儿童急性硬膜下血肿继发大面积脑梗死危险因素分析

司玥 李玉骞 李虎 杨阳 李林怿 邵永祥 李立宏

急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma,ASDH）是创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的主要临床表现之一，在全年龄层中约占TBI的40%，其中大部分位于幕上，多合并颅骨骨折、脑挫裂伤等其他颅脑损伤，伤后病程进展较迅速，死亡率高，远期致残率高[1-2]。当ASDH 存在局部肿块效应时，可导致大面积脑梗死（massive cerebral infarction, MCI）[3-4]。MCI 是ASDH 的并发症之一，虽然其发病率相对较低，但MCI引起的局部神经功能缺损和颅内压的急剧升高可导致严重的后果[5]。成人TBI 继发性MCI 的危险因素在临床实践中有足够的认识，并有坚实的流行病学证据[6-7]，但是关于儿童的报道很少。儿童期疾病的发病和进展快，但如果及时诊断，及时解除压迫，患儿预后可以改善[8-10]。研究表明，儿童创伤后MCI 的30 d 死亡率为12.3%，超过50%的幸存者可能出现长期神经功能障碍[11-12]。所以，对于TBI 后MCI 的患儿，迫切需要探索早期诊断的方法，以降低MCI 患儿的死亡率。因此，为了及早发现儿童MCI，改善预后，本研究通过对患者资料的回顾性分析，探讨儿童ASDH术后MCI的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析本院2010 年1 月至2022 年12 月和合作医院2018 年1 月至2022 年12月儿童急性硬膜下血肿病例474 例资料。纳入标准：①年龄4～12 岁创伤引起急性硬膜下血肿儿童，符合诊断标准[1-2]；②CT证实的硬膜下血肿主要伴有或不伴有创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)；③入院时具有明确的手术指征，即急性硬膜下血肿＞30 mL、颞部＞20 mL、血肿厚度＞10 mm，或中线移位＞5 mm 的患者，或伤后出现进行性意识障碍且GCS 下降＞2分[2,13]；④术后3～14 d 及时复查头颅CT 及MRI 证实存在MCI。排除标准：①术前、术后病历资料不完整，或放弃治疗患者；②同时存在硬膜外血肿或严重的脑挫伤和撕裂伤，GCS 3 分，双侧瞳孔固定和扩大，或其他被认为无法存活的损伤者；③术前即存在MCI 者；④动眼神经损伤者；⑤合并弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、多功能脏器衰竭等严重影响术后患者生存；⑥凝血功能障碍者；⑦既往有高血压、糖尿病、脑梗死或外伤前有颅内手术史者。本研究中ASDH术后MCI指明确诊断单纯ASDH并手术后继发MCI，术前无MCI 征象。发生ASDH 但未手术者不在本研究范围。67例符合纳排标准，32例患儿术后出现了MCI，被列入MCI 组；其余35 例被列入无MCI 组。本研究已去除患者姓名、性别、出生年月、籍贯、身份证号等信息。

1.2 资料收集通过电子病历系统，回顾性收集住院ASDH 患儿的基本信息和临床资料。基本信息包括年龄、性别、身高、体质量、足月产；临床信息包括受伤时间（受伤至手术前时间）、头部受伤部位、多发伤（除头部损伤外伴其他部位组织、器官损伤）、受伤原因、GCS、手术部位、手术时间（术中用时）、血肿体积、中线偏移度(mid-line shift, MLS)、围手术期休克、术前血钠、术前血钾。其中头部受伤部位分为额、颞、顶、枕，一个以上部位定为多处。多发伤指TBI 同时合并肢体、器官损伤需要保守或手术治疗。受伤原因分为车祸、摔倒（平地）、坠落（高处）、击打及其他。手术部位以中线界定，分为左侧、右侧开颅或双侧开颅，枕部正中或其他手术切口过中线均定义为双侧。血肿体积，按照＜ 60 mL、60～100 mL、＞100 mL 分为三个等级。MLS按照＜10 mm、10～15 mm、＞15 mm分为三个等级。围手术期休克，根据儿童休克诊断标准[14]界定患儿在围手术期是否出现休克。

