痢后风的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 冯文杰 付建利 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治痢后风的经验，结合临床实践，总结出痢后风的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为3候6型：正虚候（气血亏虚证、肝肾亏虚证），邪实候（热毒痹阻证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证），痰瘀候（痰瘀互结证）等。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 痢后风；痢疾杆菌感染后关节炎；特殊痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

痢后风又名痢风，是由痢后下虚，调摄不当，或多行，或房劳，或感外邪所致，以腰膝酸软，下肢关节肿痛，甚则不能行走等为主要表现的风湿病［1］。痢后风为特殊痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。宋代《太平惠民和剂局方》首提“痢风”之名，治以“祛风顺气，活血脉，壮筋骨，除寒湿，逐冷气”，方用大防风汤。元代朱震亨《丹溪治法心要》记载了“痢风”的临床表现为“痢后脚软，骨疼或膝肿”，认为本病由“亡阴”“气虚”“夹风湿”而致，并辨证治疗，如阴虚“宜芎、归、地黄等补药治之”。《丹溪摘玄》记述本病具有“急作劳裳，原殊患病风于两腿，动则痛”的表现；采用大防风汤、四物汤等方剂，且提供了外治法。明代戴思恭《证治要诀》最早提出“痢后风”并进行论述。王肯堂《证治准绳》详述本病具有痢止后随即出现两膝肿痛，足胫软弱，步履艰难，甚至形寒发热等发病特点。薛己《校注妇人良方》记载了运用十全大补汤佐以大防风汤治疗本病的案例。张介宾《景岳全书》论述本病阳气不足可累及四肢，治宜“壮肾”的原则，并视寒、湿、热、阳气不足的偏重不同，分别选用三气饮、五苓散、大秦艽汤、理阴煎等方剂。

西医学的痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌感染后关节炎及肠病性关节炎等可出现痢后风表现［4］。

1 病因病机

痢后风多因泻痢后体虚，外邪侵袭，调摄不慎，劳累而致。泻痢之后，肠腑已损，正气已虚，气血受亏，复感寒湿、湿热、热毒等邪侵于下肢经络、筋肉、关节等，发为本病。

1.1 外邪侵袭 痢久不愈，或痢后正气已亏，卫阳不固，风寒湿热等邪乘虚侵入人体，留滞经络，气血痹阻，发为痢后风。可感受风寒湿之邪，也可感受湿热疫毒之邪，寒湿凝滞，或湿郁热蒸，或热毒相搏，流注肢体关节，发为本病。如明代虞抟《医学正传》曰：“痢后不谨，感冒寒湿，……膝膑肿大，不能行动。”

1.2 痢后体虚 痢后常伤及脏腑气血，更易受外邪侵袭而致病。久痢伤及脾胃，气血生化乏源，或痢后耗气伤血或“亡阴”；或久痢正虚邪恋，伤及肝肾，肝肾亏虚，肢体筋脉失养，发为本病；或痢后复加劳力过度，耗伤机体之气，正虚失养；或忧思太过伤脾，脾之运化失常，气血亏虚；或泻痢后阴津已伤，房劳复伤肾中精气，肝肾亏虚，肢体筋骨失却荣养发为本病；或痢后脾胃尚虚，恣食辛辣肥甘厚味，更易伤及脾胃，脾运失健，气血生化乏源，筋骨失养，发为本病。如《证治要诀》曰：“痢后风，因痢后下虚，不善调将，或多行，或房劳，……致两脚酸软，若痛若痹。”

1.3 瘀血浊毒 疫毒痢后，余邪未尽，与热毒、湿浊、痰瘀等博结，痹阻于关节，发为本病；或情志不舒，郁怒伤肝，肝气不舒，气滞血瘀，可发本病。如明代卢和《丹溪纂要》曰：“若患血痢收涩过早，恶血入络，……久必凝浊，邪滞血瘀，痹阻经络而发病。”清代李用粹《证治汇补》曰：“痢后作痛，有血痢兜早，恶血留于经络作痛者，此瘀血也。”

