骨科患者感染伤口病原菌构成及其耐药性分析

周艳梅

（安福县人民医院骨科，江西 安福 343200）

伤口感染是手术中常见的并发症之一，近年来，临床上也有很多相关预防切口感染的措施， 但是伤口感染的发生率依旧居高不下， 对于患者的后期康复会产生严重的不良影响[1]。 骨科患者的病情一般比较重且急需治疗， 手术是治疗骨科患者的主要方法之一，但手术过程中需要植入内固定物，手术时间较长、手术过程较复杂可能导致患者在后期出现切口感染的情况[2]。 出现伤口感染的患者愈合时间较长，严重者甚至还会造成残疾，最终导致治疗失败。 因此，在处理伤口感染的时候，需要快速检测病原菌，以明确感染的病原菌种类，并且还要做好药敏测试，再以药敏测试为依据，科学地选择抗菌药，并及时对患者进行有效的治疗[3]。本研究选取安福县人民医院骨科收治的200 例伤口部位发生感染的患者为对象，探讨诱发骨科患者伤口部位发生感染的病原菌类型， 并对其耐药性进行分析， 以期为临床合理使用抗菌药物提供指导。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年12 月安福县人民医院骨科收治的200 例伤口部位发生感染的患者为研究对象。 患者年龄22～75 岁，平均年龄（44.86±4.65）岁。 （1）纳入标准：骨折部位出现程度不一的疼痛感及肿胀感；骨折部位相关功能发生障碍；患者的伤口部位出现流脓、红肿等症状。 （2）排除标准：合并感染性疾病；存在精神障碍。

1.2 方法

严格按照无菌要求， 采集患者伤口部位的脓液及分泌物，将采集到的标本送至实验室进行检验。 检验人员按照《全国临床检验操作规程》对标本内的菌株进行分离鉴定，并进行药敏试验。

1.3 评价指标

统计患者伤口部位存在的病原菌类型， 对不同病原菌的耐药性进行分析， 不可重复统计同一患者相同部位的菌株。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理。 符合正态分布的计量资料采用（）表示；计数资料用（n，%）表示。

2 结果

2.1 病原菌检出情况

分离出病原菌共计320 株，革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌分别占比44.06%（141/320）、53.44%（171/320）、2.50%（8/320）。 见表1。

表1 320 株病原菌检出类型

2.2 革兰阳性菌的耐药性

本次研究中， 选取革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌进行耐药性分析。 （1）金黄色葡萄球菌： 金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药率为0.00%，对利奈唑胺的耐药率为1.61%。 苯唑西林、克林霉素、红霉素等药物对金黄色葡萄球菌的耐药率较高， 尤其是青霉素， 其耐药率达到100.00%。（2）凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药率均为0.00%。凝固酶阴性葡萄球菌对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、苯唑西林、克林霉素、红霉素等药物的耐药率也较高，尤其是青霉素，其耐药率同样达到100.00%。 见表2。

表2 革兰阳性菌的耐药性

2.3 革兰阴性菌的耐药性

本次研究中，选取革兰阴性菌中的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌进行耐药性分析。 （1）铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南等药物的耐药率相对较低，甚至有些为0.00%。 铜绿假单胞菌对头孢吡肟、环丙沙星、头孢他啶、左氧氟沙星等药物的耐药率在中等水平。 铜绿假单胞菌对哌拉西林、氨曲南等药物的耐药率相对较高。 （2）大肠埃希菌：大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南等药物的耐药率相对较低。 大肠埃希菌对氨苄西林、 头孢西丁、 头孢唑林等药物的耐药率相对较高。 （3）肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南等药物的耐药率相对较低。 肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢西丁、头孢唑林等药物的耐药率相对较高。 见表3。

