基于体表标志定位急诊单引流管双靶点治疗丘脑出血破入脑室伴脑积水

贾宝铭 赵建凯 汪丽珍 周西广 裴红莎 张颜礼 冯国强 库洪彬

丘脑出血破入脑室伴脑积水是中老年人群常见的疾病，由于其病情危重，进展迅速，且部分患者后期并发分流依赖性交通性脑积水[1]，其病残率及病死率均较高[2-3]。丘脑血肿的清除目前多采用引流手术，由于丘脑血肿位置深、体积偏小，目前尚无诊疗规范指导如何在体表定位丘脑血肿并进行穿刺，因此基层医生多数需要在各种定位系统辅助下才能完成血肿的准确穿刺引流，但是常用辅助定位系统操作均比较复杂，目前缺乏简易有效的定位方式辅助清除丘脑血肿。为解决这一临床常见的技术难题，本课题组在国内首创颞部体表标志定位单引流管双靶点丘脑血肿脑室引流术治疗丘脑出血破入脑室伴脑积水，该技术仅利用体表标志即可完成术前定位，并通过单一引流管设置两个靶点对丘脑和第三脑室血肿同时引流，可迅速清除丘脑及脑室内血肿。本课题组对住院的部分丘脑出血破入脑室伴脑积水患者实施了该手术，疗效显著，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性选择课题组自2020 年2 月至2023 年9 月邢台市第三医院神经外科收治的丘脑出血破入脑室伴脑积水的患者为研究对象。纳入标准：①既往有明确高血压病史，出血原发部位为丘脑；②丘脑出血（血肿量≥10 mL）破入脑室（脑室出血Graeb 评分≥9 分）伴脑积水的患者；③患者家属知情并同意引流手术。排除标准：①抗凝或溶栓导致的丘脑出血，以及本身存在凝血功能障碍等存在引流手术禁忌证者；②术前检查疑似丘脑肿瘤卒中者；③多系统严重功能障碍，不能耐受局麻手术者；④患者脑疝晚期，经评估不能因手术获益；⑤不能配合随访患者。课题组按纳入及排除标准，抽取符合研究方案的223 例患者入组。行急诊脑室外引流及颞部体表定位单引流管双靶点丘脑血肿第三脑室引流术的115 例纳入研究组；先行急诊脑室外引流，病情稳定后再行立体定向丘脑血肿引流术的108 例纳入对照组。本研究内容符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》(www.wma.net/en/30publications/ 10policies/b3/index.htmL)伦理学要求，并通过了邢台市第三医院伦理委员会审核（伦理审查编号：2022-KY-10）。入组流程图见图1。

Fig.1 Enrollment flowsheet of thalamic hemorrhage breaking into the ventricle with hydrocephalus图1 丘脑出血破入脑室入组流程图

Fig.2 Left thalamic hemorrhage breaking into the ventricle with hydrocephalus. Temporal body surface localization single drainage tube dual target thalamic hematoma ventricular drainage surgery图2 左侧丘脑出血破入脑室伴脑积水。颞部体表定位单引流管双靶点丘脑血肿脑室引流术 A，术前CT 片； B，术中穿刺点定位过程示意图；C，术后拔除引流管前CT片，可见引流管顶端侧孔位于第三脑室内，新开引流管侧孔位于丘脑血肿靶点处，脑室及丘脑血肿清除彻底，脑室系统无明显扩张。

1.2 资料收集通过查阅电子病历系统收集入组患者性别、年龄、平均动脉压、出血量、脑室出血Graeb评分、格拉斯哥昏迷量表评分、高同型半胱氨酸血症史、糖尿病史、发病至丘脑血肿手术时间等基线资料，以及术后再出血率、病死率、术后颅内感染率、血肿清除率、带管时间、分流依赖型脑积水、预后良好、治疗有效等评价指标。

1.3 手术方法研究组患者在入院后急诊局麻下先行侧脑室外引流术，然后再行颞部体表定位单引流管双靶点丘脑血肿脑室引流术。完成侧脑室引流术后，患者改仰卧头侧位，颞部体表标记眦耳线（外眦至外耳孔中点连线），过外耳孔中点作垂直眦耳线垂线，在此线上距离外耳孔中点5.5 cm 标记穿刺点。局麻后切开头皮至骨面，颅骨钻孔，将内径4 mm引流管以平行于眦耳线且垂直于中线方向穿刺，引流管侧孔距皮肤6 cm 可达丘脑血肿中心（丘脑靶点），应用负压吸引器以0.02 kPa 压强抽吸血肿中液体部分，至不能抽出血肿后停止，将引流管按原方向继续向深部推进，至距皮肤深度7.5cm 达到梗阻扩张的第三脑室（第三脑室靶点），抽吸血肿及血性脑脊液，并以生理盐水脑脊液置换至脑脊液颜色明显变浅。将引流管退出，在距离引流管头端侧孔后方约1.5 cm 处剪出直径约0.5 cm 的新侧孔，再次将引流管按原方向置入，至引流管顶端侧孔距皮肤7.5 cm（第三脑室靶点）处，新侧孔距皮肤6 cm（丘脑靶点）处。缝合固定引流管接无菌引流袋。

