新医改背景下公立医院成本管理效果评估及提质增效

陈瑶璇

摘   要：新医改对公立医院成本管理提出了新要求。针对公立医院成本管理存在成本预算编制粗放、成本控制制度不完善、成本核算体系不健全、成本考评机制不合理等问题，提出新医改背景下公立医院成本管理的提质增效路径，包括加强成本预算精细管理、加强风险导向成本控制、加强统一成本核算管理、构建成本绩效考评制度。

关键词：新医改；公立医院；成本管理；提质增效

中图分类号：R197       文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2024）03-0085-03

一、研究背景

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，拉开新医改序幕。历经12年的新医改，我国医疗事业取得了重大成就，特别是在解决“老百姓看病难和看病贵”方面效果显著。当前，我国新一轮医改已进入“深水区”，聚焦公立医院改革成为目前新医改的重点。优化公立医院内容运行机制，调动公立医院改革积极性，促进公立医院改革公益性，成为目前公立医院医改的重要任务。而成本管理直接关乎到公立医院的内控机制，以成本管理为手段建立公立医院优质、高效、低耗的内部运行新机制，成为目前公立医院医改的重要内容。在此背景下，有必要加强公立医院的成本管理，提质增效，增强公立医院成本管理效果，促进公立医院医疗改革的顺利开展。基于此，本研究尝试探究新医改背景下公立医院的成本管理问题。

二、新医改背景下公立医院成本管理新要求

随着新医改的不断推进，医疗会计改革对应开展，2010年新《医院会计制度》的颁布拉开了医院会计改革序幕，标志着医院粗糙的成本管理模式将转化为科学、合理、精细和规范的管理模式。2017年，《关于建立现代化医院管理制度的指导意见》颁布，要求医院强化成本核算与控制，实现全成本核算。2019年，《事业单位成本核算基本指引》颁布，要求公立医院成本管理要不断走向精细化。2020年，《公立医院内部控制管理办法》颁布，要求公立医院成本管理信息化与效率化。总的来说，新医改推动了公立医院的会计管理改革，对公立医院的成本管理提出了新要求，具体如下。

第一，新医改要求公立医院成本管理企业化。新医改要求在公立医院成本管理中引入企业的部分管理模式，立足企业的思维推进成本管理改革，致力于增强成本核算的准确性与精确性，突出强调从根源上降低医疗成本。当前，公立医院仍然受到政府的管控，其行政干预远远高于民营企业，可能短期内无法推广现代化企业的新型成本管理模式，但是现代化的成本管理方式为公立医院的成本管理提供了新思路和新思维，能够帮助公立医院逐步实现成本管理企业化。

第二，新医改要求公立医院成本管理精细化。新医改要求在公立医院成本管理中引入精细化管理，立足管理过程推进成本管理变革，致力于增强成本管理的分类分层，突出强调分级管理，从根本上提高管理效率和效果。当前，新的医院管理制度明确了成本管理目的、成本预算编制、成本核算分类等多方面的内容，从成本的预算、定价、实施、核算、评估等层面进行全方位的成本管理，加快推进精细化管理，这为公立医院的成本管理精细化奠定了理论基础和数据基础。

第三，新医改要求公立医院成本管理信息化。新医改要求在公立医院成本管理中引入信息化管理，立足信息技术推进成本管理创新，致力于增强公立医院各部门之间的互联互通，突出强调医疗信息数据的及时传达与共享。当前，公立医院基本上已经实现了信息技术的引入与嵌入，有的公立医院甚至搭建了健全完善的信息共享平台，提高了信息化管理水平，这为公立医院的成本管理信息化提供了支持与支撑。

三、新医改背景下公立医院成本管理的必要性

2021年，财政部公布《关于征求<事业单位成本核算具体指引——公立医院（征求意见稿）》。《指引》的出台意味着国家在不断加强对公立医院成本核算规范的重视，也更希望能通过统一的成本核算方法，帮助公立医院建立成本核算机制，提升内部决策支持能力。总的来说，新医改推动了公立医院的成本核算变革，意味着新医改背景下公立医院进行成本管理是必然趋势，具体如下。

