音乐治疗融合系统脱敏干预噪声敏感研究——以一位阿斯伯格综合征少年为例

张 珏, 巩 泱, 刘书君

(1.重庆第二师范学院 学前教育学院, 重庆 400065; 2.香港岭南大学 社会科学学院, 香港 999077; 3.四川音乐学院 音乐学系, 四川 成都 610021)

一、问题提出

阿斯伯格综合征(Asperger′s Disorder, AS)是一种人际关系和交往障碍[1]367,主要临床表现为言语表达内容古怪、社交能力差、对某些特定话题特别感兴趣、无兴趣与同龄人玩耍等[2]。美国精神医学学会的《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》将其归入自闭症。近年来,其发病率呈上升趋势。《精神障碍诊断与统计手册》指出,自闭症谱系障碍(包含阿斯伯格综合征)的患病率接近1%[3]51,男性确诊数量比女性高4倍[3]53。2020年,美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)根据11个自闭症与发展障碍监测网点统计,美国有1/36的8岁儿童患有自闭症,而且男孩患病率是女孩的3.8倍[4]。英国心理学家阿特伍德博士根据已有研究推断,阿斯伯格综合征患病率为1/33 000～1/1 200,且只发现和确诊50%左右病患[5]。在我国,自闭症儿童占精神残疾儿童的36.9%,约为4.1万[6]。

阿斯伯格综合征患者对外界刺激信息加工异常[7],尤其对外界强光和噪声刺激敏感。当身处噪声环境时,患者容易感到不适,出现退行性行为、破坏性行为和攻击性行为,如摔打物品[8],出现焦虑和抑郁[3]51等。可见,阿斯伯格综合征严重影响患者生活、学习和工作。虽然有治疗师运用家庭治疗[9]、箱庭治疗[10]等方法干预患者行为、语言、运动、注意力和社会交往,但现有临床研究数量非常有限,且无法有效干预阿斯伯格综合征声音敏感问题。

有研究指出,当阿斯伯格综合征患者因惧怕特定刺激物而产生情绪和行为问题时,运用系统脱敏是常见干预方法[8],且取得良好治疗效果。尽管如此,这种传统干预方法仍存在以下局限:一是大部分临床工作者由于工作条件限制无法陪同患者到真实生活情境脱敏。二是分级脱敏练习中只有很少元素对患者焦虑状态产生抑制作用,对维持患者放松状态存在局限。三是患者常处于被动状态。同时,有研究指出,极少案例对阿斯伯格综合征人群进行声音干预[11]。为规避局限,提高干预效果,本研究基于案例少年喜欢音乐的特质,根据听觉格式塔原理,尝试综合采用音乐治疗与系统脱敏技术,探索融合干预对阿斯伯格综合征噪声脱敏疗效,为干预有异常焦虑行为自闭症患者提供参考。

二、研究对象

吴某,男,时年16岁,为某市初中三年级学生,被四川大学华西医院精神科医生诊断为阿斯伯格综合征。吴某智商很高,每次数学和物理考试均为年级前3名。情绪和行为方面表现为:兴趣狭窄,不善人际沟通与交流;在感兴趣话题上,可以不顾他人倾听意愿而滔滔不绝地讲述;在人际互动中,通常不考虑他人感受;经常自言自语;不敢与人眼神对视;经常情绪行为异常和失控;存在感觉统合失调。据其父母报告,教师反馈吴某在上课过程中,只要听到建筑施工和装修噪声,就异常焦虑和暴躁,情绪和行为失控,甚至在教室内嘶吼、砸桌椅;而且每次都走远路绕过附近商场工地回家。可见,吴某因噪声敏感产生的异常焦虑情绪和行为已经严重影响其学习和生活。由于吴某小时候有学习钢琴和架子鼓经历,对音乐有浓厚兴趣,其父母便带其尝试音乐治疗。根据中国音乐治疗师行业委员会伦理道德及心理咨询保密原则,本文隐去了吴某真实信息,并征得其母亲签字同意,对本个案进行全程录制和实验研究。

三、研究设计与实施

(一)干预目标

通过观察和家长访谈,结合个案诉求,确定本案干预的靶向行为和目标。吴某学习和生活中主要有三个噪声刺激场景:家中(楼上邻居装修)、学校教室(学校附近老旧小区改造)、小区附近(大型商场施工建设)。

