娄玉钤教授运用桂附玉屏汤治疗阳虚型痹病经验

王颂歌 徐小燕 杨英

【摘 要】 阳虚型痹病是痹病中的一个常见证型，起病隐匿，给患者造成较大痛苦。娄玉钤教授依据多年治痹经验，应用“虚邪瘀”辨证理论，将阳虚型痹病病因分为阳气不足、阳虚寒凝、阳虚血瘀，制定出经验方桂附玉屏汤治疗阳虚型痹病，攻补兼施，以扶正为主，兼顾祛邪通络，加减应用，有效阻止了患者体内“虚邪瘀”三者之间的恶性循环，临床疗效确切。

【摘 要】 痹病；阳虚型；虚邪瘀；桂附玉屏汤；治疗经验；娄玉钤

娄玉钤，教授、主任医师，全国首批老中医药专家学术经验继承人，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南娄氏风湿病学术流派第四代传承人。在40余年的行医生涯中，他继承和发扬了娄多峰教授的“虚邪瘀”治痹理论，临床经验丰富。

痹病作为一类疾病的总称，包括很多具体疾病，每种疾病又有其自身的特点。既往痹病的分类不一，病名繁多，娄玉钤教授经过多年努力，将痹病分为四大类60多个病名。阳虚型痹病是三因三候痹中正虚痹的一个分型，临床表现多具有肢体关节疼痛，怕风怕冷、遇冷加重、遇暖减轻的特点［1］。娄玉钤教授运用桂附玉屏汤辨证治疗阳虚型痹病，疗效确切，现总结如下，以飨同道。

1 阳虚型痹病的病因病机

阳虚型痹病是正虚痹中的一个分型。正虚痹也称虚痹或痹病虚证，是以正气虚弱为主，肢体关节、肌肉筋脉失养所导致的一类疾病。阳虚型痹病则是因素体阳虚；或脏腑功能减退，阳气不足，感受外邪；或病后产后损伤阳气；或劳逸失度导致机体阳气不足；或营卫不和，卫阳不固，寒邪侵袭，痹阻经脉所致。依据“虚邪瘀”辨证理论可分为以下3类。

1.1 阳气不足 素体阳虚多因先天禀赋不足所致，禀赋不足则肾中精气匮乏，不能温煦四肢，故见关节疼痛、怕风怕冷；脾为后天之本，脾阳不足，运化水液失司，寒湿内生，痹阻脉络，气血受阻，肢体肌肉不得气血濡养，亦会出现肢体麻木疼痛、怕风怕冷之症。如《素问·痹论篇》所载：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹。”“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”而成脾痹。

过劳亦会损伤阳气，或思虑过度耗伤心血，或房劳过度损伤肾气，进一步导致肾阳不足；过于安逸亦可导致正气亏损，阳气不足，机体失去阳气的温煦气化，从而出现畏寒肢冷等系列症状。宋代《太平圣惠方》载：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏松……随其所感，而众痹生焉。”《证治汇补》云：“若劳役而痛者，元气虚也。”

营卫不和，卫阳不固，风寒之邪更易侵犯机体，痹阻经络而致痹。明代《普济方》曰：“皆因体虚腠理空虚，受风寒湿而成痹也。”《医学入门》亦载：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入。”

1.2 阳虚寒凝 肾阳不足，骨髓空虚，风寒之邪更易乘虚内侵，内搏于骨，则见肢体沉痛、遇冷加重；肝肾同源，肾精不足，则肝肾同病，故见肢体筋骨疼痛怕风怕冷而引发痹病。如宋代《圣济总录》云：“若肾脏虚损，肝元伤惫，则筋骨受病……。”冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰：“肝肾俱虚，精血不足，足膝酸软，步履不随。”后天脾胃失养，运化水谷失司，气血生化乏源，正气得不到补充，阳气化生乏源，不能抵抗风寒之邪侵犯机体，亦可诱发本病。《圣济总录》云：“饮食不节……嗜欲之过……则真气将耗，虚损之疾，有是而生。”寒为阴邪，易伤阳气，阳虚之人更易受到寒邪侵袭，寒性收引易凝滞气机，使机体失去温煦之力，故见怕风怕冷、遇冷加重之症。

1.3 阳虚血瘀 正气不足，阳气匮乏，推动乏力，血行缓慢；或因阳虚受寒，寒性收引，凝滞血脉，致使经脉痹阻不通，“不荣不通”共见，均可出现肢体关节疼痛、怕风怕冷、局部瘀斑等症。本病临床中女性较为多见，尤以产后多见，故多伴有血虚肝郁，郁久又可生内热，使病情更为复杂难愈。如《妇人大全良方》所载：“产后遍身疼痛者，有气虚百节开张……以致肢体沉重不利。”