综上所述，痢后风发病常与痢后体虚、外邪侵袭、瘀血浊毒等有关，概括起来不外“虚邪瘀”三个方面［5］。本病病位以下肢筋肉关节为主，可涉及腰部，与脾（胃）肝肾肠等脏腑密切相关。其基本病机为痢后体虚，外邪痹阻，为本虚标实之证，标实以寒湿、湿热、热毒、痰瘀为主；本虚为气血不足、脾胃虚弱、肝肾亏虚。初期为邪实突出，日久迁延或反复发作，耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；若伤及阳气，可累及四肢筋肉关节。

2 诊断要点

本病与性别、年龄、季节无明显关系。发病常与痢后体虚、劳累、调摄不当、感受外邪等因素有关。以发病前有泻痢病史；下肢关节疼痛，肿胀，酸软，屈伸不利甚至不能行走，部分甚则可见下肢肌肉瘦薄，骨节呈露；或可见腰痛，上肢偶见为本病诊断要点。

3 辨证论治

本病辨证主要辨病邪和辨虚实：本病常由感邪而发，偏寒者，寒性收引，且为阴邪，易伤阳气，可见关节冷痛，屈伸不利；偏湿者，湿性重着黏滞，可见关节肿胀，肢体困重；偏热者，可见关节红肿热痛，热为阳邪，热甚者，易耗气伤津，还可见口渴，心烦等症。有寒湿、湿热、热毒之别，兼风者，风行善变走窜，可见肢体关节疼痛游走；本病多本虚标实，为泻痢后气血亏虚，脏腑虚弱，腠理空虚，复感外邪而致病。本虚有气血不足、肝肾亏虚、脾胃虚弱之别，标实有寒湿、湿热、热毒、或挟风邪之分。另外还需仔细辨清本虚标实之主次。病初常为标实为主，久则多本虚为主。本病治疗以调理脏腑气血，扶正祛邪，通调气机为原则。初起为实，治宜清热解毒、通络止痛，或清热祛湿、通络止痛；或祛寒除湿、宣痹通络；久则为虚，治以益气养血，或滋补肝肾，或健脾祛湿，通络止痛，痰瘀互结治以化瘀祛痰，通络止痛。由于本病常气血亏虚与湿热、寒湿、瘀血等同时存在，治疗时还应注意“以通为补”，调理气血。此外，泻痢或可反复发作，需要及时调治，可配合食疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候6型。

3.1 邪实候

3.1.1 热毒痹阻证 痢后疾作，关节赤肿热痛，痛剧，发热；得冷可暂缓解，心煩，口渴，溲赤便秘，皮肤出现红斑、结节；舌质红或红绛，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。以痢后疾作，关节赤肿热痛，痛剧，发热为本证辨证要点。

分析：素体阳盛，外感湿热或内生湿热，郁久化热成毒，或疫毒痢后，余邪未尽，血与热毒相搏，故病常疾作，关节赤肿热痛；又血与热结，常为瘀滞，不得周行，痹阻关节，经络不通可见热痛，且痛楚较剧，得冷可暂缓解；血热互结，瘀不得发，故见心烦，发热；热为阳邪，易伤阴津，故可见口渴，便秘；热郁膀胱，则见尿赤；血得热妄行，泛溢肌肤，可见皮肤红斑，久成结节；舌质红绛苔黄，脉弦数或滑数皆为热毒痹阻之象。

治法：清热解毒，凉血活络。

方药：清营汤（《温病条辨》）加减。方用水牛角清解营分热毒；合生地黄、玄参、麦冬养阴生津，濡润筋脉，降火解毒；金银花、连翘清热解毒，也可透热邪外达，凉血化斑；黄连清心解毒；当归、丹参养血散瘀；忍冬藤、络石藤清热通络。全方共奏清热解毒、凉血活络之功。若红斑甚者，重用生地黄，加牡丹皮。