靶向行为:由装修和施工噪声诱发的应激和持续性焦虑行为,主要表现为嘶吼、砸桌椅应激行为和由恐惧噪声产生的长时间佩戴降噪耳机、频繁上厕所、坐立不安、冲动性行为等持续性焦虑行为。

干预目标:身处噪声环境,无上述异常焦虑情绪和行为。

(二)干预原理

本研究从听觉组织的格式塔原理出发,构建干预理论基础。根据格式塔原理中“对象-背景关系”(figure-ground relationships),在感知过程中,事物某些特性凸显,吸引个体注意力。对个体而言,凸显事物成为主体,其他特性与事物成为背景,其适用于视觉、听觉和其他感觉刺激[12]。研究人员据此设想:对于吴某而言,干预前,噪声是听觉体验主体,其他元素是背景;干预中,噪声从主体声音过渡为背景声音;干预后,噪声彻底成为背景。通过音乐治疗与系统脱敏融合干预,达到噪声脱敏目的。

(三)干预方法

本案干预方法和技术包含系统脱敏的自动化脱敏、现实脱敏和音乐治疗方法的音乐放松和即兴演奏技术。本案例与传统系统脱敏区别在于:第一,音乐放松渗入患者日常训练;第二,患者主动参与的即兴演奏融入脱敏过程。

系统脱敏法(desensitization)是一种减少或消除恐惧行为的技术,其工作原理是在舒适环境中引导个体进入放松状态,从引起个体最低程度焦虑刺激开始,经过反复多次刺激呈现,逐步达到脱敏效果[1]392。系统脱敏一般分为三个主要步骤:首先进行放松训练;然后通过治疗师和患者沟通,确定焦虑或恐惧情境等级层次,并在不断提高诱因刺激强度与患者焦虑程度由低到高变化过程中,不断引导和舒缓患者情绪,最终实现改善或治愈患者焦虑或恐惧。该方法具有患者和治疗师可以控制脱敏速度和进度,减少脱敏过程中不良反应的优点[13]。现实脱敏是将患者带入真实焦虑情境进行干预的一种方法,通常安排在脱敏最后一步。

音乐治疗中常用音乐放松训练和即兴演奏方法。在音乐放松训练中,音乐作为一种非药物干预方法,可有效引导人体生理变化,如心跳放慢、血压降低、肌肉张力和皮肤电位下降等,引导人进入放松状态[14]15。音乐放松实施过程主要分为导入、放松引导和导出三个步骤。导入主要是为后续音乐放松做好准备,帮助患者调整好状态;放松引导是从头到脚或从脚到头每个部位依次引导放松;导出是结束放松,引导患者缓慢结束。即兴演奏指在为满足患者需要而建立的信任和支持环境中,帮助患者自发随意演奏,抒发和宣泄情感[15]。在本案中,即兴演奏融入系统脱敏。

(四)研究工具

1.干预材料

根据干预目标,基于如下标准选择和剪辑噪声素材片段:(1)首先从网络下载能引起个案焦虑的装修和施工噪声原音(表1中的4a、4b)。(2)对噪声原音进行二次剪辑,根据时长与内容制作不同等级噪声片段,按照引起焦虑等级由低到高顺序排列,见表1。

表1 噪声片段材料

音乐放松引导语内容见表2,主要参考高天《接受式音乐治疗方法》[14]17的音乐放松引导语编制。

表2 音乐放松引导语

2.评估工具

噪声敏感引发吴某一系列异常焦虑情绪和行为反应。因此,采用三种方法评定干预前后的效果:(1)采用宗(Zung)氏焦虑自评量表(SAS)评定患者焦虑状态。该量表编制于1971年,是一种用于测量焦虑状态及变化情况的心理量表,由20个题目组成,主要统计指标为总分,即将20个项目得分相加,再乘以1.25后取整数部分,得到标准分。标准分越高,越焦虑。本研究中该量表主要用于评估焦虑程度,在干预前和干预后各测量一次,以观测患者变化,判断干预效果。(2)采用自编观察表评定患者焦虑行为。观察法是对研究对象进行有目的、有计划观察,并对第一手观察数据进行收集、整理和分析的一种研究方法[16]。研究人员录制每一次干预过程,并在结束干预后,多次观看干预视频,记录吴某佩戴降噪耳机时长和上厕所、坐立不安、冲动性行为次数,撰写干预日记。其中,坐立不安指询问剩余干预时长、询问时间或表达离开意愿;冲动行为指冲出治疗室或拿手机播放音乐。研究人员根据焦虑行为编制观察表,记录每次线下干预数据变化情况。(3)家长报告。与治疗师和研究人员相比,家长是患者监护人,更加关心其疾病状况;同时,与其共同生活,便于更深切体察其行为、语言、思想改变情况。通过比较干预前后家长访谈结果,了解患者是否痊愈,研判干预效果,推断干预手段有效性与实效性。

