96例妊娠合并甲亢患者的管理现状及危险因素分析

谢永康 谭秋燕 王学群 孙慰军 刘志威 陈容平

96例妊娠合并甲亢患者的管理现状及危险因素分析

谢永康 谭秋燕 王学群 孙慰军 刘志威 陈容平

目的 探寻甲状腺功能亢进症(甲亢)合并妊娠的安全有效的管理方法。方法 回顾性分析96例妊娠合并甲亢患者的临床处理过程, 按照病情是否控制将甲亢患者分为两组：经过系统治疗至产前甲状腺功能基本正常者55例, 为控制组；未经治疗或曾经治疗而病情未控制者41例, 为未控制组；同时选取同期正常妊娠患者50例为对照组。分析比较控制组和未控制组甲状腺激素、抗体水平以及妊娠结局情况。结果 控制组妊娠前诊断的比例高于未控制组, 未控制组血清促甲状腺激素(TSH)低于控制组, 血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离四碘甲腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)水平及孕产儿不良结局的发生比例均高于控制组(P＜0.05)。其中, 促甲状腺激素受体抗体(TRAb)水平升高是导致母儿不良结局的危险因素。结论 甲亢与妊娠互相影响, 妊娠合并甲亢一旦确诊应该积极治疗, 可以降低妊娠不良结局的发生率, 改善母儿的预后。

妊娠；甲状腺功能亢进症；妊娠结局；疾病控制

甲状腺功能亢进症是由体内甲状腺激素水平过高引起机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。甲亢与妊娠相互影响, 易导致多种不良的妊娠结局。妊娠合并甲亢是仅次于妊娠期糖尿病的导致孕妇和胎儿病死率升高的主要原因［1］。为探寻甲亢患者妊娠期安全有效的管理方法及评价甲亢治疗在改善妊娠结局的作用, 现将本院3年来妊娠合并甲亢96例患者进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广东省惠州市博罗县人民医院2011年10月～2014年10月入院的96例妊娠合并甲亢患者, 其中妊娠前诊断甲亢患者68例, 妊娠后诊断甲亢28例。按照病情是否控制将甲亢患者分为两组：经过系统治疗至产前甲状腺功能基本正常者55例为控制组；未经治疗或曾经治疗而病情未控制者41例, 为未控制组；同时选取同期正常妊娠孕妇50例为对照组。三组孕妇无其他合并症。三组孕妇年龄、孕产次等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 控制组和未控制组的甲亢病程比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗及管理方法 控制组口服丙基硫氧嘧啶(PTU),每月复查甲状腺功能。PTU用量控制在100～300 mg/d, 当TSH＞1 mIU/L, FT3、FT4降至正常或高于上限1/3水平时, PTU用量减少到50 mg/d维持治疗。检测各组患者血清未控制组TSH、FT3、FT4、TRAb、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)水平。

1.3 观察指标 观察患者心脏功能、监测胎儿生长、检测新生儿体重、甲状腺功能。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验;采用Binary logistic回归分析相关因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 控制组与未控制组甲状腺激素及甲状腺抗体水平的比较 控制组妊娠前和妊娠后诊断的比例分别为81.8%(45/55)和18.2%(10/55), 未控制组分别为56.1%(23/41)和43.9%(18/41)；控制组妊娠前诊断的比例明显高于未控制组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。控制组血清FT3、FT4、甲状腺抗体水平均低于未控制组, TSH水平高于未控制组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 控制组和未控制组甲状腺激素水平的比较［ x-±s, n(%)］

2.2 病情未控制的原因分析 未控制组中妊娠前诊断有23例, 主要为甲亢治疗不规范。60.9%(14/23)的患者在治疗后发现妊娠, 由于担心药物对胎儿的影响而自行停药, 或未妊娠而因临床症状缓解自行停药。26.1%(6/23)患者由于经济文化等社会因素或未无定期复诊, 未进行系统性的规范治疗。13.0%(3/23)的患者于妊娠前3～7年行甲状腺部分切除术, 但术后未检测甲状腺功能、未服用药物。妊娠后诊断18例,未控制病情的主要原因为未规范治疗。其中7例因妊娠剧吐、先兆流产等行甲状腺功能检查发现甲亢, 但随后未行规律治疗, 或因怀疑药物对胎儿不良影响自行停药。

