伴躯体症状抑郁症患者磁共振脑灰质体积异常表现☆

蒋思雨 董丽平 童萍 刘晶 姜也 石元洪

抑郁症患者中有躯体症状的比例可以高达69%，躯体症状多表现为各种疼痛、疲乏感、自主神经系统症状、睡眠障碍、饮食体重改变等[1]。抑郁症的躯体症状发病机制目前仍不明确，涉及心理、生物、环境等多个方面[1-2]。近年来MRI的快速发展为探索抑郁症的神经机制提供了基础[3-4]。基于体素的形态学分析（voxel-based morphometry，VBM）可以在体对大脑进行精确地形态学研究。VBM 已经广泛应用于精神疾病研究中，如抑郁症、精神分裂症、双相障碍等[5-6]。关于抑郁症躯体症状的VBM研究很少，目前研究多针对某个特定的躯体症状，而从躯体症状群角度进行分析的研究目前尚未稽据。本研究拟采用VBM 探索伴或不伴躯体症状抑郁症患者脑灰质体积的差异，以探索其可能特有的VBM表现。

1 对象与方法

1.1 研究对象顺次纳入2019年9月至2021年1月在江苏省苏北人民医院临床心理科治疗的门诊和住院抑郁症患者。纳入标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类第10 版》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th version，ICD-10）抑郁症的诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表24 项版（Hamilton depression scale，HAMD-24）评分≥20 分；③年龄18～65 周岁；④小学及以上文化程度，能很好地理解量表内容及本研究目的；⑤右利手。排除标准：①抑郁症状为器质性疾病或其他精神障碍所致；②符合躯体形式障碍诊断标准；③患有严重的躯体疾病；④有酒精依赖或药物滥用史；⑤妊娠期、哺乳期及计划妊娠的妇女；⑥入组前2 周内有抗抑郁药物、电休克或经颅磁刺激等治疗；⑦存在MRI禁忌证。

同时期招募健康志愿者作为对照组。纳入标准：①无任何精神疾病史；②HAMD-24 评分＜8 分；③年龄、性别与抑郁症患者匹配；④入组时报告无任何躯体症状；⑤小学及以上文化程度，能很好地理解量表内容及本研究目的；⑥右利手。排除标准：①患有严重躯体疾病；②有酒精依赖或药物滥用史；③妊娠期、哺乳期及计划妊娠的妇女；④存在MRI禁忌证者。

研究纳入52 例抑郁症患者和40 名对照组被试。本研究获江苏省苏北人民医院伦理委员会的批准。所有被试签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 通过晤谈的方式收集被试的一般资料（年龄、性别等）和临床资料（发病年龄、病程等）。采用HAMD-24评估症状严重程度，患者健康问卷躯体症状群量表（patient health questionnaire-15，PHQ-15）评估抑郁症患者的躯体症状。PHQ-15 是从完整PHQ 衍生而来的躯体症状子量表，包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统等的15 种临床表现，得分越高，提示躯体症状越严重。

1.2.2 抑郁症患者分组 根据抑郁症患者入组时PHQ-15 评分＞9 分或≤9 分[7]，将其分为伴躯体症状组及不伴躯体症状组。本研究中躯体症状仅指各系统的感知觉异常。纳入的52 例患者中，27 例伴有躯体症状（伴躯体症状组），25例不伴有躯体症状（不伴躯体症状组）。