(五)干预过程

本案干预过程分为四个阶段(见图1)。第一阶段为线上音乐放松,共8次。选择线上干预,是因为其具有灵活、方便、操作性强特点。干预时间为每天中午1:00-1:30。吴某只需要平躺在卧室床上,连通微信视频。治疗师播放提前准备的放松音乐,伴随音乐说出引导语来促进吴某放松。

图1 干预方法和流程设计

第二阶段采用线上音乐放松加线下系统脱敏,包括54次线上音乐放松,9次线下系统脱敏。在第一阶段疗法基础上每周加入一次线下治疗,时间为周日下午2:00-3:30,时长90分钟。在线下治疗过程中,先进行30分钟音乐放松,再进行60分钟即兴演奏,实施系统脱敏训练。治疗师首先播放最低焦虑等级噪声录音片段(1a),然后陪伴吴某,请他自选乐器演奏音乐。在吴某适应低等级噪声后,逐渐增加噪声等级(从1a到3c),吴某同时进行演奏。依照该模式逐步消除吴某的噪声焦虑情绪和行为。

第三阶段为线下音乐放松和录音现实脱敏,共2次。每次线下治疗时间为90分钟。首先进行30分钟音乐放松。继而在60分钟现实脱敏中,治疗师循序渐进播放噪声片段(1a至4b),吴某半躺在治疗椅上进行自动化脱敏。在治疗过程中,一旦录音片段超过吴某忍受范围,其可以选择暂停播放录音,听几分钟放松音乐,然后继续。按此模式,直到播放装修和施工噪声原音片段(表1中的4a与4b)。

第四阶段为线上放松和真实情境的现实脱敏,共6次。每次治疗时间为90分钟。首先进行30分钟线上音乐放松。然后在家长陪同下,吴某和治疗师一起前往施工现场附近进行现实脱敏。在此过程中,从最初围绕施工现场周围1公里左右距离散步闲聊,到逐步靠近施工现场,噪声等级逐渐增大,脱敏等级依次加强。最后一次是在工地旁户外咖啡馆下五子棋。当吴某在施工噪声环境中停留一个小时,而不再表现焦虑情绪或行为时,就结束现实脱敏。

四、研究结果

针对阿斯伯格综合征个案吴某,在为期6个月的治疗中,共实施79次干预。其中,线上音乐放松62次,线下音乐放松加即兴演奏10次,线下音乐放松加录音现实脱敏2次,线上音乐放松加现实脱敏5次,现实脱敏1次。本研究采用三种方式对干预前后效果进行比较并对矫正效果进行互证。

(一)焦虑自评结果

本个案干预前焦虑量表得分为76分,焦虑水平较高;干预后焦虑量表得分为33分,得分显著下降,焦虑水平回到正常范围。这表明,音乐治疗融合系统脱敏干预对吴某由噪声引起的异常焦虑症状,具有良好疗效。

(二)焦虑行为观察结果

从图2与图3可以看出,吴某在干预初期,全程90分钟佩戴降噪耳机、4次坐立不安、2次上厕所、2次冲动性行为,表明其焦虑行为明显,情绪波动幅度大。在干预中期,吴某从第4次开始佩戴降噪耳机时间减少到20多分钟,从第5次开始上厕所、坐立不安、冲动性行为减少到1次及以下,表明其焦虑行为缓解,情绪波动小。在干预后期,吴某从第10次开始不再佩戴降噪耳机,从第17次开始彻底消除上厕所、坐立不安、冲动性行为,表明其焦虑情绪与行为治愈。前后比较发现,音乐治疗融合系统脱敏对吴某由噪声引起的异常焦虑情绪和行为具有良好疗效。

图2 佩戴降噪耳机时长

(三)父母报告结果

吴某父母就诊之初的报告表明其焦虑行为异于常人。在结束干预时,父母报告吴某焦虑行为基本消除,能够正常上学和回家。在结束干预半年后的随访中,父母报告吴某不再出现噪声触发的发脾气和摔凳子等焦虑行为。