2.3 三组孕妇及围生儿不良结局比较 控制组子痫前期、心脏病(0)、甲亢危象(0)、早产(1.8%)、引产和流产(5.5%)的发生率明显低于未控制组(31.7%、14.6%、7.3%、29.3%、24.4%)；对照组和控制组相比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。未控制组4例由于妊娠剧吐情况重出现终止妊娠指征, 行人工流产或引产；3例患者担心自身患甲亢会对胎儿产生不利影响行人工流产；3例患者孕后未规范治疗, 发生自然流产。未控制组剖宫产手术终止妊娠者18例(43.9%), 包括11例重度甲亢、1例剖宫取胎、6例阴道分娩过程中因产程进展异常急诊手术。控制组3例患者担心自身患甲亢会对胎儿产生不利影响行人工流产或引产, 流产引产率与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。控制组剖宫产手术终止妊娠者12例(21.8%), 包括11例剖宫取胎、1例阴道分娩过程中因胎儿宫内窘迫行急诊手术, 剖宫产率与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。控制组早产儿及围生儿不良结局发生率明显低于未控制组(早产：1.8% VS 29.3%；围生儿不良结局：0% VS 7.3%), 差异具有统计学意义(P＜0.05)；对照组和控制组比较(3% VS 1.8%), 差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 甲亢患者母儿不良结局危险因素分析 采用Binary logistic回归分析甲亢患者母儿不良结局的相关危险因素, 以是否出现母儿不良结局为因变量, 以血清学检测指标, 甲亢病程及使用药物情况为自变量。其中甲亢患者中发生母儿不良结局共30例, 无不良结局66例。结果显示促甲状腺激素抗体水平升高是导致母儿不良结局的危险因素(OR=1.23, P=0.03＜0.05, 95%CI: 1.13～1.41)。

3 讨论

3.1 妊娠对甲亢的影响 妊娠期甲亢主要与人绒毛膜促性腺激素(HCG)有关, HCG和TSH有共同的亚单位和受体亚单位,故HCG具有TSH的活性。同时妊娠后期甲状腺对TSH尤为敏感, 再加上机体对早孕反应的应激性, 就很容易引发甲亢或使得原有的甲亢症状加重［2］。另外妊娠加重心脏负担, 进一步使得甲亢患者原有的心脏负担加重, 容易出现心力衰竭。

3.2 甲亢对妊娠的影响 病情未控制的甲亢, 由于甲状腺激素分泌过多, 抑制垂体分泌促甲状腺激素、促性腺激素,导致流产、早产［3］。同时升高的甲状腺激素使得神经、肌肉兴奋性增高, 最终导致宫缩异常、产后出血及胎儿生长受限等不良结局。在本研究发现妊娠期甲亢经过系统治疗后, 可有效减少母儿并发症。

3.3 妊娠合并甲亢母儿不良结局的危险因素分析 有研究发现患者甲状腺抗体水平与新生儿甲状腺功能障碍有着密切关系, TRAb水平升高被认为是新生儿甲亢最为特征性指标, 这可能与甲状腺抗体升高提示妊娠期甲亢活动期有关。本研究中控制组甲状腺抗体水平低于未控制组, 新生儿甲状腺功能紊乱的比例也低于未控制组, 提示甲状腺抗体对于新生儿甲状腺功能紊乱有较高的预测意义。通过Binary logistic回归分析, 进一步提示促甲状腺激素抗体水平升高是导致母儿不良结局的危险因素。但甲状腺抗体水平受到药物等多种因素影响, 患者甲状腺抗体水平与新生儿甲状腺功能紊乱的关系还有待进一步研究。

［1］ 吴谊青, 李金荣, 初韦江.妊娠合并甲状腺机能亢进症的研究进展.医学综述, 2004(3):177-178.

［2］ 刘新民.实用内分泌学.第2版.北京：人民军医出版社, 2009.

［3］ Vaidya B, Campbell V, Tripp JH, et al.Premature birth and low birth and low birth weight associated with nonautoimmune hyperthyoidism due to an activating thyrotropin receptor gene mutation.Clin Endocfinol(Oxf), 2004, 60(6):711-718.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.127

2015-05-19］

516000 广东省惠州市博罗县人民医院内二科(消化、内分泌科)(谢永康 王学群 孙慰军 刘志威), 儿科(谭秋燕)；南方医科大学珠江医院内分泌科(陈容平)

陈容平