限制了其使用，如糖尿病、感染、认知和睡眠障碍[25]。近年来，为证实阿托伐他汀联合低剂量短疗程（4 周）地塞米松（2.25 mg/d，持续1～2 周，4 周内逐渐减停）较单独使用阿托伐他汀效果可能更好，目前一项大型多中心随机对照临床试验正在进行中，期待好的结果出现[26]。

2.3 钻孔引流手术对CSDH 的治疗作用治疗CSDH 患者时，钻孔引流手术是目前公认的有效治疗方式之一，但术后部分患者脑组织复张困难，进而可能导致症状不缓解甚至血肿复发的情况，复发率10.9%～30%[27]。对于临床症状重且影像学检查提示占位效应明显的患者进行手术已得到公认，但对于无症状而影像学表现为脑受压和中线移位的患者，以及有轻微影像学表现的有症状患者，其最佳治疗方法仍存在争议。有研究认为，对有症状患者，即使占位效应不重，一旦排除了其他原因(例如中风)，也应进行手术[28]。

单孔与双孔比较，哪种方式更有效？ABDELFATAH 等对47 例采用双孔钻孔引流治疗CSDH 的患者进行了研究，发现双孔能有效排出血肿，且未出现复发[29]。而MERSHA等[30]在近200 例患者的回顾性研究中证实了单孔的安全性和有效性。有研究揭示[31]，单孔与双孔相比较，在预后和复发率方面差异无统计学意义，但采取单孔手术时间更短。为了证实究竟是单孔更有效还是双孔更有效，SALE 等[32]进行一项随机对照试验，共纳入192例患者，结果得出，单孔与双孔相比较，复发率相当，但前者手术时间更短。

术中冲洗能否改善预后？有研究认为，在治疗CSDH的过程中，术中有或没有冲洗可能对术后复发率和并发症的影响无明显差异，因而认为术中冲洗可能是不必要的[33]。XU 等[34]也认为，有无冲洗，结局都是一样的。一项回顾性研究纳入385例CSDH 患者采取钻孔引流术，且术中不进行冲洗，术后复发率仅为4.9%，这支持并非每个患者都需要冲洗的观点[35]。我国的研究也得出类似结论，并且进一步证实术中冲洗非但不能为CSDH患者带来更好的预后，反而揭示了术中冲洗与术后颅内积气等短期并发症密切相关[36]。而SAITO 等[37]提出，由于血肿内部高浓度物质会增加术后复发的风险，因此认为冲洗是非常重要的手术环节。一些作者也支持这种观点，即与单独引流相比，钻孔引流术中进行冲洗可降低术后复发率[38]。综合看来，不主张冲洗的学者主要是担心冲洗可能造成颅内大量积气，阻碍脑组织复张，并容易导致血肿复发，因此术中尽可能排除气体对CSDH 手术患者的预后至关重要。一些研究建议，应该固定患者的头部，以确保钻孔位置始终位于最高点，这样在关颅之前可以用生理盐水冲洗排气[39]。

引流管摆放位置的选择。有研究认为，引流管摆放的位置与术后血肿复发有关，如通过与硬膜下引流相比较，骨膜下或帽状腱膜下引流复发率较低，且后者术后出血和脑损伤的风险也较低[40]。可能的原因是硬膜下置引流管可能会阻碍脑组织复张，同时引流管可能对脑组织造成损伤。而另一项研究揭示，骨膜下或帽状腱膜下引流与硬膜下引流一样有效，复发率相当，但前者并发症发生率可能更低（a级推荐）[28]。

钻孔引流术围手术期严重的并发症。硬膜下引流可能导致一些并发症，如出血、脑损伤、癫痫发作和颅内感染等，而术后颅内出血是钻孔引流术后较为严重的并发症[41]，比较罕见，仅占所有CSDH 患者的0.0039%。术后颅内出血可能与血流动力学改变、术后低颅压以及中线结构移位等有关。避免术后过快过度引流以及加强术后监测可进一步降低其发生率。

2.4 内镜小骨窗手术治疗CSDH近期一篇meta 分析[42]指出，与传统钻孔引流术相比，神经内镜辅助下小骨窗开颅术治疗分隔型慢性硬膜下血肿，具有血肿复发率更低和术后并发症更少的优势，进而指出分隔型慢性硬膜下血肿首选神经内镜辅助下小骨窗开颅术，非分隔型慢性硬膜下血肿应首选传统钻孔引流术。内镜手术具有创伤相对较小以及术中直视下处理血肿内的分隔等优势。

2.5 脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA）栓塞治疗CSDH慢性硬膜下血肿发生与局部新生不成熟血管渗漏有关，这种新生血管是由脑膜中动脉的分支提供的，因此，MMA 栓塞已引起越来越多的兴趣[43]。在一项实施MMA栓塞治疗CSDH 患者的研究中，采取栓塞治疗的原发性CSDH 和复发性CSDH，与传统的手术治疗相比，栓塞治疗CSDH 患者其栓塞后复发率较低[44]。 一项研究结果来自包括近200 例患者和15 项研究的系统评价，结果显示MMA 栓塞后复发率仅为3.6%，无明显并发症[45]。栓塞治疗虽然效果良好，但仍有一些病例出现复发[46]。在这种情况下，MMA的栓塞不全或术后再通被认为是复发的原因，为避免治疗失败，应选择液体等栓塞材料，如氰基丙烯酸异丁酯或聚乙烯醇与线圈栓塞[47]。同时MMA 的栓塞并不总是适用的，如当患者有严重的肾功能衰竭或没有可达到MMA 的血管通路时，该治疗是禁忌的[48]，同时应避免损伤脑膜中动脉岩支进而损伤脑神经[49]。最近一项对CSDH 患者MMA 的解剖学研究显示，19%的MMA 与眼动脉有危险吻合关系[50]。有报告称MMA 栓塞治疗CSDH 后可形成硬脑膜动静脉瘘，指出局部组织缺氧可能是硬脑膜动静脉瘘发生的原因[51]，其他并发症还包括在使用双腔球囊导管进行MMA 栓塞的患者中球囊诱导的MMA 假性动脉瘤[52]， MMA 栓塞后还可能出现硬膜外脓肿[53]。因此，在选择MMA 栓塞治疗时，应注意把握适应证以及有无禁忌。

2.6 开颅手术治疗CSDH虽然内镜手术比开颅手术创伤小，但在治疗机化型CSDH 患者时，内镜手术术后更容易复发[54]。机化型CSDH 通常很少见，占所有CSDH 病例的0.5%～2%[55]。在选择难治性CSDH 的手术方式时，评估CSDH 是否为机化型血肿很重要[48]。许多作者一致认为，血肿机化型CSDH应该选择大骨瓣开颅手术，因为大骨瓣开颅可以彻底清除血肿，同时处理血肿包膜[56]。

3 总结与展望

慢性硬膜下血肿主要发生在中老年患者，随着人口老龄化，发病率逐年升高，致使部分患者出现严重的神经功能障碍，影响患者生活质量。单一的治疗方式往往难以获得满意的临床效果。目前治疗慢性硬膜下血肿的方式主要有药物治疗和手术治疗，在临床工作中，需根据患者具体病情综合选择合适的治疗方式。在未来，随着科技和影像学等方面的进步，慢性硬膜下血肿的治疗需在以下方面进行努力，比如：如何尽量避免其发生，如何早期诊断，如何更精准治疗，最终使患者受益。