评估17项临床指标作为潜在危险因素,包括年龄、性别、身高、体质量、足月产、受伤时间、多发伤、头部受伤部位、受伤原因、围手术期休克、GCS、手术部位、手术时间、血肿体积、MLS、术前血钠、术前血钾。根据统计分布，将这些指标分别归类为连续变量、无序和有序的分类变量。

1.3 影像学评估每位患儿在入院前均按照重型颅脑损伤处理指南进行常规CT 检查。血肿量根据Coniglobus 公式测定[15-16]。在CT 图像上确定MLS，并以中脑、第三脑室、透明隔和大脑镰作为标记。术前及术后第1、3、7、9、14 天行常规CT 检查。术后CT 初步检测MCI，通过磁共振成像、弥散加权成像或表观弥散系数证实。MCI 诊断标准：影像学定义，包括“大脑半球大面积脑梗死”（发病6 h 内CT平扫显示梗死区＞1/3大脑中动脉供血区，或发病6 h后至7d内CT平扫显示梗死区＞1/2大脑中动脉供血区；或发病14 h 内DWI 显示梗死体积大于145mL）和“小脑大面积脑梗死”（影像显示梗死直径大于3 cm2）[17]。

1.4 治疗和手术方案患儿均按照中国颅脑创伤外科手术指南，在有明确手术指征的情况下由高年资主治医师行手术治疗、颅内压处理，术后进行包括生命体征监测在内的常规治疗。其中，手术指征以影像学表现和神经系统症状或体征确定的疾病状况为基础[1-2]。主要手术方式为开颅血肿清除，并留置硬膜下引流管，对于术后MCI患者，行开颅减压。

1.5 统计学方法应用SPSS 26.0 进行数据统计。年龄、身高、体质量、手术时间、术前血钠、术前血钾等计量资料以±s描述，两组间比较采用独立样本t检验。足月产、受伤时间、多发伤、头部受伤部位、受伤原因、围手术期休克、手术部位、手术时间、血肿体积、MLS 等分类资料的组间比较采用χ2检验。GCS 非正态分布，采用Mann-WhitneyU秩和检验。将组间差异有统计学意义的变量纳入 logistic 回归方程，采用逐步回归法筛选变量，探讨MCI 的相关因素，检验水准α= 0.05。

2 结果

2.1 临床特征将CT 图像中的低密度区域作为MCI 诊断标准。共纳入患儿67 例，男44 例，女23例，年龄（7.28±2.49）岁（4～12 岁）。根据术后是否发生MCL分为两组，其中MCI组32例，无MCI组35例。表1 结果表明，两组在年龄(t=2.016,P=0.048)、体质量(t=2.389,P=0.020)、多发伤(χ2= 11.121,P=0.001)、GCS(Z=-4.730,P＜0.001)、血肿体积(χ2=12.890,P=0.002)、MLS(χ2=12.261,P=0.002)及围手术期休克(χ2=14.417,P＜0.001)差异具有统计学意义。两组在身高、性别、足月产、受伤时间、头部受伤部位、受伤原因、手术部位、手术时间、术前血钠、术前血钾方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

Tab.1 Clinical features and MCI related factors of children after ASDH surgery表1 ASDH术后患儿临床特征及MCI相关因素

2.2 MCI 风险因素评估对差异具有统计学意义的因素进行分析，临床中考虑到患儿身高（r=0.910）、体质量（r=0.901）与年龄相关性较强，身高、体质量与年龄都存在统计学相关性（P均＜0.001），所以这里仅纳入年龄作为考虑因素。在相关性检验中，血肿体积与MLS 存在强相关性（r=0.378,P=0.002），根据文献及临床经验，MCI 与脑疝关系紧密，MLS作为脑疝的一个描述纳入更为准确。将年龄、GCS、围手术期休克、多发伤、MLS 纳入logistic回归方程，表2结果显示，GCS(OR=0.322,P=0.002)、围手术期休克(OR=10.992,P=0.007)、多发伤（OR=6.547,P=0.046）与 MLS(OR=46.974,P=0.025) 是ASDH患儿发生MCI的主要风险因素。

Tab.2 Logistic regression analysis of MCI related risk factors表2 MCI相关危险因素的logistic回归分析

