Mohs显微描记手术治疗小汗腺汗孔癌一例

毕兆华 谢 凯 刘国艳 陈声利 郭 璇

1山东第一医科大学附属皮肤病医院,山东济南,250022;2山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

临床资料患者,男,56岁。因左颞部肿物4年余,切除后复发半年来诊。患者4年余前左颞部无明显诱因出现一绿豆大小丘疹,自行剪除后复发,逐渐增大,偶有破溃渗血,无明显自觉症状。半年前肿物增至花生米大小,于当地医院切除,未做病理检查。术后1个月皮损复发,迅速增大,伴破溃。1周前于我院门诊行病理检查示：小汗腺汗孔癌。于2021年11月来我院进一步诊治。既往体健,个人史、家族史无特殊。

体格检查：系统检查未见异常,全身浅表淋巴结无肿大。皮肤科检查：左颞部可见一大小约2.5 cm×2.5 cm×1 cm粉红色肿块,质韧,表面糜烂、少许血性渗出,与正常皮肤界限较清,无明显粘连,浸润轻。(图1)。

实验室检查：血常规、血凝常规、尿便常规、感染性抗体、肝肾功、血脂血糖均未见明显异常。颈部淋巴结超声、腹部超声、胸部X线、心电图未见明显异常。头部CT提示面部肿瘤未累及骨膜骨质。

组织病理示：真皮浅深层见肿瘤团块,瘤细胞与周边表皮分界清楚,部分肿瘤团块中央片状坏死,核分裂象易见。真皮见淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润,胶原纤维增生(图2a、2b)。免疫组化示：肿瘤细胞CK5/6阳性(图2c),瘤团坏死周边瘤细胞EMA阳性,CAM5.2、CEA、CK7、BerEP4均阴性,Ki67约70%阳性。

图2 2a：真皮浅深层见由上皮样细胞构成的肿瘤团块,部分肿瘤团块中央片状坏死,伴胶原纤维增生(HE,×100);2b：肿瘤团块核分裂象易见(HE,×200);2c：CK5/6：阳性(免疫组化,×100)

诊断：小汗腺汗孔癌。治疗：行Mohs显微描记手术及全厚皮片移植术(图3)。沿皮损外围5 mm标记扩切范围并予以标记分区,莫氏显微描记术切除中央皮损及扩切皮肤,深度达颞浅筋膜层,术中送快速病理检查,病理结果示切缘净,原发创面大小约5 cm×5.5 cm,予以全厚皮片移植修复创面。患者术后恢复良好,目前随访18个月无肿瘤复发(图4)。

图3 3a：扩大5 mm标记扩切范围;3b：扩大切除后缺损,深达颞浅筋膜层;3c：Mohs显微描记术中,将肿瘤周边碗状组织分割送检

讨论小汗腺汗孔癌(eccrine porocarcinoma,EPC)是一种恶性皮肤附属器肿瘤,起源于小汗腺的表皮内导管上皮,1963年Pinkus和Mehregan首次报道为“亲表皮性小汗腺癌”,1969年Mishima和Morioka将其命名为小汗腺汗孔癌[1,2］。罕见,发病率0.02～0.2人/105/年,占所有皮肤肿瘤的0.005%～0.01%[3,4］。

EPC的发病机制目前还不明确,可能与烧伤、创伤、放射治疗、紫外线暴露过多、免疫抑制、HIV感染及恶性疾病相关,可由既往长期存在的小汗腺汗孔瘤或者其他皮肤良性肿物发展而来[4］。多种癌症相关基因已被报道,如TP53(肿瘤蛋白p53)、CDKN2A(周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A)、HRAS(HRas原癌基因,GTPase)、EGFR(表皮生长因子受体)和Rb1(视网膜母细胞瘤1)[3］。Sekine等报道基因融合与汗孔癌发生相关：11例汗孔癌中7例(63.6%)出现了高复发的YAP1-MAML2和YAP1-NUTM1融合[5］。

小汗腺汗孔癌的发病年龄多在60岁以上,女性患者多于男性,也有报道称男性患病率高于女性[6］,可发生于头颈部、下肢、躯干、上肢,其中男性好发于头颈部,女性则好发于下肢及臀部。临床表现为单个结节、斑块,易破溃、出血。本病例符合男性好发于头颈部的特点,表现为复发性易出血的结节。

皮肤镜表现为浅棕色背景上的白色球状结构,特异性表现为不典型的血管模式和乳红色的小球体的结合[3］。具有典型的恶性特征,如边界差和侵袭性生长模式。常见大面积的坏死,周围的间质稀少,真皮和皮下组织充满了不规则边界、大小和形状不同的细胞聚集物[7］。皮肤病理表现为表皮或真表皮内的肿瘤团块,由鳞状细胞和基底样细胞组成,异型性明显,核大深染,病理性核分裂象多见,可见向导管上皮分化的肿瘤细胞。免疫组化肿瘤细胞上皮膜抗原(EMA)表达阳性,分化良好的导管结构中癌胚抗原(CEA)可表达阳性[4］,此外,细胞角蛋白(CK)7、CK19可辅助诊断,尤其是需要与鳞状细胞癌相鉴别时[7］。本例患者的病理检查较为典型,免疫组化肿瘤细胞CK5/6及EMA阳性,提示CK5/6对于该病的诊断具有一定意义。

鉴别诊断包括：小汗腺汗孔瘤、Paget病、鳞状细胞癌、基底细胞癌、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、黑色素瘤等,主要依靠组织病理结合组化标记进行鉴别诊断。

治疗首选Mohs显微外科手术,若无法完成Mohs手术,广泛切除的扩切范围应在2～3 cm。Song等整理分析20例经Mohs手术治疗的EPC患者,仅1例淋巴结复发,其余患者无局部复发[8］。如有淋巴结转移需进行淋巴结清扫。美国最新统计表明大部分EPC病例为局限性(67.34%),仅有3.63%的病例扩散到区域或远处淋巴结。该病的预后在早期和晚期之间差异很大。术后的复发率约11.5%～19%,3年生存率70.3%～94.13%,5年生存率74.8%。出现溃疡性病变、高有丝分裂活性和淋巴血管侵犯,常提示不良预后。出现转移或复发时需进行放疗及化疗,但疗效有限。免疫疗法如派姆单抗在个案报道中体现了良好的效果,但其安全性和有效性尚需进一步评估[3,4,6］。

本例患者为中年男性,较既往病例报道的好发年龄偏小,曾切除后迅速局部复发,虽未发生淋巴结及远处转移,但我们建议常规进行前哨淋巴结及其他脏器肿瘤的筛查。该患者行Mohs显微手术,仅外扩5 mm、且在颞浅筋膜层即切净肿瘤,最大可能降低了创伤。因小汗腺汗孔癌存在潜在复发的可能,从安全性角度考虑,我们采取了植皮术而非转移皮瓣修复术。术后我们进行了持续随访,长达18个月无复发。