类风湿关节炎患者并发吞咽障碍影响因素的研究进展

王颜君 周静 韩珊 张琼予 李治兰

【摘 要】 综述类风湿关节炎患者发生吞咽障碍的现状，类风湿关节炎患者发生吞咽障碍的影响因素包括疾病因素、合并干燥综合征、喉部受累、药物因素、心理因素等方面，研究者应综合考虑患者个体情况，制定针对性的干预措施，以减少类风湿关节炎患者发生吞咽障碍。

【关键词】 类风湿关节炎；吞咽障碍；影响因素；研究进展；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

病因不明的慢性、进行性、多系统自身免疫性疾病，也是常见的破坏性对称性多发性关节炎。RA主要的病理改变为慢性滑膜炎症，常出现关节积液和滑膜增生，其病程特点是缓解和加重交替，进而导致关节软骨破坏或关节僵硬。据统计，RA全球发病率为0.24%～0.46%，女性患病率是男性的3倍［1］。除了侵犯四肢小关节外，5%～86%的RA患者因颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）受累而发生颞下颌关节紊乱（temporomandibular joint disorder，TMD），与RA相关的TMD典型表现包括关节弹响、相关肌肉组织疼痛和下颌运动受限［2］。在RA进展过程中，TMJ因骨质破坏可出现髁状突受侵蚀、扁平化及吸收，从而导致关节变形而发生吞咽障碍。研究发现，咀嚼困难、咀嚼疼痛和疲劳、口腔转运时间增加和黏性团块形成减少引起的吞咽障碍不仅可致体质量减轻，还会降低RA患者与口腔健康相关的生活质量和幸福感［3］。因此，本文旨在综述RA患者吞咽障碍的现状及影响因素，以期寻找减轻吞咽障碍及提高患者生活质量的护理措施。

1 RA患者吞咽障碍现状

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损不能安全有效地把食物输送到胃内的过程［4］。全球约8%的人口存在吞咽问题，我国吞咽功能障碍的患病率为38.7%［5-6］，吞咽障碍不但会引起吸入性肺炎、营养不良、社交障碍等不良后果，还会增加患者的病死率和延长住院时间［7-8］。目前，国内对吞咽障碍人群的研究主要集中在脑卒中［9］、头颈部肿瘤［10］等，对RA患者的研究较少。国外学者TARNOWSKA等［11］研究发现，由于炎症累及环杓关节，51%的RA患者诉咽喉部有异物感而导致吞咽困难。GILHEANEY等［12］通过Meta分析发现，RA患者吞咽功能受损的患病率约为25%，而吞咽障碍的发生率为41%［13］。由此可见，RA患者的吞咽功能不容乐观。

2 RA患者吞咽障碍的影响因素

2.1 疾病因素 TMJ是连接颞骨和下颌骨的复杂关节，在牙齿咬合、面部表情和咀嚼方面起重要作用［14］。RA患者因长期处于慢性炎症状态易发生TMD，其发生率高达67.3%，是非RA患者的2.5倍［15-16］。TMD可出现TMJ疼痛、肿胀和颌骨活动受限等导致咀嚼功能受损而引起吞咽困难。HELENIUS等［17］研究发现，42%的RA患者有咀嚼痛，而健康对照组只有21%，YILMAZ等［18］研究显示，37.9%的患者会出现咀嚼困难。此外，由于疼痛、睡眠障碍和心理因素等问题，21%的患者存在咀嚼疲劳［12］。因此，RA一旦确诊应早期、规范治疗，从而抑制炎性细胞浸润对关节滑膜及软骨的破坏。同时，针对咀嚼功能受损的患者，在保证摄入充足营养要素及安全进食的情况下，可适当降低食物的黏度等级以利于患者吞咽［19］。