3.1.2 湿热痹阻证 痢后下肢关节红肿热痛，屈伸不利；或有低热，或两足软弱无力，腰痛，纳呆，腹胀，口渴不欲饮；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。以痢后下肢关节红肿热痛，屈伸不利为本证辨证要点。

分析：感受湿热之邪，或痢后脾胃尚虚，恣食辛辣肥甘厚味，更易伤及脾胃，脾运失健，内生湿热，湿热下注，流于下肢，可见下肢关节红肿热痛，屈伸不利；湿热使筋脉迟缓，故见两足软弱无力；湿热停滞腰部，则可致腰痛；湿热蕴里，热郁不得发，故见低热；湿热困脾，脾失健运，则见纳呆，腹胀；津液不能上潮于口，故见口渴不欲饮；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数皆为湿热痹阻之征。

治法：清热利湿，通络止痛。

方药：四妙丸（《成方便读》）加味。方用黄芩、黄柏、苍术清热燥湿；络石藤、忍冬藤清热通络；当归尾、丹参、鸡血藤养血活血通络；汉防己、萆薢清热利湿消肿；薏苡仁利水消肿除痹；茯苓、白术健脾利湿；木瓜和胃除湿；川牛膝引药下行，兼以壮腰膝，利关节。全方共奏清热利湿、通络止痛之效。若纳呆、腹胀者，加厚朴、陈皮、半夏；腰痛甚者，加杜仲、续断；热甚者，加生地黄；溲赤者，加泽泻；气虚者，加人参、白术。

3.1.3 寒湿痹阻证 痢后下肢关节冷痛、肿胀；腰及下肢沉重，麻木，关节僵硬感，屈伸不利，或痛无定处；舌质淡胖，苔白腻，脉沉迟。以痢后下肢关节冷痛、肿胀为本证辨证要点。

分析：痢后体虚，若感寒伤湿，寒湿凝滞，痹阻关节，可见关节冷痛、肿胀；气血不利，筋脉失养，则见麻木；寒性收引，故见关节僵硬，屈伸不利；湿邪重着趋下，故见腰及下肢沉重；若兼风邪，合邪致痹，可见痛无定处；舌质淡胖苔白腻，脉沉迟均为寒湿痹阻之征。

治法：散寒除湿，蠲痹通络。

方药：舒经汤《妇人大全良方》加减。方用姜黄、羌活温通除寒湿；海桐皮、白术除湿兼护脾；当归、赤芍活血通络；川牛膝、独活走下肢，祛湿通络；甘草调和诸药。全方共奏散寒除湿、蠲痹通络之功。若寒盛者，加制附子、桂枝；兼见疼痛无定处，挟风者，加防风、秦艽；腰痛甚者，加川续断、松节；苔白厚腻者，加砂仁、藿香。

若痢后脚痛痪弱，不能行履，宜大防风汤（《太平惠民和剂局方》）。

3.2 正虚候

3.2.1 气血亏虚证 久痢后，下肢关节隐痛、肿胀，酸软无力，少气；两足无力，甚不可行，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁；舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。以久痢后，下肢关节隐痛、肿胀，酸软无力，少气为本证辨证要点。

分析：病情日久，气血耗伤，筋骨肌肉失养，故见关节疼痛隐隐，下肢、两足酸软无力，甚则不可以行；加之余邪未尽，湿邪未除，经络痹阻，可见关节疼痛，肿胀；气虚不足，故见少气懒言；气血不能上荣头窍，故见头晕，耳鸣；气血虚心失所养，故见夜寐不宁、心悸；舌淡苔薄白，脉沉细弱，皆为气血亏虚之象。

