托法替布治疗对司库奇尤单抗抵抗的掌跖银屑病一例

崔寅玲 郑淳之 于咏梅 刘 红

1山东第一医科大学附属皮肤病医院,山东济南,250022;2山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

临床资料患者,女,31岁。因“手掌足部红斑鳞屑伴瘙痒10年”就诊于我院,患者10年前开始双侧手掌及足底皮肤出现红斑脱屑伴瘙痒,外院诊断为“湿疹”,外用糖皮质激素药膏,效果不佳,后行皮肤镜及反射式共聚焦显微镜诊断为“掌跖银屑病”(图1a、1b);启用司库奇尤单抗皮下注射治疗,方案为前5周300 mg每周1次皮下注射,第6周及以后每月300 mg皮下注射,注射6次后皮疹消退,患者自行停用司库奇尤单抗,半年后复发。外院门诊再次评估病情,再次规律注射司库奇尤单抗,方案同前,治疗10次,效果欠佳。

图1 1a：亮红色背景,弥漫分布的白色鳞屑,刮除鳞屑可见点状出血,周边可见分布一致的点状、小球状血管,可见发夹样血管;1b：角化过度,角化不全,表皮不规则增厚,真皮浅层血管扭曲扩张;1c：托法替布治疗前双手见红斑脱屑;1d：托法替布治疗3周后皮损大部分消退;1e：托法替布治疗5个月后皮损完全消退

本次就诊查体： 双侧手掌及足底皮肤散在大小不一红斑,边缘环状脱屑。下肢皮肤散在红色斑块,覆少许鳞屑(图1c)。

辅助检查： 血常规、肝肾功、凝血、感染性抗体、TB-IGRA 未见异常。

诊断：掌跖银屑病。

在排除活动性结核、严重感染及恶性肿瘤后,予以充分沟通、签署知情同意书,给予托法替布5 mg每日2次口服治疗。患者在使用托法替布一周后,瘙痒明显减轻,红斑逐渐变暗,鳞屑变薄,3周后皮损大部分消退(图1d)。患者在使用托法替布3个月后红斑鳞屑完全消退,但仍间断出现瘙痒症状;当地医院将托法替布减量为5 mg每日1次,现随访5个月,患者双侧手掌无皮损(图1e)。患者无明显不良反应发生。患者口服药物依从性好,治疗期间血常规、肝肾功能、血脂等实验室检查未见异常,无带状疱疹及机会性感染等不良反应发生。

讨论掌跖银屑病又名非脓疱性掌跖银屑病 (non-pustular palmoplantar psoriasis,NPPP),是一种少见的银屑病亚型,患者在手掌和/或脚掌上具有银屑病的红斑和鳞屑斑块,而不存在脓疱或没有脓疱史,可与其他部位皮损同时发生,也可单独发病,单独发病时因临床症状不典型易被误诊,临床表现为掌跖点滴状角化性皮损,上覆白色或灰白色鳞屑,或为大小不一、边缘清楚的脱屑性损害,常有皲裂,亦可表现为弥漫性掌跖红斑角化症,该病主要应与掌跖脓疱性银屑病(palmoplantar pustular psoriasis, PPPP)相鉴别[1］。与无手掌和足部受累的中至重度斑块型银屑病相比,虽然手掌和脚底的表面积占总体表面积(BSA)不到5%,但NPPP患者的生活质量受损更大,皮肤病的生活质量指数(DLQI)评分更高[1］。

2022年Wang等[2］表示,与寻常型银屑病(psoriasis vulgaris,PV)和PPPP相比,通过RNA测序和转录分析发现NPPP患者中IFN-γ通路激活增强,血清分析检测中辅助T细胞1型(Th1)、IFN-γ诱导的趋化因子浓度较高。

局部用药和光疗往往无法改善NPPP的病情[3］,而靶向TNF-α、IL-23和IL-17 A的生物制剂对难治性的NPPP患者展现出良好的效果[4］。司库奇尤单抗是一种完全人源单克隆抗体,可选择性中和IL-17A,治疗NPPP安全有效[5］。在一项[6］纳入205例中重度NPPP患者的随机对照研究中发现,约60%用司库奇尤单抗300 mg治疗的患者在2～5年内,能够实现皮损基本清除。然而,它在一些患者有疗效衰减、剂量依赖现象及不能耐受的现象。因此,掌跖银屑病需要新的治疗方案。

托法替布作为小分子靶向药物,是第一个用于临床治疗的JAK抑制剂,也是研究报道的针对银屑病疗效最显著的JAK抑制剂[7］。IL-23是银屑病发病机制的关键部分,可激活T细胞分化辅助(Th)17细胞,从而诱导角质形成细胞增殖。IL-23受体依赖于JAK2和TYK2的异二聚体进行信号转导,托法替布可抑制JAK1、JAK2、JAK3和TYK2的信号传导[8］,而其他JAK抑制剂如阿布昔替尼、巴瑞替尼对JAK2和/或TYK2的抑制作用有限,这解释了为何托法替布治疗银屑病疗效更佳。此外托法替布通过阻碍JAK-STAT信号通路,抑制细胞因子IFN-γ的信号转导对于抑制IL-17A具有协同作用[2］。

托法替布能够在多个层面影响炎症的进展,国外已经批准其用于治疗银屑病和银屑病关节炎[9］。托法替布可以快速有效的改善掌跖部的皮损,Xu等[10］发表的病例系列表明,6例难治性PPPP的患者既往系统治疗效果不佳(分别使用过阿维A、环孢素、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤),但在使用托法替布在4周后掌跖脓疱型银屑病面积和严重程度指数(PPPASI)减少了50%以上,其中3例患者的PPPASI减少了80%以上。国外报道了一例用托法替布治疗合并其他部位皮损的掌跖银屑病患者[11］,应用乌司奴单抗、司库奇尤单抗控制效果不佳,但在使用托法替布5天后,手掌部皮损基本清除。但类似病例在国内尚无相关报道。

本例患者使用托法替布治疗后1周瘙痒明显减轻,2周后红斑鳞屑显著改善。这提示托法替布对于难治性掌跖银屑病是潜在的良好治疗方案,后续仍需大样本数据来验证。