综上所述，阳虚型痹病虽然只是正虚痹中的一个分型，但其病因包含先天禀赋不足、后天失养、脏腑功能失调、病后产后、劳逸过度、营卫不和等多个方面，概括起来仍离不开阳气不足、阳虚寒凝、阳虚血瘀之“虚邪瘀”三大方面。病机特点是以虚为主，邪瘀兼存。基本病机为正气不足，阳气受损，外邪侵袭，筋骨关节失养，导致经脉痹阻，不通不荣并见［2-3］。

阳虚型痹病临床表现多样，病变部位不仅仅局限于关节，可涉及肢体、筋骨、肌肉等，常见症状有全身或局部怕风怕冷、肢体筋骨关节疼痛遇冷加重遇暖减轻、四肢不温、渴喜热饮、小便清长、舌质淡、苔白、脉沉细等。主要临床特征是病变部位怕风怕冷、遇冷加重、遇暖减轻。

2 治疗原则

阳虚型痹病的治疗遵循“虚者补之”“寒者温之”的原则，以扶正为主，兼顾祛邪通络。《圣济总录》中就载有补益大法“损其肺者益其气……损其肾者益其精，此补益之大法也……损者益之，不足者补之，随其缓急而已，是故有平补，有峻补，或益其气，或益其精，或壮其筋骨”。具体治法要根据病因病机及其病情特点，抓住虚之要害，或补气，或补血，或调阴阳。娄玉钤教授治疗阳虚型痹病，以“虚邪瘀”理论为辨证依据，采用扶正为主，针对引起各种不同表现的病机，分别佐以不同程度祛寒药或行气活血药，使“虚邪瘀”三方均能得到治疗，阻止三者之间的恶性循环。娄玉钤教授指出，运用“虚邪瘀”理论治疗痹病，应分清疾病不同阶段“虚邪瘀”三者的程度，选方用药时，三方均应兼顾到［4-6］。

3 辨证论治

3.1 桂附玉屏汤方义 当机体正虚特别是阳气虚时，抵御外来寒邪的能力就会下降，外邪可乘虚侵袭，使经脉痹阻不通，不荣不通共见而诱发本病。阳虚型痹病多因先天禀赋不足、后天失养、脏腑功能失调、病后产后、劳逸过度、营卫不和等多个方面。桂附玉屏汤以温肾助阳为主，兼顾扶正、祛邪、化瘀通络，用于治疗阳虚型痹病，临床表现为肢体关节疼痛、怕风怕冷、遇冷加重、遇暖减轻。桂附玉屏汤组成：桂枝9 g、黑顺片3 g、黄芪9 g、白术9 g、防风6 g、白芍9 g、首烏藤9 g、茯苓9 g、石菖蒲9 g、当归6 g、白首乌9 g、甘草3 g。

方中黑顺片又称制附子，味辛甘，性大热，归心肾脾经，具有散寒止痛、补火助阳之效，本品气雄性悍，走而不守，能温经通络，祛除经络中风寒湿邪，故具有较强的散寒止痛之功，《本草正义》称其为“通十二经纯阳之要药”。现代药理已证实，附子具有显著的抗炎作用，并能增强机体的抗氧化能力［7］。桂枝味辛甘性温，归心肺膀胱经，具有温通经脉、助阳化气等功效，本品辛散温通，散寒止痛，长于散除表寒，常与附子同用增强祛风散寒、通痹止痛之功，两者合用共为君药。黄芪、白术、防风共为玉屏风散。黄芪甘微温，归脾肺经，具有补气升阳之功；白术甘苦温，具有补气健脾之功，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”；防风辛甘温，具有祛风解表、胜湿止痛之功，防风质松而润，祛风之力较强，被称为“风药之润剂”“治风之通用药”。三药合用，益气固表为主，兼疏风邪，共为臣药。白首乌味苦甘涩，性微温，入肝肾经，功善补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨，为滋补良药，协助黑顺片补肾助阳；当归辛散温通，归肝心脾经，为活血行瘀之良药，有补血活血、散寒止痛之功效，助桂枝温经通脉；茯苓甘淡平，归心肺脾肾经，具有补益心脾、健脾补中之功；石菖蒲辛开苦燥温通，芳香走窜，具有开窍醒神、化湿豁痰开胃之功，与茯苓合用健脾护胃；白芍酸甘敛阴，养血柔肝止痛，治疗血虚肝郁、筋脉失养所致诸痛；首乌藤甘平，归心肝经，具有养血祛风、通经活络之功。六药合用共为佐药。甘草调和诸药，缓急止痛，为使药。全方以扶正温阳为主，兼顾散寒化瘀，虚邪瘀三方兼顾，诸药合用，共奏温阳祛寒、扶正活血之功。