方药：八珍汤（《正体类要》）加减。方用黄芪、人参、茯苓、白术健脾益气；当归、熟地黄、白芍补血养血；川牛膝引药下行，壮筋骨；且川芎活血行气；白芍尚可缓急舒筋。全方有益气养血、蠲痹通络之功。若脾胃虚弱者，加生姜、大枣、甘草和中益气；湿热未除者，加络石藤、忍冬藤、薏苡仁、木瓜；寒湿未除兼风邪者，加羌活、独活、桑寄生、千年健祛风散寒除湿，强筋骨。

若血气亏损，复感风寒湿邪侵袭筋骨，可用补气血，滋肝肾，散寒除湿之法，采用三气饮加减，气虚加人参、白术；风寒盛者，加麻黄。（《景岳全书》）

3.2.2 肝肾亏虚证 久痢后，下肢关节酸痛，腰膝酸软；或腰痛；下肢肌肉瘦削，无力，甚至不能行走，足跟酸痛，头晕耳鸣；舌质淡苔薄，脉沉弦无力，细数或弦细数。以久痢后，下肢关节酸痛，腰膝酸软为本证辨证要点。

分析：病情迁延，久则致肝肾亏虚，筋脉失养，故见下肢关节酸痛，腰膝酸软，无力，甚则不能行走；腰为肾之府，足跟为肾经所过，肾虚经脉失养，故可致腰痛、足跟酸痛；肝肾亏虚，髓不能满，筋肉失濡日久，故见肌肉瘦削；肝肾不充，头窍失养，故见头晕耳鸣；舌淡苔薄，脉沉弦无力细数或弦细数，皆为肝肾亏虚之象。

治法：滋補肝肾，蠲痹通络。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方用独活祛下肢风寒湿邪，以除久痹；秦艽、防风祛风湿、舒筋利节；桑寄生、杜仲滋补肝肾，强筋骨；当归、川芎、熟地黄、白芍养血和血；人参、茯苓、甘草健脾益气；白芍合甘草尚能缓急舒筋；川牛膝通利肢节筋脉。全方具有滋补肝肾、蠲痹通络之效。若疼痛较甚者，加制川乌、地龙、红花；寒盛者，加制附子、干姜；湿盛者，加防己、苍术、薏苡仁；偏阴虚者，加龟甲、生地黄。

3.3 痰瘀候 痰瘀互结证：下痢日久，反复发作，关节肌肉刺痛，固定不移；或关节肌肤紫黯肿胀，甚至强直畸形，屈伸不利，伴瘀斑结节；舌质紫暗，苔白腻，脉细涩。以下痢日久，反复发作，肌肉关节刺痛，固定不移为本证辨证要点。

分析：本证多由久病缠绵、耗气伤血，损阴劫液，而致痰瘀互结。痰瘀痹阻，不通则痛，故见关节肌肉刺痛，固定不移，甚至强直畸形，屈伸不利；瘀血痰浊留滞肌肤，故见关节肌肤紫黯肿胀，瘀斑结节；舌质紫暗，苔白腻，脉细涩均为痰瘀互结之象。

治法：化瘀祛痰，蠲痹通络。

方药：桃红饮（《类证治裁》）加味。方用桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，茯苓、陈皮、半夏、甘草祛痰通络，威灵仙祛风湿，蠲痹通络，当归配合茯苓、甘草扶正养血以固本。全方共奏化瘀祛痰、蠲痹通络之效。若痰瘀化热伴口渴、尿赤者，加牡丹皮、连翘、金银花；痰浊偏盛有关节漫重、按之柔软，疼痛不剧烈者，可配胆南星祛痰散结；瘀血凝滞较重伴肢体麻木，腰脊坚硬如石者，加虫类搜剔药乌梢蛇、露蜂房、全蝎等，但因有一定毒性，故用量不宜过大，不宜久服。