表3 革兰阴性菌的耐药性

3 讨论

骨科收治的患者一般为骨组织损伤患者。 手术治疗可以通过矫正骨折处的异常角度和位置， 重新恢复患者骨折部位的结构状态， 使其重新拥有相应的骨组织功能[4]。 当前骨科手术的患者仍然存在感染问题，感染后，患者会表现出发热、红肿、渗液、流脓等症状， 导致伤口愈合缓慢， 住院的时间也随之延长，进而增加患者的经济负担，甚至可能出现切口感染恶化，导致器官衰竭[5]。 目前，国内外学者对骨科患者接受治疗后切口感染的原因进行了大量探讨，发现被污染的伤口没有被彻底清创、伤口被污染、患者自身长期使用免疫抑制剂激素、 医护人员没有严格遵守消毒操作及使用抗生素均可能导致患者的伤口出现感染，其中，抗菌药物的不合理使用尤为重要，更应该得到重视[6]。 骨科外伤通常是开放性损伤，大多数会受到污染，因此容易引起感染，特别是在严重患者和伤口较为脆弱的情况下，感染的易感性较高。骨科患者伤口感染主要是由细菌侵入所致， 而造成病原菌侵入的原因很多，如换药、湿衣服的摩擦、过高的温度等。 因为感染发生后，会累及患者的骨和软组织，而且其解剖学很复杂，所以当骨折患者切口部位发生感染之后，常常成为临床上难以处理的问题。一旦患者出现伤口感染， 就需要进行有针对性的抗菌治疗。 但是骨科创伤患者已接受了大量的广谱抗菌药，这使得病原菌的种类不断改变，对药物的耐药性也在逐渐地提高。 不同病原菌之间存在差异，其对不同药物的敏感性也各异。 因此，必须对患者感染伤口中的病原菌展开快速检测，同时还要做药敏试验，从而对病原菌的种类和耐药性有一个清晰的认识，这样才能更准确、合理地使用抗菌药物，从而达到更好的疗效。

我们从200 例骨科患者中分离到10 种320 株病原菌， 其中分离出病原菌共计320 株， 革兰阳性菌、 革兰阴性菌、 真菌分别占比44.06%、53.44%、2.50%。 其中部分细菌为厌氧菌，这可能与骨科创伤特有的感染途径有关系，比如田间劳动、高坠伤、车祸伤、受伤时污水或海洋的污染等，都会对特定细菌的侵入起到一定的作用。 国外数据显示，在从伤口样本中分离到的全部病原菌中， 厌氧菌种占38%～48%，其中包括脆弱拟杆菌、消化性链球菌属、叶琳单胞菌等。 本文报道的罕见菌比例较国际文献低得多，可能与微生物工作者的专业程度、送检方式、取材方式、培养条件等存在一定关系[7]。

革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。 金黄色葡萄球菌是革兰阳性细菌的典型代表，是一种普遍存在的食品致病菌，容易导致人感染。 这种菌可以引起局部脓肿、伪膜性肠炎、肺炎、心包炎等疾病，甚至全身感染。 特别是在机体免疫力较差的情况下， 金黄色葡萄球菌可能导致严重感染， 而其高抗药性使得对其的监控与治疗尤为重要[8]。 本次调查结果显示，金黄色葡萄球菌对克林霉素、红霉素、青霉素三类抗菌药物的耐药性较高，分别为41.93%、58.06%、100.00%。 这提示在感染金黄色葡萄球菌时， 使用青霉素进行抗感染治疗的效果可能较差，其对万古霉素的耐药性较低。 凝固酶阴性葡萄球菌是一类不含凝固酶的葡萄球菌。 凝固酶对于细菌具有防御机制， 其能防止细菌受到血清中的杀菌物质的影响。 凝固酶阴性的葡萄球菌由于缺乏凝固酶，容易在机体内蔓延。 研究表明凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药性均为0.00%，但对青霉素的耐药性为100.00%。 因此，在感染凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性球菌时， 应避免使用对其耐药的抗菌药物， 而应根据细菌的鉴定结果选择有效的抗菌药物进行治疗。

