误诊为毛母细胞瘤的结节型黑色素瘤一例

张 婷 曹 煜

1贵州医科大学,贵州贵阳,550004;2贵州医科大学附属医院,贵州贵阳,550004

临床资料患者,女,53岁。因左侧头顶部皮疹2年就诊。无明显痒痛,未重视,未予相关治疗,皮疹逐渐增大,自诉期间常挤压皮疹。否认既往疾病史。

体格检查：一般情况好,各系统检查均正常,全身浅表淋巴结未触及增大。

皮肤科检查：左侧头顶部见一1.5 cm×1.0 cm大小半球形肤色结节,其上可见毛细血管扩张及薄层白色鳞屑,另可见少许痂壳附着(图1)。

图1 结节上见毛细血管扩张及薄层鳞屑,另可见少许痂壳附着 图2 真皮层大量异型细胞形成(HE,×400) 图3 见异型细胞形成大小不一的瘤团,部分瘤团表面有较多色素,瘤团中央血管扩张(HE,×40)

实验室检查：血常规、肝肾功、凝血功能、大便常规、尿常规均正常。初步诊断“毛母细胞瘤”。手术切除皮疹并行组织病理检查示：角化过度,角化不全,角栓形成,部分表皮缺失,表皮萎缩变薄,真皮浅、中层见异型细胞形成(图2)的瘤团,瘤团大小不一,部分瘤团表面较多色素,瘤团中央血管扩张(图3)、充血、红细胞外渗,血栓形成(图4),含铁血黄素沉积(图5)。考虑恶性黑色素瘤。

图4 瘤团中央血管扩张、充血、红细胞外渗,血栓形成(HE,×100) 图5 瘤团表面见含铁血黄素沉积(HE,×200)

免疫组化(图6)示：肿瘤细胞呈Vim(+),HMB45(+),S100(+),SOX10(+),Melan-A(+),CK(-),P63(-),P40(-),CK5/6(-),CK7(-),CK19(-),CK20(-),CgA(-),Syn(灶+),Ki-67(约40%+)。

6a：Vim(+);6b：HMB45(+);6c：见S100(+);6d：见sox10(+);6e：Melan-A(+);6f：Syn(灶+)Ki-67(约40%+)

诊断：结节型恶性黑色素瘤。

治疗：患者拒绝进一步手术治疗,表示愿定期随诊。术后PET-CT无相关异常,暂无转移依据。

讨论本患者因结节型黑色素瘤的不寻常表现而变得复杂,是一例罕见的结节型黑色素瘤临床表现为毛母细胞瘤的病例。

黑色素瘤(melanoma,MM)是一种恶性肿瘤,故临床中常称其为恶性黑色素瘤。它来源于黑色素细胞,虽然在所有皮肤癌病例中占比低于10%,但恶性黑色素瘤因侵袭性和高死亡率使其成为最致命的皮肤癌类型[1］。近年来,黑色素瘤在我国及美国、加拿大、澳大利亚等国家发病率均呈增长趋势[2,3］。目前关于其发病机制,认为可能涉及渐进的基因突变过程,如：①黑素细胞增殖、分化、死亡的改变;②紫外线照射[3］。我国《黑色素瘤病理诊断临床实践指南(2021版)》提到皮肤黑色素瘤最常见的4种组织学类型为肢端雀斑型、恶性雀斑型、表浅播散型和结节型;少见组织学类型包含促结缔组织增生性黑色素瘤、起源于蓝痣的黑色素瘤等[4］。在大规模分析中显示,中国人群黑色素瘤更容易发生肢端,即肢端雀斑型[5,6］。