对照组患者在入院后即刻局麻下行侧脑室外引流术，缓解梗阻性脑积水，于发病12 h 复查颅脑CT，如丘脑血肿无扩大，考虑出血已停止，行局麻下立体定向丘脑血肿引流术[4]，如血肿扩大，但无脑疝表现者，6 h 后再次复查颅脑CT，丘脑血肿体积稳定，出血停止后再行局麻下立体定向丘脑血肿引流术，术中抽吸血肿方式同研究组。

两组患者均由同一组医师应用同规格型号引流管实施手术，并于术后12 h 复查颅脑CT，如无术后再出血，每12 h 一次给予引流管内注含尿激酶3万单位的生理盐水，促进血凝块溶解后流出及每24 h 一次行腰穿脑脊液置换，促进血性脑脊液清除。如术中抽吸出鲜红色血液，考虑为活动性出血，停止抽吸，用37℃的生理盐水5mL 加血凝酶粉针剂1 单位配制成溶液,通过引流管注入血肿腔止血，并关闭丘脑血肿引流管，6 h 后开放，3 mL 生理盐水冲洗引流管至通畅，抽吸无鲜红色血液后可给与尿激酶溶液注入促进血凝块溶解排出。由于丘脑血肿破入脑室后局部压力下降，且急诊置入的脑室引流管可充分引流破入脑室的血肿及脑脊液，有效缓解颅内压，两组患者均无因再出血导致脑疝需开颅手术者。

拔出引流管指征：引流管液面显示颅内压不高于200 mmH2O，残余丘脑血肿＜5 mL，脑室积血Graeb 评分≤5 分，关闭头部引流管24 h 颅内压升高不超过50 mmH2O。

1.4 评价指标根据术后复查颅脑CT，丘脑残余血肿量较引流术毕时残余血肿量增加33%定义为术后再出血[5]。统计术后90 d 内死亡患者例数，病死率=（死亡患者例数/该组患者总例数）×100%。统计术后90 d内颅内感染例数，术后颅内感染率=（术后颅内感染例数/该组患者总例数）×100%。测量拔除引流管前颅脑CT 片所示的残余血肿量，血肿清除率=[(术前血肿量-残余血肿量)/术前血肿量]×100%。考虑到脑出血后分流依赖型脑积水绝大多数发生于发病后90 d内[6]，随访90 d，因脑积水需行分流手术的患者定义为分流依赖型脑积水。2组患者均于术后第90 天进行预后评价，根据改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS），mRS 0～3分计为预后良好[7]。治疗有效指于入院时和经治疗后90 d 时应用巴氏指数(Barthel index，BI)评定量表评价术后生活自理能力恢复情况，治疗前后 BI增加20分以上定义为治疗有效[8]。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0 行数据分析。正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例数(百分比)[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 基线资料比较两组基线资料除发病至丘脑血肿手术时间因分组有统计学差异（P＜0.05）外，患者性别、年龄、平均动脉压、出血量、脑室出血Graeb评分、格拉斯哥昏迷量表评分、高同型半胱氨酸血症史、糖尿病史等经检验无统计学差异（P＞0.05），说明两组基线资料具有可比性。见表1。

Tab.1 Comparison of clinical data between study group and control group表1 研究组与对照组基线资料比较

2.2 手术并发症比较研究组与对照组术后再出血率分别为5.2%和4.7%，差异无统计学意义（χ2=0.041，P=0.840）, 研究组与对照组术后颅内感染分别为3.5%与13.9%，差异有统计学意义（χ2=7.745，P=0.005）。见表2。

Tab.2 Comparison of surgical complications and prognostic indicators between study group and control group表2 研究组与对照组手术并发症及效果预后指标比较

2.3 引流效果比较研究组与对照组血肿清除率分别为88.1%±8.5%及92.2%±9.3%，差异无统计学意义（t=0.388，P=0.698）。研究组与对照组血肿带管时间分别为（75.5±18.4）h 及（130.8±22.9）h，差异有统计学意义（t=6.529，P＜0.001）。见表2。

2.4 治疗效果及预后比较研究组与对照组分流依赖型脑积水发生率分别为19.1%及35.1%，差异有统计学意义（χ2=7.300，P=0.007）。研究组与对照组治疗有效分别为53.9%及38.7%，差异有统计学意义（χ2=5.052，P=0.025）。研究组与对照组预后良好分别为51.3%及38.0%，差异有统计学意义（χ2=4.008，P=0.045）。研究组与对照组病死率分别为13.9%及15.7%，差异无统计学意义（χ2=0.148，P=0.700）。见表2。

3 讨论

目前国内外诸多专家[9]和指南[10-11]多推荐应用微创的引流手术处理丘脑出血破入脑室伴急性脑积水。本研究显示，应用创新引流手术方案的研究组患者与应用传统引流手术方案的对照组患者比较，在基线资料无统计学差异的情况下，术后出血及病死率无统计学差异（P＞0.05），颅内感染明显低于对照组(P＜0.05)，血肿清除率差异无统计学意义(P＞0.05)，带管时间、分流依赖型脑积水、治疗有效、预后良好均优于对照组(P＜0.05)，说明研究组总体治疗效果优于传统手术方案的对照组。