1.2.3 MRI 数据采集和处理 所有被试在入组后治疗前采用美国GE 公司的磁共振扫描仪（Signa HDXt3.0T）完成MRI 扫描。采用3D 梯度回波T1WI序列，采集矢状位图像176 层，重复时间/回波时间（TR/TE）为1900 ms/2.5 ms，翻转角9°，采用各向同性体素（1 mm×1 mm×1 mm），层厚1.0 mm，矩阵256×256，视场角（FOV）256 mm×256 mm。获得MRI 影像学数据后，在GE AW4.6 工作站进行数据处理。将被试的原始图像导出并传输到离线工作站，基于Matlab R2012b 数据平台，采用SPM8 中的VBM8 工具包进行处理，包括3 个步骤：组织分割，对图像调整原点位置，然后进行组织分割，将脑组织分割为白质、灰质、脑脊液3 个部分，生成不同的脑区图像；空间标准化，使用蒙特利尔神经病学研究所（Montreal Neurological Institute，MNI）空间模板进行空间标准化，将分析时获得的脑区结果作为MNI坐标；平滑，采用半高全宽（full width at half maximum,FWHM）为8 mm×8 mm×8 mm 的高斯核平滑，以减少之前产生的信噪比和配准误差，并使最终数据服从正态分布，提高统计检验的有效性。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 进行统计分析。病程为非正态分布，用中位数（四分位数）[M（QL,QU）]描述，两组患者间比较采用Mann-WhitneyU检验；年龄、量表评分等资料符合正态分布，用±s描述，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析，多重比较采用Bonferroni 法校正；性别等组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。在图像后处理中，将年龄、性别作为协方差，使用双样本t检验分别比较伴躯体症状组、不伴躯体症状组和对照组之间脑灰质体积差异，检验水准α=0.01。采用xjview8.0 软件呈现具有统计学差异的脑区，以及对差异脑区进行图像呈现。

2 结果

2.1 一般临床资料3 组被试性别（χ2=0.563，P=0.965）、年龄（F=0.979，P=0.380）的差异无统计学意义。伴和不伴躯体症状抑郁症患者在首发年龄（t=0.563，P=0.208）和病程（χ2=0.543，P=0.596）上的差异无统计学意义。HAMD（F=387.883，P＜0.001）和PHQ-15（F=277.267，P＜0.001）评分在3 组间差异有统计学意义。两两比较：伴和不伴躯体症状组HAMD 评分高于对照组（P＜0.01），伴与不伴躯体症状组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；伴躯体症状组PHQ-15 评分高于不伴躯体症状组和对照组（P＜0.01），不伴躯体症状组与对照组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

Tab.1 General clinical data of depression patients with and without physical symptoms and controls表1 伴与不伴躯体症状抑郁症患者及对照者的一般临床资料

2.2 VBM 结果与对照组脑灰质体积比较，伴躯体症状组右颞上回灰质体积增加，右眶额下回、右颞下回、左眶额下回、左颞上回灰质积减少（P＜0.001），见图1 和表2。与对照组比较，不伴躯体症状组右颞中回灰质体积增加，右颞上回、右颞下回灰质体积减少（P＜0.001），见图2 和表3。伴和不伴躯体症状组比较，伴躯体症状组右舌回、左扣带回体积减少（P＜0.05），见图3和表4。

Fig.1 Comparison of gray matter volume between the group with physical symptoms and the control group图1 伴躯体症状组与对照组脑灰质体积比较 图中红色区域为伴躯体症状组抑郁症患者脑灰质体积比对照组增加的脑区，蓝色区域相反。

Fig.2 Comparison of gray matter volume between the group without physical symptoms and the control group图2 不伴躯体症状组与对照组脑灰质体积比较 图中红色区域为不伴躯体症状组抑郁症患者脑灰质体积比对照组增加的脑区，蓝色区域相反。

Tab.2 Differences in gray matter volume between the group with somatic symptoms and the control group in brain regions表2 伴躯体症状组与对照组之间灰质体积差异脑区

Tab.3 Differences in gray matter volume between the group without physical symptoms and the control group in brain regions表3 不伴躯体症状组与对照组之间灰质体积差异脑区

Tab.4 Differences in gray matter volume between the group with and without physical symptoms in brain regions表4 伴躯体症状组与不伴躯体症状组之间灰质体积差异脑区