五、结论与讨论

阿斯伯格综合征患者对外界强光和噪声刺激敏感,容易出现退行性、破坏性、攻击性等异常焦虑行为,对自身和他人具有潜在伤害。作为国内运用音乐治疗结合系统脱敏改变阿斯伯格综合征个体首例研究报告,本研究以一位对噪声产生异常情绪和行为反应的男性初中生为案例,在征得其监护人同意后,在学术伦理原则指导下开展了为期6个月共79次的干预治疗。从焦虑自评量表、焦虑观察表和父母报告三个结果可知,吴某经过周期治疗,已经彻底消除噪声引致的焦虑行为。这表明采用音乐治疗融合系统脱敏干预方法可以有效治疗阿斯伯格综合征噪声敏感。

如前述,箱庭治疗与家庭治疗等方式主要针对阿斯伯格综合征患者行为、语言、运动、注意力和社会交往,不适用于声音敏感干预。音乐治疗融合系统脱敏干预方法主要针对阿斯伯格综合征声音敏感,弥补了技术空白。无论是个案自身症状,还是本案试验性干预方案设计与实施,都为干预阿斯伯格综合征、自闭症人群声音敏感与焦虑情绪工作提供参考,主要体现在如下方面。

首先,治疗师与研究者要找到患者兴趣。本案中,吴某对音乐具有浓厚兴趣,使用音乐治疗事半功倍。在治疗其他患者时,治疗师和研究者也要善于发现患者兴趣。兴趣是患者关注焦点,治疗师和研究者找到患者兴趣,通过兴趣建立联系,建成互信关系,有助于患者放松心情,愿意尝试治疗,帮助治疗师和研究者在治疗中采取迎合患者兴趣的适当措施,引导患者投入与兴趣相关活动,提高治疗效果。

其次,治疗师、研究者与患者建立良好关系。在音乐治疗中,良好治疗关系是推动治疗成功的关键因素之一,有助于后续治疗,是促进患者转变的动力[17]。从治疗师干预日记来看,在最初进行干预时,吴某表现出明显抗拒;从第二阶段中期开始,吴某主动与治疗师提问互动,开始增加眼神交流次数,表明吴某焦虑行为开始明显降低。因此,建议在实施脱敏前,利用患者兴趣建立与强化患者信任。

再次,治疗师与研究者通过恰当方式使患者放松。研究人员判定,音乐放松训练为后期脱敏成功奠定基础。日常音乐放松训练,使音乐逐渐形成一个引起放松的条件反射信号[18],愉悦音乐放松体验抑制患者焦虑或恐惧状态。而当音乐即兴演奏和噪声播放同步进行时,即兴演奏又将患者从被动转换为主动状态,在患者焦虑敏感源出现时提供及时、对抗焦虑产生的支撑载体。通过逐步加大播放噪声等级,达到逐渐消除患者噪声焦虑和恐惧的疗效。整个系统脱敏以患者为中心,其过程更加柔和与人性化。

最后,治疗师与研究者循序渐进地实施脱敏。在本案中,研究人员在干预初期,对干预声音材料进行非常细致的编辑,并依据焦虑等级排序。在干预过程中,增加支撑放松状态的媒介和方式,除了被动音乐放松,增加主动即兴演奏。这种融合式干预方法更能支撑系统脱敏,丰富患者体验。此外,根据听觉格式塔原理,在此过程中,患者将听觉主体从噪声转换为即兴演奏音乐,弱化刺激,降低焦虑程度。在干预最后阶段,治疗师和家长带领患者到焦虑程度最高等级的真实情景脱敏。干预场景从施工现场1公里外到工地旁户外咖啡馆,干预活动从散步闲聊到下五子棋、聊天,整个过程循序渐进,最终达到脱敏目标。

本案例成功意味着音乐治疗融合系统脱敏可以用于治疗阿斯伯格综合征患者由噪声引起的异常情绪和行为,也为干预其他非理性物体或场景焦虑提供参考。要说明的是,本案例干预方案和流程设计能否应用于更广泛人群非理性敏感反应,还有待更多实证研究,这也是作者今后努力的方向。另外,噪声具有伤害性,无需脱敏,重在防范。本案患者听到轻微装修声音甚至“噪声”二字都会诱发异常情绪和行为,因此对其进行干预,且重点是改变声音敏感导致的异常情绪和行为,而非适应噪声。