诸多临床研究发现，早期清除丘脑及脑室内血肿，解除急性脑积水，迅速使颅内压降至正常，是改善重症丘脑出血破入脑室伴脑积水患者预后的关键[12-13]。但是由于目前国内外尚无手术规范指导如何根据体表标志对丘脑血肿引流术进行体表定位，各医院行丘脑穿刺术多数需在各种系统辅助下完成定位，如神经导航系统、手术机器人系统[14]、立体定向系统、增强现实技术[15](augmented reality，AR）、混合现实技术[16]等。目前大多数基层医院应用最为广泛的辅助定位方法为立体定向[17]，操作时需转运患者到CT 室定位后再返回手术室手术。考虑到重症丘脑出血破入脑室伴急性脑积水患者病情危重，转运途中风险非常高，大多数基层神经外科医师通常会先行脑室外引流，降低颅内压，待病情稳定后再于立体定向辅助下引流丘脑血肿。这种手术方案将导致清除丘脑血肿时间延迟，同时由于丘脑血肿压迫第三脑室壁，导致的梗阻性脑积水持续时间也相对延长，将对患者预后产生不良影响[18]。研究表明，脑出血后血肿周边神经细胞及传导束在发病后6 h已经开始坏死[19-21]。

CHRISTOPHER 等[22]研究发现早期清除颅内血肿的患者预后更好。研究组处理丘脑血肿的时机明显早于对照组，同时预后良好与治疗有效等指标均优于对照组，说明研究组的手术方案可因更早清除丘脑血肿而改善患者预后。有研究[23]表明，缩短头部带管时间，可明显降低颅内感染率。研究组带管时间、颅内感染均明显低于对照组，证实了研究组所采取的术式因更快地清除丘脑及脑室血肿，缩短头部带管时间，明显降低颅内感染率。NAM 等[24]研究发现，迅速清除脑室内积血，可减轻蛛网膜下腔粘连，降低分流依赖型脑积水的发病率。研究组与对照组比较，分流依赖型脑积水的发病率明显降低，证明研究组所采取的手术方式由于可在侧脑室水平和第三脑室水平同时引流血性脑脊液，使脑脊液循环通路更快恢复通畅，血性脑脊液更快清除，减轻了血肿中炎性因子、蛋白成分对脑室系统和蛛网膜的刺激，从而降低了后期分流依赖型脑积水的发病率。本研究中2 组术后再出血、死亡、血肿清除率无明显差异，证明研究组所采取的新手术方案与传统手术方案在清除血肿效果一致的基础上，并未增加手术的风险。

目前认为，多靶点颅内血肿穿刺引流可更快清除颅内血肿[25-26]，但是也存在更高的颅内感染的风险[27-29]。研究组所采用的手术方案，是通过一根引流管设置两个靶点对丘脑及第三脑室血肿同时进行引流，与多靶点穿刺并带多根引流管比较减少了感染的风险，同时在不借助辅助系统的情况下仅通过体表解剖标志定位穿刺引流丘脑血肿。有研究发现，丘脑出血绝大部分是由丘脑穿动脉破裂所致，由于相对致密的内囊结构及脑室室管膜对血肿扩张的阻挡，丘脑血肿中心位置绝大多数固定于丘脑枕部[30]。丘脑枕部与第三脑室毗邻，这就是单根引流管可以通过不同深度的两个引流孔同时引流丘脑和第三脑室内血肿的解剖学理论基础。本课题组在汇总大量颞部入路立体定向丘脑血肿引流术的临床资料后发现，如果穿刺方向选择垂直于中线，立体定向仪规划指示的丘脑血肿穿刺点总是固定于过外耳孔中点的眦耳线垂线上，高度为外耳孔中点上方5.5 cm。深度6 cm 可达丘脑血肿的中心位置，深度7.5 cm 可达第三脑室。这是本研究所发现的丘脑血肿体表定位点的实践基础。研究组在实施手术时，关键步骤之一是确保引流管侧孔准确置入第三脑室，为了实现这一目标，应先充分抽吸丘脑血肿，解除丘脑血肿对第三脑室侧壁的压迫，待第三脑室复张后，引流管侧孔才更加容易置入第三脑室。

综上所述，本研究应用的手术方案与立体定向辅助定位比较，具有无需特殊定位辅助系统、可于监护室床旁急诊完成、定位简便准确、手术安全、疗效可靠、更早清除丘脑血肿、术后并发症少等优势，解决了广大基层医院对于危重症丘脑出血破入脑室伴脑积水患者急诊引流丘脑血肿无可靠的定位方法的难题，适于在广大基层医院推广应用。本研究的数据来源于单中心，纳入观察的样本量偏小，在今后的研究中，有待于进一步扩大多中心的观察样本数量，纳入更多的观察指标来验证。