第一，新医改背景下加强公立医院成本管理，是公立医院可持续发展的需要。新医改之前，公立医院的收入来源多样化，不仅包括服务层面的诊疗收入，也包括物料层面的药品加成收入，还包括政策层面的政府补贴。新医改之后，药品加成被全面取消，政府补贴也受到限制，主要的收入来源仅剩诊疗收入，公立医院的收入渠道变窄，约束了收入的快速增长。在此背景下，公立医院要想保持良好的经济效益，必须注重“节流”。也就是说，公立医院只有加强成本管理，通过成本控制和成本节约达到“节流”，才能最终实现可持续性发展。

第二，新医改背景下加强公立医院成本管理，是公立医院公益性的必然选择。新医改之前，公立医院的监督约束机制不够完善，有些公立醫院为了弥补运营成本，在基本的医疗服务基础上往往会增加服务项目，极大提高了患者的医疗成本，造成了严重的医患紧张关系。新医改之后，突出强调公立医院“为人民服务”宗旨，要求公立医疗通过节流来降低运营成本，决不能将医疗成本转移到患者身上。在此背景下，公立医院必须加强成本管理，降低运营成本，尽量减少患者的医疗支出，确保公益性属性。

四、新医改背景下公立医院成本管理效果评估

成本管理是一个综合的概念，包括成本预算、成本控制、成本核算、成本考评等诸多内容，由此构建新医改背景下公立医院成本管理效果评估体系，见图1。

（一）成本预算评估

公立医院成本预算编制的主体部门是财务部门，然而，财务部门在进行成本预算编制与管理时却存在诸多问题。首先，部分公立医院的财务部门在进行预算编制时，没有与业务科室进行密切的沟通与交流，没有深入了解科室，与之缺乏沟通与协调机制，只有针对院级的成本预算，没有科室及以下单位或项目细化的成本预算。其次，部分公立医院在编制成本预算时，采取“选择性”预算编制模式，针对重大项目进行非常细致的成本预算，而针对一般项目进行比较笼统的成本预算，成本预算编制的随意性大。再者，部分公立医院在编制成本预算时，采用“单一化”预算编制方法，要么围绕历史数据调整预算，忽略了战略发展目标，要么采用绝对数指标编制预算，忽略了相对数指标。总的来说，当前公立医院的成本预算编制比较粗放，效果不佳。

（二）成本控制评估

公立医院的成本控制贯穿在整个成本管理的全过程，健全的成本控制机制是确保成本控制效果的关键，然而，现实中公立医院的成本控制并不理想。首先，部分公立医院的成本控制体系没有构建起相应的风险管理机制，成本控制操作上，无论是新设备的采购，还是新项目的投资，都没有经过相关科室的充分论证与完全评估，存在投入风险。其次，部分公立医院成本控制机制没有与成本预算体系有效融合，成本控制执行上，不仅存在医用耗材损耗高的风险，也存在部分耗材库存积压风险。总的来说，当前公立医院的成本控制存在制度不完善问题，效果不佳。

（三）成本核算评估

公立医院成本核算是成本管理的关键与核心，然而，成本核算涉及的科室部门众多，多样化的成本形態和丰富的成本分类，都增加了成本核算方法的复杂性，由此衍生的成本核算体系不健全，实操不科学。首先，部分公立医院的成本核算体系仍然不健全，成本核算目标偏向奖金分配，忽略了成本核算对成本管理的提质作用，没有发挥成本核算的消耗节约作用。其次，部分公立医院的成本核算实操不科学，仍然存在跨年度结算费用的收付实现制记账，既没有注重同类患者医疗成本核算结果的对比，也没有重视不同医院之间的成本核算结果比较，不利于医疗服务竞争力的提升。总的来说，当前公立医院的成本核算存在体系不健全问题，效果不佳。