3.2 加减应用 桂附玉屏汤口服是娄玉钤教授冬病夏治三联疗法用于治疗阳虚型痹病的方法之一。治疗期间在三伏天配以穴位贴敷和穴位埋线使疗效更显著、更稳定。导致阳虚型痹病的因素较多，临床表现不尽相同，治疗时依据不同病因病机及其临床特点，辨证用药效果更佳。①偏肾虚者，加大补肾力度，娄玉钤教授常用刺五加和烫骨碎补治疗肾虚。刺五加甘温微苦，归脾肺肾心经，补气健脾、温肾助阳、强筋健骨。现代药理研究证实，刺五加能提高機体耐氧耐受力和对温度变化的适应能

力［8］。烫骨碎补性温味苦，入肝肾经，具有温补肾阳、强筋健骨之效，多用于肾阳虚损之证。②因痰瘀痹阻经脉者，加陈皮、半夏宽胸理气化痰。陈皮辛香走窜，温通苦燥，有行气、除胀、燥湿之功，且长于燥湿化痰，又能宽胸理气。半夏味辛性温，善除湿浊而化痰饮，为燥湿化痰、温化寒痰之要药。另本品还入胃经，善燥化中焦痰湿，对痰饮或胃寒所致的胃气上逆疗效更佳。③因肝气郁结导致经脉不通者，加北柴胡、香附。北柴胡辛行苦泄，性善调达肝气，疏肝解郁，且能升举阳气治疗中气不足之证，助君臣药升阳通脉；香附辛香行散，味苦疏泄，主入肝经，善理肝气之郁结，为疏肝解郁之要药。④因气血瘀滞不通，导致心神失养者，加合欢皮、远志。合欢皮甘平，归心肝肺经，善于解郁安神，亦可活血消肿。现代药理研究证明，合欢皮水提液或乙醇提取物还有增强免疫的作用［8］。远志苦辛温，归心肾肺经，善宣泄通达，既能开心气而宁心安神，又能通肾气，为交通心肾、安神益智之佳品。⑤久病郁而发热者，加桑叶、黄芩。黄芩苦寒，归肺胆脾大肠小肠经，具有燥湿邪、清郁热之效；桑叶苦寒清泄、甘寒凉润，入肺肝经，具有平肝抑阳、疏散郁热之功。两药合用，可改善久病因郁致热之症。

阳虚型痹病临床较为常见，病因较多，病机甚为复杂。娄玉钤教授运用“虚邪瘀”治痹理论，结合每位患者的具体特点，运用桂附玉屏汤加减治疗，打破患者体内“虚邪瘀”恶性循环，使邪去正复，机体逐渐康复。

4 病案举例

患者，女，55岁，2021年7月27日初诊。以双手小关节肿痛伴肢体怕风怕冷4个月为主诉。患者2021年3月因劳累后出现双手诸近端指间关节疼痛，夜间明显，双手晨僵数分钟，双手诸近端指间关节稍肿胀，后背、腰部及双足怕风怕冷，至某医院诊断为类风湿关节炎，予醋酸泼尼松片

20 mg，每日1次，口服；甲氨蝶呤片12.5 mg，每周1次，口服；硫酸羟氯喹片0.2 g，每日2次，口服；托法替布片5 mg，每日2次，口服；美洛昔康片

7.5 mg，必要时口服；并配合中药治疗，效可，但乏力明显。现症见：双手诸近端指间关节疼痛、稍肿胀，夜间明显，双手晨僵数分钟，口淡无味，怕风怕冷（后背、腰部、双足），阴雨天变化不明显，乏力，稍动即汗出，纳一般，寐差，入睡困难，二便调，舌质淡红，舌苔薄，脉弦细。既往史：患焦虑症5年，间断服药控制；未发现药物过敏史，否认家族遗传病史。专科检查：双手诸近端指间关节肿胀Ⅰ级，压痛Ⅰ级，各关节活动度正常。实验室检查：白细胞计数4.6×109·L-1，红细胞4.27×1012·L-1，血红蛋白129 g·L-1，血小板计数158×109·L-1，淋巴细胞百分比26.6%，中性粒细胞百分比63.9%，红细胞沉降率8 mm·h-1，

