非自杀性自伤患者的生理疼痛与社会疼痛及其影响因素研究进展☆

赵英哲 刘竞

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury, NSSI）是指个体在没有自杀意图的情况下，故意破坏身体组织以达到特定目的的行为[1]。一项研究全球范围内NSSI 检出率的meta 分析通过对29项文献的结果进行综合，发现NSSI的终身检出率为22.0%[2]。同时，该研究纳入39 项文献揭示NSSI 在过去12 个月的检出率为23.2%[2]。中国青年群体中发生NSSI行为的比例高达24.7%，在各年龄段均发现有NSSI 行为[3]。NSSI 与抑郁、焦虑、孤独等因素存在显著相关性[4]。《精神障碍诊断与统计手册第5 版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）中将NSSI 列为“需要进一步研究的状况”，呼吁开展更多研究[5]。NSSI 是一种复杂的病理行为，与个体疼痛感知密切相关。疼痛分为生理疼痛和社会疼痛[6]，社会疼痛是NSSI 行为的诱发因素，而生理疼痛是NSSI行为的结果。目前国内外暂未有研究同时探索NSSI 患者与生理疼痛和社会疼痛的关系。本文对NSSI 患者生理疼痛和社会疼痛的关系，以及疼痛感知影响因素的研究进行综述，以期深入理解非自杀性自伤的病理机制，为NSSI的预防和干预提供参考依据。

1 NSSI与生理疼痛

生理疼痛（physical pain）是与组织损伤相关的主观感受和情绪体验[7]，既往研究通常通过4 种疼痛（热痛、冷痛、压力痛、电击痛）模拟试验评估个体生理疼痛敏感性[8]。LALOUNI等[9]使用功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）评估女性NSSI 患者对于热痛刺激的反应，结果显示，与健康对照组相比，NSSI 组生理疼痛敏感性低于对照组，热痛的疼痛阈值更高，中枢神经系统对生理疼痛的响应降低，对生理疼痛敏感性降低，疼痛抑制相关脑区过度激活，而疼痛情感成分相关脑区激活不足。KOENIG等[10]对NSSI 组和健康对照组进行冷痛刺激的评估，结果显示NSSI 组相比于健康对照组，生理疼痛阈值更高，NSSI 患者生理疼痛敏感性低于健康对照。同样，通过对胫骨施加压力，KIM 等[5]发现自伤组的疼痛敏感性低于非自伤组。一项囊括32 项关于疼痛和自伤关系研究的meta 分析表明，NSSI 组的生理疼痛阈值和耐痛时间均显著高于健康对照组，在热痛或冷痛的刺激条件下，NSSI组感知到的疼痛强度和疼痛不适感均显著低于对照组[11]。NSSI 患者中，生理疼痛阈值与NSSI 起病时间有关，NSSI 行为出现得越早，病程持续时间越长，生理疼痛阈值越高[5]。总之，NSSI 患者的生理疼痛敏感性低于健康人群，疼痛耐受性和疼痛阈值高于健康人群。

2 NSSI与社会疼痛

社会疼痛（social pain）是指个体觉察到社会关系遭受贬损或者社会联结面临威胁时所产生的负性体验，其中痛觉情绪成分比痛觉感觉成分参与更多[6]。社会排斥是引起社会疼痛的重要因素。Cyberball 网络投球游戏是诱发社会排斥的经典范式，该游戏通过模拟多人传球游戏中的社交排斥情境，诱发受试者的社会疼痛，研究受试者在被忽视和被排斥时的情绪和心理反应。BROWN 等[12]以14 名有NSSI 但无边缘型人格障碍的青少年，15 名有NSSI 且患有边缘型人格障碍的青少年，以及15名同年龄段健康对照为研究对象，采用Cyberball 网络投球游戏范式和fMRI 技术进行评估，研究结果显示，相较于健康对照组，2 组患者的社会排斥体验更强烈，对社会疼痛更敏感，有NSSI但无边缘型人格障碍组的社会排斥体验在3组中最为显著。PERINI等[13]纳入30名青少年NSSI受试者与30名青少年健康对照，通过模拟当前社交媒体平台互动的任务来诱发社会疼痛，结果显示，与健康对照组相比，NSSI组更频繁地体验到社会排斥，对被拒绝的敏感度也明显更高。总之，相较于健康对照，NSSI患者能更加敏感地体验到社会排斥，对社会疼痛的敏感性更高。

