探讨《金匮要略》痛风的病因病机及其方药的临床应用

李华燕 杜明瑞

【摘 要】 以《金匮要略》中痛风相关内容作为切入点，系统梳理痛风病在“病-证-方-药”的学术认知，以期发现新知，助力临床。通过探讨《金匮要略》痛风的病因病机认识及其方药的临床应用，认为以桂枝芍药知母汤、乌头汤、白虎加桂枝汤等方药为代表的经方运用，体现了“因、机、证、治”的诊治思路，同时结合现代临床研究进展，阐释经方机制，促进《金匮要略》所载方药的传承创新，有利于推动中医药现代化研究，发挥中医药优势。

【关键词】 痛风；《金匮要略》；桂枝芍药知母汤；乌头汤；白虎加桂枝汤；病因病机；方药；经方

痛风（gout）是指因嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少，单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）晶体沉积引起的炎症性疾病，属于代谢性风湿病范畴［1］。痛风急性发作期常表现为受累关节的红、肿、热、痛，伴关节屈伸不利，中医学将其

归为“痹证”“历节”范畴。随着人们生活方式和饮食结构的改变，痛风的患病率和发病率逐年增长，且呈年轻化趋势。痛风长期反复发作可导致关节破坏、畸形和肝肾功能受损，且常伴发糖尿病、高血压病等，严重影响患者的生活质量及工作效率［2-3］。

秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素是痛风急性发作期的一线推荐用药，虽然疗效明显，但存在个体差异，且长期使用极易出现胃肠道反应、肝肾功能损伤等不良反应，停药后易复发，临床应用具有一定的局限性［4-6］。现代基础研究与临床研究证明，中药方剂（尤其是中医古籍经方）治疗痛风有较好疗效，在缓解临床症状、降低不良反应、减少复发率等方面具有独特优势，中药与西药联合治疗还能发挥机制互补、减毒增效的作用。因此，溯源中医古籍，从《金匮要略》中发掘更多疗效确切且安全的中医方剂，为患者提供更多可选择的治疗方案，具有重要医学价值和社会意义。

1 《金匮要略》对痛风的认识

《金匮要略》是《伤寒杂病论》中的杂病部分，由东汉末年著名医家张仲景所著。在《金匮要略》中虽未记载有痛风的病名，但已有“风湿”“历节”“湿痹”的相关论述，即西医学中的风湿病，其相关论述与痛风的疾病特点和诊治相符。《金匮要略》对痛风的病因病机进行了论述分析，并对各证型辨证诊治。

2 《金匮要略》对痛风病因病机的分析

2.1 肝肾不足，风寒湿邪外侵 “寸口脉沉而弱”，此脉是肝肾不足脉象，肝在体为筋，肾在体为骨，肝肾不足则筋骨失养，加之汗出入水中，风寒湿邪侵袭人体，流注关节，故痛风发病。因此，张仲景认为历节（痛风）病在筋骨关节，内因主要是肝肾不足，外因是风寒湿邪外侵。

2.2 阴血不足，风血相搏 “少阴脉浮而弱”，指的是患者有阴血不足，又受风邪乘虚而入，风血相搏，痹阻血脉，不通则痛，致痛风急性发作，关节疼痛剧烈。此条文也指导了后世医家“治风先治血，血行风自灭”的理论，以养血祛风法治疗血虚风盛型疾病。

2.3 饮食过偏，嗜酒 饮食和嗜酒也是痛风发病的重要影响因素，医籍中有记载“盛人脉涩小，自汗出，历节痛……此皆饮酒汗出当风所致”，肥胖之人多为气虚痰湿体质，又好饮酒易生湿热，酒性辛散使腠理开泄，受风邪侵袭，合痰湿流注骨节，故使历节痛。五味过极伤及五脏，酸入肝，咸入肾，过食酸咸可伤及肝肾使筋骨皆病。由此说明，痛风患者当对不良饮食、饮酒有所禁忌，过食酸咸肥甘与嗜酒易引起痛风发作。

2.4 胃热气盛，复感风湿 “趺阳脉浮而滑”，趺阳脉指的是足背动脉搏动处，足阳明胃经行的脉象，可候胃经气血。脉浮为风，脉滑为胃热气盛，风性疏泄使腠理开，而里热气盛，故汗自出。若汗出当风或入水中，风湿之邪侵犯骨节，内外相感，则致痛风发作。

3 《金匮要略》治疗痛风的临床应用体会

3.1 桂枝芍药知母汤 《金匮要略》对痛风的治疗重在祛风散寒、清利湿热。“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱……桂枝芍药知母汤主之。”痛风反复发作发展成慢性痛风，风寒濕邪久羁不去，化热伤阴，故方用桂枝芍药知母汤，治宜祛风散寒除湿、清热养阴。

计康等［7］予桂枝芍药知母汤加减方联合常规西药治疗寒湿痹阻型痛风急性发作期，不仅能缓解患者的疼痛症状，还能有效改善视觉模拟评分法评分、尿酸、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等相关指标，其疗效更优于单纯西药治疗。桂枝芍药知母汤治疗风寒湿痹型痛风可能是通过抑制白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达，降低Nod样受体蛋白3（NLRP3）、半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶-1（Caspase-1）、凋亡相关斑点样蛋白、Toll样受体（TLR）2及TLR4的表达，抑制IL-1β分化及核转录因子-κB（NF-κB）活化，降低Toll样受体/髓样分化因子88（TLR/MyD88）、NLRP3炎性体信号通路中炎性因子的表达［8-12］。ZHOU等［13］研究表明，桂枝芍药知母汤显著降低IL-1β、单核细胞趋化蛋白和IL-6水平，抑制NF-κB活化和NLRP3炎症小体的激活，减弱MSU诱导的炎症反应。尚有研究发现，桂枝芍药知母汤能抑制破骨细胞的分化和骨吸收，抑制滑膜成纤维细胞侵袭和迁移，促进滑膜成纤维细胞凋亡，从而抑制关节炎症反应［14-15］。

