损伤控制性手术在胰腺外伤中的应用价值分析

徐宏作

（辽宁锦州市凌海大凌河医院外一科，辽宁 锦州 121200）

临床上对于重度外伤的外科处置， 通常都是在第一次外科治疗时就进行确定性的修补或重塑，力求一次完成，但效果并不理想。 以“彻底外科”为主的重度外伤后器官切除、重建及清创等方法疗效不佳。重症外伤患者的高病死率提示， 外科治疗的失败并不是唯一的致死因素。 许多重症外伤的患者由于自身所处低温、凝血、酸毒的情况下而无法获得有效救治，被称为“死亡三联征”[1]。 研究发现，腹部外伤中胰腺损伤较少见，流行病学研究显示，此病在腹部损伤中的患病率为6%。 因胰腺隐蔽、位置深，患病早期很难被发现，甚至手术探查时也易漏诊，因胰腺解剖位置较特殊、复杂，即便提供对症手术后仍复杂且并发症多，病死率>20%，伴有其他器官损伤时，病死率呈升高趋势，因此早期如何制订手术方案、受到人们重视[2]。 有学者认为，近年来倍受重视的外科原则为损伤控制性手术，其属较复杂的应急分期处理理念，合理应用此理念可降低病死率、减少并发症发生风险，明确手术时机、手术方案，对改善患者预后具有积极作用[3-4]。 基于此，本研究选取本院2018 年7月—2021年7 月收治的78 例胰腺外伤患者为对象， 探讨胰腺外伤患者行损伤控制性手术的应用价值。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院收治的78 例胰腺外伤患者为研究对象。 （1）纳入标准：经影像学检查确诊；呈不同程度休克表现；持续低血压；年龄18~60 岁。 （2）排除标准：重要器官功能衰竭；伴凝血障碍、免疫系统病症；存在手术禁忌证；存在精神障碍。 本研究已获院医学伦理委员会审批。患者及其家属签署知情同意书。采用“双盲法”将患者分为传统组与控制组，各39 例。 传统组：男21 例，女18 例；年龄19~60 岁，平均年龄（36.68±2.45）岁；体质指数（BMI）18~25 kg/m2，平均BMI（23.34±0.52） kg/m2；AAST 分级标准为Ⅰ级13 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级8 例，Ⅳ级4 例，Ⅴ级3 例；病因为坠落12 例，挤压伤11例，车祸10 例，其他6 例。控制组：男20 例，女19 例；年龄18~58 岁，平均年龄（36.54±2.37）岁；BMI 19~26 kg/m2，平均BMI（23.58±0.62）kg/m2；AAST 分级标准为Ⅰ级12 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级9 例，Ⅳ级5 例，Ⅴ级3 例；病因为坠落11 例，挤压伤10 例，车祸9 例，其他9 例。 2 组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

传统组采用胰腺部分切除术：术前，掌握患者临床症状、病情进展及疾病史，做好各项术前准备；对患者开展剖腹探查，切开胃肠结韧带，充分暴露患者的胰腺，判断疾病的良恶性，针对良性几率大者，需对肿物进行节段性切除，且深入检查。 切除方法：探查患者的肠系膜、胰颈部与肠系膜、门静脉上静脉前方的间隙，把脾静脉前方及门静脉、肠系膜上静脉当作起点，且对胰腺颈等组织进行游离，在与病灶之间0.5~1.0 cm 位置处，从胰腺尾侧或者胰腺头侧实施胰腺切断，且继续向损伤部位实施分离，最终将胰腺切断。 术中，需设定好胰管支架，如果较远端胰腺残端低，那么需于空肠处将Rouxen-Y 套入，进行胰腺空肠残端侧吻合术的各项操作。 术后，需常规腹腔引流，观察引流物性质、流量等，并做好感染预防等工作。