3 NSSI患者生理疼痛和社会疼痛的关系

NSSI 的核心是适应不良的情绪调节和应对策略[14-15]。根据情绪级联模型理论，NSSI个体感受到社会疼痛后，会不断反刍负性思维和情绪，进而产生更多的负性情绪，而自伤行为使个体将注意力转移到疼痛感受或视觉刺激上，从而中止情绪级联过程，以此缓解负性情绪[16-17]。自伤会导致组织损伤，但大多数患者反馈在自伤时很少或感受不到生理疼痛[9]。EISENBERGER[6,18]提出，生理疼痛和社会疼痛具有共同的现象学特征和神经基础，存在共享的神经机制和信息加工过程，对一种疼痛敏感者也应该对另一种疼痛敏感，反之亦然，增加或减少一种疼痛敏感性的因素也会对另一种疼痛产生平行影响。YAO 等[19]对健康成人样本的研究证实了对生理疼痛更敏感者，对社会疼痛也更加敏感。但是NSSI 患者其疼痛感知似乎不同于健康人群，即对生活中不良事件造成的社会疼痛更敏感[20]，而对自伤导致的生理疼痛不敏感[21]。当面对社会排斥、拒绝等情境时，由于NSSI患者在社会疼痛上的高敏感性，其负性情绪反应更为强烈[12-13]，痛觉加工异常是理解自伤行为发生与维持的关键[7]。NSSI 个体生理疼痛和社会疼痛感知的差异导致其采用自伤达到“以痛镇痛”的效果。

4 NSSI患者疼痛感知的社会心理影响因素

4.1 自我批评研究显示，NSSI患者的自我批评水平明显高于无NSSI 行为者[22]，自我批评可以预测多个年龄段个体的NSSI 行为，自我批评水平与自伤行为之间呈显著正相关[23-24]。NSSI 患者的高自我批评水平与其低自我评价、低自尊水平密切相关。HOOLEY 等[25]提出的“缺陷自我模型（defective self-model）”认为，有NSSI 者认为自己应该受到痛苦惩罚，其疼痛耐受力更强，在自伤行为发生后观察到个体的情绪有所提升，可能是其体验痛苦后自我惩罚的结果。FOX等[26]的研究进一步支持该理论，该研究分析过去1年内有NSSI史的受试者在诱导消极情绪后，疼痛之前、疼痛期间和疼痛之后的情绪自我报告。结果表明，高自我批评水平的受试者在疼痛期间情绪有所改善，即消极情绪减少、积极情绪增加，而受试者消极的自我评价可能会改变生理疼痛的体验和感知，提高生理疼痛耐受性[26]。HOOLEY等[14]提出的“NSSI 的收益与障碍模型（the benefits and barriers model of NSSI）”也指出，高度自我批评的自伤患者将疼痛视为一种自我惩罚，满足自我惩罚的愿望可能有助于改善情绪。HOOLEY 等[27]开展的临床对照研究，对有NSSI 行为者采用提升自尊的简短认知干预，受试者在认知干预后愿意耐受生理疼痛（压力痛）的时间平均减少了69.06 s，和基线评分相比，疼痛耐受力降低49.8%，表明自我批评水平降低与忍受疼痛意愿降低显著相关。总之，自我批评水平与个体的疼痛耐受性相关，自我批评水平高，疼痛耐受性强，而自我批评程度如果减少，疼痛耐受性也随之减弱。