3 讨论

通常情况下，ASDH 患儿预后虽常常具有诸多神经功能损害导致的后遗症，如及时手术，住院期间ASDH 本身的死亡率仍在预期范围内。不过创伤性脑损伤的继发性影响可能比原发性损伤更为严重。在继发性影响中，MCI 是一种最为严重的头部创伤并发症，通常与预后不良密切相关[18-19]。

脑外伤引起的ASDH 可诱发脑微循环紊乱，导致继发性缺血性改变，从而引起局部神经功能缺损甚至死亡[20]。虽然MCI 在外伤中整体发病率不高，但其在儿童中的发病率远高于在成人中发病率[11,21]。并且，作为脑外伤临床预后不良的指征，因其高死亡率和高致残率而受到广泛关注。小儿脑细胞功能活跃，代偿能力强，侧支循环建立良好，患儿身体恢复状况良好，如果及时诊断和正确治疗，很大一部分患儿预后良好[10,21-22]。以往的报道对儿童MCI的影响因素分析较少，因此我们试图通过病例分析获得儿童ASDH 继发性MCI 的主要影响因素，为早期预防和治疗MCI铺平道路。

在本研究中，我们对符合条件患者进行常规治疗，并进行严格的术后护理[23]。根据患者术后是否发生MCI，将患者分为两组进行分析。根据这些结果，我们得到了一些可能影响ASDH 继发性MCI 的因素。通过分析比较年龄、多发伤、围手术期休克、术前GCS、血肿体积、MLS等6个潜在危险因素。血肿体积是ASDH 术后脑梗死重要的危险因素之一，血肿体积＞100 mL 被认为是ASDH 术后继发MCI的高危因素。大量血肿可能压迫颅内血管，造成血管闭塞，对大脑皮质的直接压力作用导致动脉供应和静脉引流受到抑制，导致脑缺血的发生[18,24]。这一结果与已有研究结果一致。

MLS 直接反映了脑组织和血管外伤的严重程度，也是儿科患者术后MCI 的独立危险因素，MLS＞10 min 是MCI 发生的主要因素之一。既往临床经验及文献中也表明，脑疝患儿发生MCI 的概率很高，而＞10 mm 的中线偏移往往提示脑疝发生。由于儿童脑含水量较高，脑顺应性越强，这意味着在MLS 后，儿童患者具有较好的代偿能力[25]。正因为如此，当ASDH 相关症状出现时，出血量已经很大，MCI 很容易发生。较长时间中线的偏移度反应在临床上的最明显指标就是GCS 的降低，研究中GCS是MCI的决定性因素之一。

与成人相比，儿童血容量较低，调节耐受性差，体液流失，因此缺氧、休克可引起更严重的全身功能障碍和电解质失衡[26]。因此，休克对儿童MCI 发生的影响更为显著，本研究统计学结果也证实，围手术期的休克是MCI的另一个决定性因素。同时，临床资料也可以证明围手术期出现过休克的患儿术后MCI发生风险较高[6]。另外，由于年龄越小，儿童对外伤冲击的耐受性差，当儿童遭受外伤后，尤其是多发伤，更容易使患儿出现严重体液流失以及全身脏器功能障碍，因此，这可能是多发伤与MCI相关的原因[8,27]。在临床病例中，我们注意到术前GCS 越低，说明患儿整体情况越差，因此术后继发MCI的风险越高。

与成人相比，儿童的创伤机制相对简单。交通事故和跌倒是儿童伤害的主要形式，暴力袭击较少，这符合人们的认知。值得注意的是，跌倒和车祸具有相似的伤害机制。此外，对非MCI患者的分析表明，与成人患者相比，儿童患者具有更好的代偿能力。如果给予及时正确的治疗，即使有脑疝的迹象，术前GCS也很低，也有可能取得良好的效果。

本研究结果为临床决策和未来的研究提供了预测因素和信息。围手术期休克、GCS 低评分、多发伤和MLS＞10 mm 是MCI 的主要危险因素，具有多种危险因素的患儿发生MCI 的风险大大增加。但由于本病发病率相对较低，可供纳入的病例数量较少，后续研究中还应继续积累临床病例，以支持本研究。其次，由于病例来源的两所医院均为地区较大的中心医院，病例来源本身存在一定偏倚，如受伤时间相对较长，患者病情相对较重，可能对结果产生影响，后续研究中会进一步增加病例来源。