控制组采用损伤控制性手术： 入组患者损伤控制性手术适应证较为清楚。当温度≤34℃、血清pH≤7.2、碳酸氢根离子≤15 mmol/L、输血量≥4 000 mL、术中输血量≥12 000 mL、 术中有明显的凝血病时，应该进行损伤控制性手术。 另外，在手术过程中，若有胸腹主要动脉损伤， 或有复杂肝脏损伤和无法避免的胸腔切开， 也应予以考虑。 在损伤控制性手术中， 出现60 分钟的持续性低血压亦可视为其指征。在无创的大型外科手术中， 当患者在术后有以上的病变时，亦可考虑采用损伤控制性手术。 （1）入院后均行急诊剖腹探查术，根据胰腺损伤程度差异性，提供对症处理：胰腺Ⅲ级损伤，可以采用迅速的胰体尾部（有或无脾）切除，也可以在止血和简单的清创后保存胰腺，并在清创区域横切床垫，在近侧的主胰管上做结扎， 在远侧的主胰管中建立导管引流术；3 个腔室分别放入3 个不同的引流导管，并进行填塞。 后者虽然没有将胰体尾部切除， 但因为三腔三路引流效果好，可以减少胰瘘的发生，可以有效抑制疾病的发展，为二次手术争取时间。 对于胰腺Ⅳ级损伤，对于近端胰腺的损伤，如果没有波及壶腹，并且主胰管完整，可以采用改进的Cogbill 手术。对受创的胰脏进行了止血、清理和缝扎，并未将胃窦和迷走神经完全切断，只对十二指肠的破口处进行了缝合，并将胃窦和迷走神经进行了封闭；用可吸收缝合缝合术，封闭幽门后，放置胃管减压，缝合胃窦，或做胃-空吻合术，在空肠近端区放置两条导管，一条用于十二指肠减压，一条用于消化道，另一条用于消化道。 其不仅可以减少操作的时间， 而且可以引起肠道内的液体暂时的回流，而且在缝合物被完全消化后，肠道的生理性管道仍有可能自我修复并重新畅通； 其作用较为明显。 （2）在不对胃肠道进行再造的情况下，对胰头和乳头部位有比较严重的外伤，失血严重，合并有胆管下段，Vater 壶腹部外伤或胰管断裂等，可作适当的处理。 胰腺颈部切开，垫线缝合，幽门和近端空肠切开，然后快速切除胰头和十二指肠。 将胆汁通过胆囊造瘘或放置在胆总管上的方法进行了胆汁的引流术。 在胰腺内插1 根导管，引流出胆汁，然后在胆汁内插1 根3 个腔室的引流管。 在比较平稳的情况下，可进行胃肠道的修复。对于胰腺Ⅴ级损伤,胰头部、十二指肠严重广泛破坏时亦选用切除胰十二指肠，但不重建消化道。 甚至在二次外科治疗的情况下，胃肠道的再造也可不包含胰脏和小肠的吻合术。 因创伤性胰脏、软组织及胆管均未扩大，故行胃肠道再造，对缺乏经验的医师而言，难度较大；吻合口瘘的发生率较高。 当以上简单的操作结束时，患者被转院至重症监护病房，马上启动持续的心肺复苏。 在抢救过程中， 应着重于快速恢复温度、 矫正血液凝固和酸毒症，并给予呼吸机辅助。 除此之外，应该尽早给予患者生长抑素等药物来抑制胰液的分泌， 还要做好肠道内外的营养及疾病的治疗， 避免出现一些严重的并发症。 尽可能使患者在72 小时之内恢复正常，然后再进行明确的外科手术。 确定性外科治疗的重点是解除梗阻，对被忽视的轻微外伤进行探查，对术后并发症进行再治疗，如胰胆肠胃吻合等，并封闭腹腔；（3）确定性手术：患者完成上述第1 阶段后入住重症监护室，对其开展纠正低血容量休克、凝血因子补充及纠正酸中毒等处理，根据患者疾病严重程度，提供生长抑素以对胰液分泌产生抑制，必要时提供营养支持，遵医嘱提供适量抗生素以预防感染，且首次术后24小时，待机体生理功能基本恢复正常，再次开展确定性手术，Ⅲ级损伤者以胰体、尾切除术为主；胰十二指肠切除者，以重建消化道手术为主。