4.2 抑郁症状NSSI与抑郁症状关系密切，抑郁症状在不同风险因素（如孤独感、校园霸凌经历）与NSSI 之间起中介作用[28-29]。研究表明抑郁症状本身会增加自伤风险[30]。反之，自伤频率与未来抑郁障碍的患病风险也高度相关[31]，自伤频率越高，抑郁障碍患病风险越大。BURKE 等[32]针对成人的研究表明，过去1个月NSSI频率可显著预测6个月后的抑郁症状，NSSI 频率增多可能代表着未来抑郁症状加重。VAN DER VENNE 等[33]的临床对照研究发现，自伤患者感知到的生理疼痛强度与抑郁症状的严重程度呈负相关，其生理疼痛阈值与抑郁评分呈正相关。这提示，抑郁症状加重可能使个体对内部情绪和状态关注增加，导致主观感知的生理疼痛强度减弱。同样，BERARDELLI 等[34]对NSSI 住院患者的研究发现，相比于精神分裂症或双相障碍伴有自伤的患者，抑郁障碍伴有自伤患者的社会疼痛评分更高。可见，抑郁症状与NSSI 患者生理疼痛感知减弱和社会疼痛感知增强有相关性。

4.3 童年期不良经历童年期不良经历，如情感或躯体的忽视和虐待，被认为是NSSI的早期危险因素[35]，已有诸多研究证实童年期不良经历与NSSI 有直接或间接的相关性[36-37]。童年期不良经历可能损伤个体感知生理疼痛和社会疼痛的能力[38-39]，导致生理疼痛敏感性降低，社会疼痛敏感性增高。童年期创伤发生越早，个体情绪调节能力的受损程度就越大[38]。有童年期创伤史的慢性疼痛患者可能表现出疼痛抑制缺陷和负性情绪调节受损，更易出现自伤行为[39]。HOLDEN 等[37]的研究使用平行中介模型证明，社会疼痛对童年期不良经历和NSSI 之间关系具有潜在中介作用，换言之，父母的忽视、虐待等行为会影响儿童对社会疼痛的感知，增强其对社会疼痛的敏感度，进而增加儿童或青少年的自伤风险。针对童年期虐待，SCHÖNFELDER 等[40]研究发现，情感虐待和性虐待与NSSI 的关系比躯体虐待更密切。但是YANG 等[41]最新研究结果表明，躯体虐待和情感虐待都与自伤高度相关，而性虐待与自伤无统计学相关性。两项研究结果的差异可能是由于YANG 等[41]研究中，大部分受试者对于性虐待的真实情况有所隐瞒，也可能是因为样本来源于不同国家。因此，目前尚不清楚哪种特定类型的童年期创伤导致生理疼痛相关结局的风险更大[42]，需要进一步探索。

5 总结与展望

总之，NSSI患者和健康对照组相比，对社会疼痛的敏感性较高，对生理疼痛敏感性较低。NSSI 患者这种疼痛敏感性的差异与社会心理因素有着密切关系。目前针对NSSI患者疼痛感知的研究很有限，现有研究也存在一定的局限性：受试者常合并抑郁障碍或边缘型人格障碍，很难区分哪些特征是NSSI 特有，哪些是和疾病相关；目前并未见到对NSSI 患者同时进行生理疼痛和社会疼痛敏感性评估的研究；国内目前针对NSSI 患者的生理疼痛和社会疼痛研究很少。未来可以针对我国NSSI 患者，设计同一时间和空间先后诱发社会疼痛和生理疼痛的实验范式，通过临床研究验证NSSI者是否在现象学上存在生理疼痛钝化和社会疼痛敏化，生理疼痛和社会疼痛二者之间是否相互影响，比较生理疼痛和社会疼痛的外在特征和内部机制，还可结合内分泌稳态平衡并采用多种神经影像学技术进行探索，深入了解NSSI 患者生理疼痛和社会疼痛的关系和潜在机制，进而为NSSI的预防和干预提供新思路。