铜绿假单胞菌肺炎主要好发于住院患者， 其次是免疫功能较弱的患者， 包括糖尿病、 慢性肺部疾病、血液病、化疗患者等。 铜绿假单胞菌有两种感染途径，第一种是吸入感染，因为铜绿假单胞菌肺炎属于条件致病菌，一般来说，其只有在免疫力低下的情况下才会感染患者。 因此，这是一种吸入性感染，即通过呼吸道吸入到肺部。 这种感染症状通常较轻微。第二种是血源性感染，病菌会从血液中侵入黏膜，最终引起肺部感染。 患者通常会出现畏寒、高热，体温可达39～40℃，患者的主要症状是咳出碧绿色、黄色的脓液。 此外，患者的血压也会降低，很可能会发生呼吸和循环系统的功能障碍， 在患者的影像学检查中可以看到较大的黑影， 甚至可以看到较小的脓腔[9]。本次研究中，铜绿假单胞菌分离率较高，铜绿假单胞菌对所有抗菌药物的耐药率均小于25%， 对哌拉西林、氨曲南的耐药率分别为21.82%、23.64%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为9.09%、10.91%。 这可能是因为氨基糖苷类修饰酶所引起的抗药性具有底物专一性，很难表现出高抗药性。

大肠埃希菌是一种常见的致病性细菌， 最早于1885 年被发现，是一种重要的致病菌，也是大肠内的重要病原菌。 大肠埃希菌广泛分布于人类及温血动物的肠道，是一种重要的人兽共患病原。 大部分的大肠埃希菌是无毒副作用的， 但也有一些会导致人腹泻，这种大肠杆菌就是所谓的“致泻性”的大肠埃希菌，即“致泻性”的大肠埃希菌。 全球已知的引起腹泻的大肠杆菌有5 种， 而O157:H7 型出血型大肠杆菌是最为人熟知的一种大肠杆菌[10]。大肠埃希菌感染主要好发于老年人和儿童。 患者感染大肠埃希氏菌后表现出不同的临床症状，如水样便、腹痛、恶心、发热，以及大便中带有少量黏液和血液等。 婴幼儿通常会出现持续腹泻超过两周的情况。 本次调查显示，大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南等药物的耐药率相对较低。 大肠埃希菌对氨苄西林、头孢西丁、头孢唑林等药物的耐药率相对较高。

肺炎克雷伯菌是一种革兰氏阴性细菌， 主要分布在上呼吸道、 肠道等部位， 如果身体的免疫力下降，这些物质就会通过呼吸道进入到肺部，从而导致大叶或者小叶的融合性突变，常见的就是上叶，其是一种重要的、 对人类有很高致病性的肠杆菌科克雷伯菌。 在医院内引起的败血症中，克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙雷菌是主要的致病菌，死亡率很高，其致死率为0.5%～5.0%。 该微生物会导致肺部大面积的坏死。 本研究数据显示，肺炎克雷伯菌对他唑巴坦、美罗培南、 亚胺培南等类型的抗菌药物的耐药性均为0.00%；对头孢西丁、头孢唑林、头孢噻肟的耐药性分别为40.63%、53.13%、40.63%， 其耐药的原因可能与产生β-内酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的丢失、抗菌药物的主动外排等因素相关，而其最主要的原因是产ESBLsI5。

综上所述， 骨科患者常伴有外伤， 且多为开放性，导致愈合速度较慢。 在这种情况下，通常需要进行手术，这就增加了感染的风险。 因此，骨科创伤感染的防治在临床实践中显得尤为关键。 对于这类感染，应采取严格的操作规范，包括及时清创、引流和消毒。 同时，必须对病原菌进行检测和抗药性分析，以制定有效的治疗方案，以控制感染的发展。 在感染发生后， 及时对病原菌进行检测和药敏测试至关重要。 药敏测试结果可为合理应用抗菌药物提供依据，精准治疗的同时降低多重耐药菌的发生概率，从而提高治疗效果，促进患者康复。同时，为防止多重耐药菌的传播， 需要多个部门协同合作， 实施标准化的管理。 将管理与目标监控有机结合，以有效控制多重耐药菌的感染。 持续加强医务人员的消毒隔离意识，提供足够的实用防护物资和人力资源， 确保消毒隔离措施得到切实执行，是预防感染传播的重要手段。 本次调查存在一定局限性，本次纳入的案例数较少，证据不足，亟需扩大样本规模，进行更具前瞻性的研究。