2.2 合并干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS） SS是一种以外分泌腺高度淋巴细胞浸润为特征的自身免疫性疾病，特征性临床表现为口干和眼干，可分为原发性和继发性，与RA相关的继发性SS发病率为19.5%［20］。由于唾液缺乏、食管运动障碍、食管蹼、贲门失弛缓症、外分泌腺受累、轻度肌炎和副交感神经功能损害等原因，约70%的患者会出现吞咽困难［21-22］。此外，因唾液缺乏食物在咽部的转运时间延长易引起龋齿和念珠菌感染而导致吞咽障碍［23］。因此，RA合并SS患者需采取自我保健措施刺激唾液分泌和预防口腔干燥及龋齿，医护人员应告知患者少量多次饮水，保持口腔湿润；避免食用蔗糖、碳酸饮料、果汁和含添加剂的水。必要时可使用含甲基纤维素、聚乙二醇、山梨醇等成分的人工唾液，研究发现，人工唾液不仅能缓解口干症状，还能显著减轻咀嚼和吞咽困难［24-25］。中医方面可服用含玉竹、知母、麦冬等具有生津止渴成分的中药汤剂如养阴润燥活血解毒汤、生津增液汤等，以增加患者唾液分泌，缓解口干，从而减轻患者吞咽困难。

2.3 喉部受累 自身免疫性疾病尤其是RA易引起喉部受累，研究发现，50%的RA患者在发病之初症状仅表现在咽喉部，如吞咽疼痛、异物感、吞咽困难、咽喉痛及喉部肿块感等［26］。当炎症波及环杓关节时可出现黏膜充血、会厌水肿、环杓关节活动性受限或固定而引起吞咽障礙［27］。研究显示，RA患者并发甲状腺疾病的患病率为11.8%，其发生吞咽障碍的概率是非合并甲状腺疾病RA患者的3倍［13，28］。对此，护理人员应教会患者用拇指和食指按摩喉结两侧，促进患者产生吞咽反射以减轻吞咽障碍。

2.4 药物因素 RA虽无法治愈，但可通过药物治疗减轻疼痛，延缓关节损伤，目前治疗RA的药物包括小分子和生物大分子类药物，小分子治疗药物包括改善病情抗风湿药、非甾体抗炎药及糖皮质激素；生物大分子类药物如肿瘤坏死因子-α抑制剂、B细胞抑制剂、细胞因子受体抑制剂，以及靶点核转录因子-κB受体活化因子配体（RANKL）生物制剂等［29］。其中小分子化学合成类抗RA药及双膦酸盐类药易损伤食管黏膜并降低食管下括约肌压力引起胃肠道反应，RA治疗锚定药甲氨蝶呤还可引起口腔溃疡而导致患者出现吞咽困难［29-30］。因此，应告知患者抗RA药物餐后服用，以减轻胃肠道不良反应；服用甲氨蝶呤的患者应服用叶酸。若患者因RA合并骨质疏松而服用双膦酸盐类药物，应告知患者服药时取坐位或站立姿势，用200 mL温开水整片空腹吞服，服药后30 min内不宜躺下［31］，以免损伤食管。

2.5 心理因素 由于病情反复，患者对自身疾病过度担忧、精神紧张，甚至有患者对疾病以外的生活事情也感到焦虑紧张，30%～60%的RA患者伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，其发生率是健康人群的2倍［32］。VERDONSCHOT等［33］使用医院焦虑抑郁量表对107例自诉吞咽困难的患者进行调查发现，焦虑和抑郁的发生率分别为37%和32.6%，表明吞咽障碍患者负面情绪的发生率高于吞咽功能正常的患者，这些负面情绪会引起消化液的分泌减少而导致吞咽困难。但吞咽障碍与心理症状之间的因果关系尚未确定，心理因素对RA患者吞咽障碍的影响仍需进一步探索。

3 小 结

综上所述，吞咽障碍在RA患者中普遍存在且影响因素也是多方面的，研究者应综合考虑患者个体情况，制订针对性的干预措施。然而，目前国内关于RA患者吞咽障碍的研究甚少，说明临床医护人员对RA患者发生吞咽障碍不够重视。因此，今后应对RA患者进行常规吞咽功能评估，以便及时发现吞咽障碍问题并采取个性化的干预措施预防相关并发症的发生。

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收稿日期：2023-06-15；修回日期：2023-07-21