结节型黑色素瘤(nodular melanoma,NM)指垂直生长期皮肤黑色素瘤,周边不伴有典型水平生长期或原位黑色素瘤成分。换句话说,其生长方式呈显著垂直性、径向生长不明显。多见于欧洲人群[7］,可发生在任何年龄身体任何部位,大多数皮疹含色素,但也可以完全无色素呈肤色或粉红色丘疹、结节[8］。组织学上表现为真皮内巢状、结节状或弥漫性异型黑色素细胞增生,核分裂活性高。黑色素瘤的肿瘤细胞形态多样,尤其是无色素性病变,常需结合免疫组化鉴别。其特征性标志物包括SOX10、S-100蛋白、MelanA、HMB45、PNL2、Tyrosinase和MITF等。其中SOX10和S-100蛋白灵敏度最高,是黑色素瘤的筛选指标;但其特异性相对较差,一般不能单独用作黑色素瘤的确定指标。因黑色素细胞肿瘤会有出现异质性表达可能、灵敏度不一,故建议根据临床组织学特点选用2～3个标志物,如MelanA、HMB45、PNL2及Tyrosinase等,再加上SOX10和(或)S-100蛋白,以提高黑色素瘤的检出率。在富含黑色素的肿瘤中,使用红色显色剂有助于更清晰地帮助判断阳性着色[4］。

毛母细胞瘤(trichoblastoma,TB)是皮肤附属器良性肿瘤-向毛囊生发部分化的所有良性增生病变,但目前有几例报道声称其可恶化[9］。具体发病机制不清,临床好发于50～70岁成人,常累及头颈部,呈孤立性、质硬肤色丘疹或结节,呈浸润性缓慢生长。可合并其他皮肤肿瘤,如皮脂腺痣等[10］。组织学上根据瘤细胞的排列分为大结节、小结节、筛孔状等不同类型。组织病理特点为：无包膜的境界清楚结节由真皮向皮下延伸,瘤细胞核呈卵圆形,深染而染色质不均,部分核可空淡,核仁不明显,核分裂少见。其免疫组化特异性不高,但免疫组化检查显示,毛母细胞瘤肿瘤细胞CK14和P63(+),而AR、CK7和CK10均(-),借此可以与其他肿瘤鉴别[11,12］。

结节型黑色素瘤的临床表现多样且微妙,其诊断便尤其具有挑战性。本例的临床表现与毛母细胞瘤十分相似：①患者53岁;②累及头皮处;③查体见一孤立性半球形肤色结节、质硬,故导致初诊医生误诊。本例报道警示我们应该认识到结节型黑色素瘤可能有类似良性病变的临床表现。

Faraj等学者建议“任何不能被确定为良性诊断的病变,都应该考虑到非特异性黑色素瘤可能”[7］。鉴于此,掌握黑色素瘤的规范临床诊断对于鉴别诊断是至关重要的,可疑色素性病变通常采用“丑小鸭”的概念和“ABCD”规则进行临床分析[13］：①“丑小鸭”概念,即同一个体的痣往往彼此相似,而黑色素瘤往往不符合该个体的痣模式[14］;②“ABCD”规则,不对称性(A,asymmetry)、边界不规则性(B,border irregularities)、颜色异质性(C,color heterogeneity)、颜色/大小/浸润深度的动态性(D,dynamics in colors, elevation or size)[15］;③目前我国指南推荐“ABCDE”法则[16］,非对称(A,asymmetry)、边缘不规则(B,border irregularity)、颜色不均匀(C,color variation)、直径>5 mm(D,diameter)、隆起(E,elevation)。

本报道是首例临床表现为毛母细胞瘤的结节型黑色素瘤,结合图7该皮疹具备：①不符合个体痣模式;②颜色异质性;③直径;④隆起的重要特点,因此诊断时不仅需考虑毛母细胞瘤,同时也应想到有黑色素瘤伪装的可能,如警惕结节型黑色素瘤。熟练应用上述关于黑色素瘤的诊断规则对临床医生来说是一项重要的技能,它可以帮助我们识别善于将外观塑形为良性病变的黑色素瘤,以降低误诊率,并使患者早发现早规范治疗。

图7 黑色素瘤的临床诊断规则