3.2 乌头汤 痛风急性发作期疼痛剧烈，不可屈伸者，张仲景提出以乌头汤治疗寒湿重甚历节病。但乌头为有毒之品，含有毒性强烈的乌头碱，药物需经炮制使用，从小剂量开始，煎煮时间应长，否则容易出现毒性反应，临床应用具有一定的局限性。

现代药理学研究表明，乌头汤能显著降低一氧化氮合酶、IL-6、TNF-α水平，抑制TLR4、MyD88、肿瘤坏死因子受体相关因子6和NF-κB p65的表达，通过调控TLR4/NF-κB信号通路抑制关节炎症反应［16］。体内外实验显示，乌头汤可调节NF-κB信号通路和核因子E2相关因子2介导的抗氧化途径［17］，抑制IL-1β诱导的软骨细胞凋亡和活性氧产生，改善关节的炎症［18］。陈宝田教授结合临床诊治经验，应用乌头汤、小续命汤及桂枝芍药知母汤的合方小乌桂汤治疗风湿性关节炎、反应性关节炎，拓展了痹证治疗的范围［19］。

3.3 三附子汤 “风湿相搏，身体疼烦……桂枝附子汤主之；若大便坚……去桂加白术汤主之。”

“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛……甘草附子汤主之。”此三方皆以附子为君药，同治阳虚不能化湿的风湿相搏证，桂枝附子汤偏于治疗风重于湿证，白术附子汤治疗湿重于风证，而甘草附子汤治疗风湿表里阳气俱虚证。

欧凡等［20］予桂枝附子汤加减治疗寒湿痹阻型急性痛风性关节炎，明显降低了肌酐、尿酸、ESR、IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8水平，有效改善患者临床症状并抑制炎症反应。罗晓光等［21］研究表明，甘草附子汤能改善寒湿痹阻型痛风患者的临床症状及CRP，具有良好的镇痛作用。甘草附子汤能通过靶向抑制miR-34a，促进叉头状转录因子P3表达，改善Th17/Treg细胞失衡，降低TNF-α、IL-1β和IL-6水平，改善关节炎症和骨损伤［22］。网络药理学研究表明，附子汤能通过磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（PI3K-AKT）信号通路，提高软骨细胞的活性，调节软骨细胞的合成和分解代谢，从而改善软骨变性［23］。

3.4 白虎加桂枝汤 “温疟者，身无寒但热，骨节疼烦……白虎加桂枝汤主之。”白虎加桂枝汤具有清热除湿、通络止痛的功效，原是为治疗“温疟”而设，后世医家传承并扩展了其治疗范围，以治疗热痹证。

临床研究证实，白虎加桂枝汤联合常规西药治疗高尿酸血症合并急性痛风性关节炎，能抑制炎性因子的释放，有效缓解临床症状［24-25］。现代药理学研究表明，白虎加桂枝汤能显著降低NLRP3、Caspase-1、NF-κB、CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平，通过抑制NLRP3炎症小体激活抑制痛风炎症［26］。体内外实验表明，白虎加桂枝汤可能通过调节TLR4/PI3K/AKT/NF-κB信号转导通路，抑制促炎因子的释放和NLRP3炎性小体的活化，调节细胞焦亡，从而缓解关节炎症和骨侵蚀［27］。

3.5 五苓散、茵陈五苓散 “湿痹之候，小便不利……但当利其小便。”高尿酸血症及痛风患者体内多有里湿痰浊，湿邪重着黏滞，痹阻经络气血使痛风发作。张仲景提出了“利小便以祛湿邪”的治法，虽条文中未见方剂名，但结合《伤寒论》太阳病篇第71条，可推断此方为五苓散。“黄疸病，茵陈五苓散主之。”此方以五苓散加茵陈组成，虽为“黄疸”而设，后世医家扩展其治疗范畴，用于治疗湿热蕴结痹证。

陈纪藩［28-29］以五苓散加减治疗痛风性关节炎取得良好疗效。黄智莉等［30］研究表明，五苓散能显著降低痛风性关节炎患者黄嘌呤氧化酶、尿酸、CRP、ESR水平，改善尿酸代谢，缓解关节症状。曹志娇等［31］研究表明，茵陈五苓散能有效改善湿热蕴结证痛风患者的炎症指标，调节Th17/Treg细胞亚群失衡，抑制痛风炎症反应。

4 小 結

综上所述，张仲景对痛风的病因病机和证治有着独到的见解，痛风是由内外因相合而致病，其内因主要是肝肾不足、气血亏虚、里热气盛，外因主要是风寒湿邪外侵，加之饮食过偏、嗜酒，损及筋骨关节而成痛风。在诊治方面，有桂枝芍药知母汤、乌头汤等多种方药，同时还将祛湿利小便、补益肝肾等作为痛风的常用治疗方法，其理法方药对后世临床治疗有重要的指导作用。《金匮要略》中记载的一些方药虽然不是为治疗痛风而设的，后世医家结合临床医学经验，传承并创新性地拓展了其治疗范畴，因此，《金匮要略》对痛风的诊治不应局限于历节病篇中条文。中药方剂治疗痛风具有疗效确切、安全性高、不良反应少的特点，值得临床不断的继承和创新发展，现阶段对中药方剂的作用机制还有待更深入的研究。

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收稿日期：2023-06-15；修回日期：2023-08-02