4 病案举例

程巢父乃郎，年十五。夏月患痢，族医为治弥月，痢止而筋骨肿痛，痛处发热，昼轻夜重，肌肉消，饮食少，烦躁。有作白虎历节风治者，有作鹤膝鼓槌风治者，病剧而形销骨立。文垣诊之，脉皆细涩，日：此痢后风也。投以大防风汤：防风、熟地黄、人参、白芍、当归、杜仲各一钱，白术一钱五分，羌活、牛膝、甘草、回阳各五分，川芎七分，生姜三片，水煎服，服三十帖而愈［6］。

按：本案是明代医家孙一奎的医案，根据患者痢后关节肿热疼痛，即可以明确诊断为痢后风。经误治月余而形销骨立，其脉细涩，故辨证为寒湿痹阻，秽浊凝滞经络，兼有气血两虚。故方用回阳、防风、羌活温经散寒、祛风除湿，以祛邪；人参、熟地黄、当归、白芍益气养血以扶正补虚；白术、生姜调补脾胃，以护肠胃；当归、熟地黄又可活血通络以防瘀。虽是古代医案，但是方药应用仍可体现出“虚邪瘀”辨证治痹思想。

5 预防及护理

积极治疗原发病；避免淋雨，四肢关节注意保暖；饮食营养丰富，忌食生冷油腻及鱼肉荤腥等不易消化之品，水果宜适量，避免更伤脾胃；长期腹泻者可进食米粥之类，以养脾胃；注意前后二阴的清洁卫生；关节疼痛剧烈时可卧床休息，可适当进行被动活动，避免肌肉萎缩，待肿痛缓解，可逐渐进行自我功能锻炼；日常应注意活动适度，早睡早起，冷暖适宜，起居有常，勿劳累，调畅情志。

6 转归预后

本病多为本虚标实之证，初以标实为主，常为寒湿、湿热、热毒为患，多数关节疼痛、肿胀症状呈一过性。若治疗适当，病可痊愈；若痢久不止，病情迁延，经过合理调治，仍可治愈；日久损及肝肾，肝肾亏虚，病入脏腑，病情复杂，但尚有施治之法；若原为血痢，收涩过早，恶血入络，“血受湿热凝浊，所下未尽，留滞隧道，久则必成偏枯”，表现为偏身不用；或若日久伤阳，可累及四肢筋肉关节，病情趋于复杂，皆为难治。

7 结 语

痢后风多因泻痢后气血不足，腠理空虚，外邪乘虚而入，或风窜入络、寒湿凝滞、营卫行涩，或湿热互结、流注关节，或血热相搏、气血不利，或湿热入血、邪郁血滞，痹阻肢体筋肉关节而致；或饮食不当，伤及脾胃，脾运失健，或气血生化乏源，更易感外邪发病；或湿热内生，入于血分，血受湿热，久必毒浊，邪郁血滞，痹阻肢体筋脉关节，发为本病。因此，痢后风病因不外“虚邪瘀”三个方面。基本病机为痢后体虚，外邪痹阻。病位在下肢筋肉关节，可涉及腰部，与脾（胃）肝肾肠等脏腑密切相关。若病情迁延，可再耗气伤血，加之余邪未尽，导致筋脉失养，经络痹阻可见于虚实夹杂之证。日久也易伤及肝肾，肝肾亏虚，肢体筋脉失养，可见腰酸腿软，甚则不可以行等症。治疗当以调理脏腑气血，扶正祛邪，通调气机为原则；可配合食疗。若原为血痢，收涩过早，恶血入络，复感湿热，久可发为偏枯，表现为偏身不用，趋于复杂，较为难治。因此，应尽早明确诊断，積极规范治疗，尽快控制病情。

参考文献

［1］ 李满意，刘红艳，陈传榜，等.痢后风的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2018，7（12）：47-51.

［2］ 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：332-337.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 姜泉.实用中医风湿免疫病学［M］.北京：中国中医药出版社，2022：394.

收稿日期：2023-08-22；修回日期：2023-09-30