1.3 评价指标

（1）临床指标：记录2 组手术、住院时间。 术前、术后，采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度，总分10 分，得分越低表示患者疼痛程度越轻。

（2）临床疗效：症状消退、胰腺愈合良好，无并发症为显效；症状减缓、胰腺基本愈合，无并发症为有效；病情加重为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（3）并发症：记录2 组发生切口感染、消化道出血及胰腺脓肿的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床指标比较

术前，2 组VAS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，控制组VAS 评分低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 控制组手术、住院时间均短于传统组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组患者临床指标比较（）

表1 2 组患者临床指标比较（）

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2.2 2 组临床疗效比较

控制组治疗总有效率高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组患者临床疗效比较（n，%）

2.3 2 组并发症比较

控制组并发症发生率低于传统组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组患者并发症比较（n，%）

3 讨论

由于胰腺为腹腔后器官， 这种特殊的结构使得它很难遭受外界的伤害， 胰腺损伤属较为严重的腹腔创伤[5]。 损伤可以发生于封闭的上腹，也可以是锐器穿透造成的，在我国，下腹的钝性损伤是最常见的，主要由飞轮、车把或方向盘突然击中上腹造成，而在国外，子弹或锐器造成的穿透伤害为最常见。 在做胃大部切除术、十二指肠憩室手术和脾切除术的时候，都有可能会出现医源性的胰腺外伤。 胰腺创伤常伴有并发伤，特别是穿透伤，主要累及器官是肝，其次是胃，然后是脾，最后是大肠。 下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉等是十二指肠和腹腔内的主要静脉。 研究表明，胰腺属腹膜后位器官，具有解剖位置特殊、深度等特征，腹膜固定后，各方向被其他器官遮盖，继而胰腺损伤后无典型症状及特征， 患病后病情复杂、患者常伴有其他器官损害，极易被误诊或漏诊[6]。目前治疗胰腺外伤以外科手术为主， 但手术复杂且并发症多，术中未重视患者生理状态，导致虽然手术成功但最终还是会引起死亡。 分析死亡原因可能为：术后生理功能障碍、 内环境紊乱等诱因引起机体发生低体温、酸中毒及凝血功能障碍，因此提供适宜的治疗手段很重要，有利于降低病死率，达到治愈疾病目的。

相关文献报道， 损伤控制性手术治疗胰腺外伤可提高疗效[7]。 分析发现：（1）该术式以损伤控制外科为救治原则，接诊时提供保温、静脉输注平衡液等急救处理，告知手术室提前做好准备，准备血浆、红细胞及冷沉淀等，为手术顺利进行提供可靠保障，且明确胰腺损伤部位及程度后，提供针对性的治疗方式，有利于改善预后；（2）胰腺Ⅲ级损伤者，进行清创、止血等处理后保留胰腺，褥式交叉缝合近端离断面，还需切除胰体尾；（3）Ⅳ级损伤者，结合实际提供针对性的手术治疗办法， 实行改良Cogbill 手术的前提为胰腺损伤未累及壶腹部，胰管良好；胰十二指肠切除术适用于胰头部严重创伤、大出血，但无需对消化道重建；（4）胰腺Ⅴ级损伤者，实行胰十二指肠切除，由于十二指肠已广泛性破坏，虽无需对消化道重建，但术后需急送至重症监护室复苏， 因手术要求具有清晰的吻合区解剖层次， 首次与再次手术间的时间间隔需＜48 h，避免间隔时间延长增加局部粘连风险。人体出现温度低于35℃的情况， 一般是由多种原因造成，例如创伤现场温度过低，失血过多，术中大量补液、暴露体腔和注入冷液等。 体温过低会引起严重的心律失常，心排血量减少，全身血管阻力增大；血液中的氧离线出现左倾、血液凝固异常等症状。 随着低体温的持续， 多器官衰竭症候群的发病率和病死率将会上升。 有学者对重症外伤患者的中心体温与病死率的关系进行了研究，得出了在32～34℃，患者的病死率从40%上升到100%的结论[8]。