3 讨论

本研究采用VBM 探索伴躯体症状和不伴躯体症状抑郁症患者与健康对照脑灰质体积的差异。伴躯体症状抑郁症患者与对照组比较，右颞上回灰质体积增加，而双侧眶额下回、左颞上回、右颞下回灰质体积减少；与不伴躯体症状患者比较，仅发现右舌回、左扣带回灰质体积增加。伴躯体症状抑郁症患者与健康对照比较出现异常区域更大，涵盖伴与不伴躯体症状抑郁症患者比较出现的异常区域，表明该区域可能是抑郁症躯体症状在MRI 上的特征性改变，但需要进一步研究，如更大样本量、多模态功能MRI研究等。

目前关于抑郁症躯体症状的功能MRI 研究相对较少，且大多集中于某种特定的躯体症状，如疼痛、食欲改变等[8-10]。本研究将患者的所有躯体症状作为整体进行分析，结果发现伴躯体症状抑郁症患者仅出现舌回、扣带回体积增加。有很多研究表明，舌回和扣带回可能参与感觉异常的发生机制[11-20]。有功能MRI 研究观察到有躯体症状患者扣带回和舌回皮质在视觉网络中表现出更高的功能连通性[11]。GENG 等[12]发现额叶和颞叶区域异常的局部一致性（regional homogeneity，ReHo）可能在抑郁症躯体症状的神经机制中起重要作用。前扣带回不仅与错误的情绪评价相关，还与影响内脏反应和情绪调节的脑区相关联。后扣带回可能参与疼痛调节的通路[13]。动物研究表明扣带回皮质损伤抑制了大鼠的觅食[14]。舌回与视觉处理相关，接受来自脑体感系统的输入。舌回也是调节疼痛敏感性神经环路的重要结构[16]。纤维肌痛症患者的舌回在神经水平上比健康对照具有更高的激活性[17]。影像学研究发现舌回、扣带回与情绪加工、疼痛加工等有关[18]。舌回的激活与食物摄入抑制相关，其可能参与抑郁症状中食欲减退的机制[19]。在慢性疲劳综合征患者中，舌回及扣带回血流灌注下降[20]。这些研究结果表明扣带回和舌回可能是功能性躯体症状的高级中枢或与躯体症状有关神经环路中的重要环节，也从另外一个方面印证了本研究结果。

抑郁症等精神疾病的躯体症状与神经病学中的感觉异常并不相同，不能简单地通过神经传导路径和感觉中枢受损来解释，可能涉及高级思维和神经环路更多脑区域的异常。这方面的研究不多，都业铭等[21]采用事件相关电位（event-related potential,ERP）的方法探索躯体型重性抑郁障碍的机制，结果发现躯体型与忧郁型抑郁症患者ERP 无明显差异，表明抑郁症躯体症状机制复杂。精神疾病很少有明确的客观生物学标志物，大部分依据诊断标准中的症状条目进行诊断，存在一定的主观性。抑郁症的躯体症状目前没有支持诊断的客观指标，而且多表现复杂，涉及多个部位和多个系统，有时很难与某些器质性疾病相鉴别[22]。本研究结果发现伴躯体症状的抑郁症患者VBM-MRI 存在舌回、扣带回灰质体积增加，可能是伴躯体症状抑郁症患者的特征性改变，未来可与伴有躯体疾病的抑郁症患者对比，以进一步明确其灰质体积变化作为鉴别诊断的价值。

本研究的不足之处：首先，采用结构性MRI，仅探究了大脑灰质体积的改变，无法反映大脑的功能及神经元活动情况；其次，研究样本量较小，结论的证据性有限；再次，躯体症状多是个人的主观感受，个体对于躯体不适的耐受程度不同，可能存在少部分躯体症状假阳性和假阴性被试，影响研究结果；最后，本研究考虑的是入组当时的主观感受，并没有关注躯体症状的持续时间等，如果是很短暂的躯体症状，可能不会对VBM 结果有太大影响。将来需要扩大样本量，细化躯体症状评估方法，结合静息态和任务态功能MRI等技术进行多模态研究。