（四）成本考评评估

公立医院的成本考评应当体现多元化和层次化，然而，当前公立医院的成本考评存在诸多问题。首先，部分公立医院在进行成本考评时，忽略了公益性绩效考核指标的设计，更多的是体现业绩层面的收入指标，导致考评指标重业绩轻公益，指标设计不合理。其次，部分公立医院在进行成本考评时，主要考虑的是收支余额指标，既没有有效融合成本与预算一体化，也没有纳入服务性质的部分科室，指标考虑不健全。再者，部分公立医院在进行成本考评时，评估的程序与管理不够灵活，多级管理层在成本考评中都扮演着重要角色，相互之间的沟通不足，往往导致成本考核质量不高。总的来说，当前公立医院的成本考评存在机制不完善问题，效果不佳。

五、新医改背景下公立医院成本管理提质增效路径

立足上述公立医院在成本预算、成本控制、成本核算、成本考评存在的问题，针对性提出新医改背景下公立医院成本管理的提质增效路径，见图2。

（一）加强成本预算精细管理，提高成本管理效果

成本预算是公立医院开展成本管理工作的基础，新医改背景下，成本预算管理的目标是立足公立医院的战略发展方向和日常经营活动，实现全面化的成本预算。因此，新医改下的成本预算管理方向应当是精细化管理。一方面，公立医院应当建立健全预算制度体系，设置预算管理委员会，构建预算管理委员会与科室部门之间的双向沟通、协调与反馈机制，实现全面预算管理。另一方面，公立医院应当融合整合预算编制方法，设置科学合理的预算指标体系，实现指标体系的具体化与可衡量，着手具体指标维度，落实预算管理，提高成本管理效率。

（二）加强风险导向成本控制，提高成本管理效果

成本控制是公立医院开展成本管理工作的前提，新医改背景下，成本控制管理的目标是立足公立医院的市场风险和医疗活动风险，实现安全化的成本控制。因此，新医改下的成本控制管理方向应当是加强风险导向。一方面，公立医院应当明确意识到医疗活动中风险存在的客观性，从思想上加强风险认识，从行动上落实风险评估，加强事前风险评估机制构建，准确找到风险点，在成本发生前端便控制风险，有效控制成本。另一方面，公立医院应注重内部风险控制，加强内部风险管理，医用耗材使用上实行标准化的成本管理策略，设备维护上实现管控化的成本管理策略，合同管理上实现流程化审查的成本管理策略，提高成本管理效果。

（三）加强统一成本核算管理，提高成本管理效果

成本核算是公立医院开展成本管理工作的重要流程，新医改背景下，成本核算管理的目标是立足公立医院医疗服务活动的全过程，实现衔接化的成本核算。因此，新医改下的成本核算管理方向应当是加强统一标准。一方面，公立医院应当将成本核算作为管理工作的必要环节，在医疗服务活动全过程中进行成本核算，针对医院所有部门和人员进行成本核算，切实标准化成本核算范围与内容。另一方面，公立医院应当加强成本核算方法的统一化，立足可靠性、可比性、相关性等原则，依据具体的业务活动成本，构建统一化的院、科、班三级核算制度，提高成本管理效果。

（四）加强构建成本绩效考评制度，提高成本管理效果

成本考评是公立医院开展成本管理工作的关键环节，新医改背景下，成本考评管理的目标是立足公立医院的工作实绩，实现监督化的成本考评。因此，新医改下的成本考评管理方向应当是建立科学的制度机制。一方面，公立医院应当有效融合成本管理与绩效管理，依据科室工作职责，制定二次绩效分配的成本绩效考评制度，在保障公立医院有效考评的基础上，促进企业绩效提升。另一方面，公立医院可以设置合理的成本考核指标，通过加大成本考核指标在整个考核体系中的权重，使之与科室员工之间的绩效挂钩，实施严格的奖罚分明措施，提高员工的积极性以及成本管理效果。

参考文献：

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[责任编辑   刘   瑶]