人体的温度也会对凝血功能产生一定的影响。在较低的温度下， 血液凝固中的多种酶活受到了明显的抑制，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均发生了明显的变化，从而对血液凝固的速度产生了一定的影响。 同时，寒冷还会对血小板的作用产生影响，导致弥漫性血栓的产生。 由于温度较高，会造成组织低灌注，从而产生代谢性酸中毒。 嵇武等[9]指出，在24 h 内，乳酸清除者的生存率是100%，而在48 h 内，乳酸清除者的生存率只有14%。重症创伤过程中，酸中毒、低温与凝血功能紊乱相互促进、相互制约，形成“三重症状”。 在这种情况下，患者已经到了生命的尽头， 无法承受更多的确定性手术。 正是在此基础上，提出了“可控式外科”的概念，其核心是一改过去对重症外伤患者治疗过程中对“完美”的追求，提倡尽快采用止血、置管、引流等快速治疗手段，然后在重症监护室中实施抢救，直到病情平稳，病情好转，才能实施最终的外科治疗。

简单的小肠穿孔可用一条直线缝进行修补。 对于比较严重的肠段，可以用丝线穿过肠系膜，或者用胃肠吻合器，暂时不能进行肠道的切除和重建。 对于有外伤的胆管，可以通过外部引流来治疗。 常规外科治疗胰腺外伤后，术后病死率超过20%，因此，损伤控制性手术是重症胰腺外伤治疗的关键。 （1）胰腺Ⅲ级（AAST-O IS 等级）损伤，可以选择止血、简单清创后保存胰腺，并将近端的主胰管进行结扎，进行足够的引流，然后进行填塞术。 （2）对Ⅳ类胰腺损伤，应用改进的Cogbill 法或胰十二指肠结扎法， 不需对胃肠道进行再造，但需有足够的引流管。 （3）对于V 类胰脏创伤，在不重塑胃肠道的情况下，应选择完整的胰十二指肠引流的手术。

本研究结果显示，与传统组比较，控制组手术、住院时间均更短，VAS 评分更低（P＜0.05），说明损伤控制性手术可减缓患者疼痛、缩短疗程，对改善预后有积极作用；与传统组比较，控制组治疗总有效率更高、并发症发生率更低（P＜0.05），此结果与霍景山等[10]的研究结果相似， 说明损伤控制性手术可达到挽救生命、减少并发症的目的，为手术有效性提供可靠保障、具有实践价值。 究其原因，因为疗效好，因此损伤控制的外科手术，逐渐成为了重症外伤的一种主要手段。 把握好时间，及时有效地进行创伤控制，是控制创伤成功创伤的重要因素。 对于重度胰腺损伤（Ⅲ～Ⅴ级，AAST2O IS）患者，应积极进行创伤控制的外科治疗。 按照损伤控制性手术的治疗原则，如果是发生了严重的外伤， 应该在最开始就采取积极的保温措施，并通过静脉输注温平衡液，并告知手术室，准备一个独立的调温手术间、手术床铺上变温毯等，还要准备好足够的同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀，以供术中和术后的需要。 但因胰腺的独特解剖学特征，大部分重型胰腺外伤均伴有其他器官的损害；而且，很多时候都会出现误诊和漏诊的情况。 因此，可以根据腹膜、 网膜皂化斑、 小网膜和脾的蒂部等部位的血肿；根据与胆汁黄色染色、积气、血液等，判定胰脏损害的严重程度。 可以通过美蓝经十二指肠乳头胰管内注射来明确胰管的损伤程度， 从而指导患者进行胰腺的手术。 胰脏创伤的治疗方法与胰脏导管的病变严重程度有关，同时伴有主导管的病变时，治疗方法通常较为复杂。 在主动脉完整的情况下，治疗比较容易。 对破裂的小型胰管按照美蓝标记部位正确缝扎，可以为创伤控制的外科治疗提供依据，并能降低患者术后出现胰瘘的可能性。其基本原理是：立即止血，完全清除伤口，保持胰腺功能，充分引流，适当治疗并发损伤。

综上所述， 胰腺外伤患者行损伤控制性手术治疗可缩短疗程，减轻经济负担，提高手术效果，降低并发症发生风险，疗效显著。