类风湿因子IgA抗体244.52 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，C反应蛋白0.2 mg·L-1。抗核抗体、抗角蛋白抗体、抗SM抗体均阴性。彩超示：双腕关节滑膜增厚，右手第2，3近端指间关节，左手第2近端指间关节、远端指间关节腔积液

（2021年6月18日）。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：顽痹（阳虚型）。治疗：桂附玉屏汤30剂，每日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服。西药逐步减量至停用。

2021年8月24日二诊，患者依从性及安全性可，诉自7月27日开始，10 d减1片醋酸泼尼松片，近10 d完全停用，减药期间症状略有反复。现症见：双手近指关节肿胀同前，压痛减轻，双手晨僵已不明显，仍觉腰背足怕风怕冷，纳食可，偶有失眠，二便正常。舌质淡红，舌苔薄，脉弦细。病情好转，守原方案坚持治疗。

2022年7月14日三诊，患者诉病情逐步好转，坚持服用至今。关节肿痛已不明显，怕风怕冷消失，余无特殊不适，桂附玉屏汤制成颗粒继续巩固治疗。

按语：患者年过七七，脏腑俱虚，加之劳累后耗损正气，外邪乘虚侵袭机体，痹阻经脉，不通不荣并见而引发本病。督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督”，肾中精气不足则督脉失养，故见腰背部怕风怕冷；阳气不足，不能温煦四末，故见双足怕风怕冷。按照“虚邪瘀”理论，诊断为正虚痹（阳虚型），肾阳乃一身阳气之本，治疗以温补肾阳为主，兼顾活血化瘀，选用经验方桂附玉屏汤加减。方中诸药合用，补攻兼施，有效阻止了“虚邪瘀”三者之间的恶性循环，使邪去正安。

5 小 结

阳虚型痹病是正虚痹中的一个常见分型。其病位主要在肢体、关节、筋骨、肌肉，可涉及到脏腑，以肝肾脾脏多见。临床表现除具有正虚痹的常见症状外，特征性表现为怕风怕冷，遇冷加重、遇暖症状减轻。其基本病机为正气亏虚，复受寒邪侵袭，导致经脉气血不通，不荣不通共见。阳虚型痹病以正虚为主，兼有标实。正虚以肝脾肾不足及气血阴阳亏虚为主，标实多为寒邪和气滞血瘀。常见病因涉及先天禀赋不足、后天失养、劳逸失度、病后产后、营卫不和等多个方面［9-10］。娄玉钤教授治疗阳虚型痹病，以“虚邪瘀”理论为辨证依据，采用扶正为主，针对引起各种不同表現的病机，分别佐以不同程度祛寒药或行气活血药，使“虚邪瘀”三方均能得到治疗，阻止三者之间的恶性循环，逐步恢复机体的抗病能力，使邪去正安，人体得以康复［11］。娄玉钤教授治疗阳虚型痹病重视护理的作用，强调在正确治疗的同时，一定要配合恰当的护理才能收到更好的疗效［12］。

参考文献

［1］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：246-249.

［2］ 娄多峰，娄玉钤，李满意.中华痹病大全［M］.北京：中国医药科技出版社，2019：25-29.

［3］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立与相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［4］ 曹玉举.娄多峰治疗风湿病经验［J］.中华中医药杂志，2016，31（12）：5072-5074.

［5］ 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授“虚邪瘀”治痹原则及用药经验［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：42-43.

［6］ 曹玉举，李娜，秦涛.娄多峰教授治疗痹证经验［J］.中医研究，2010，23（1）：63-65.

［7］ 胡琦，刘昱，韩丽，等.生附片多糖的理化性质及其抗炎与免疫调节作用研究［J］.中国中药杂志， 2023，48（10）：2757-2766.

［8］ 钟赣生.中药学［J］.北京：中国中药出版社，2018：338，378.

［9］ 张子扬，孟婉婷，刘瑞娟，等.娄多峰教授应用马钱子治痹经验撷英［J］.风湿病与关节炎，2016，5（4）：47-50.

［10］ 李满意.娄多峰教授虚邪瘀治痹理论临床应用［J］.中国当代医药，2010，17（8）：65-66.

［11］ 李满意，娄玉钤，杨林江.娄多峰教授治疗膝痹经验总结［J］.风湿病与关节炎，2013，2（7）：45-50.

［12］ 刘红艳，李满意，娄玉钤.娄多峰教授风湿病虚邪瘀调护思想浅识［J］.风湿病与关节炎，2016，5（2）：52-54.

收稿日期：2023-06-10；修回日期：2023-07-24