基于经筋理论探讨针刀治疗难治性痛风

高韵奇 田雪梅 王海东 雷海桃 年芳红 刘雪君 李向军

【摘 要】 难治性痛风因其顽固的高尿酸水平、反复发作以及多发痛风石而备受临床关注，针刀疗法作为中医外治法的一种，对于难治性痛风疗效颇佳。针刀疗法在经筋理论指导下，以首辨阴阳、整体评估、局部治疗为原则，通过针刀的纵向疏通、横向剥离，既能减轻患者受累关节周围肌肉及筋膜的张力，达到减张减压的效果；又能松解患处粘连，解除神经卡压，达到消肿止痛的目的。且在改善疼痛和关节活动功能方面效果显著，具有方便、快捷、安全、有效等诸多优点，患者易于接受，容易推廣普及。

【关键词】 难治性痛风；经筋理论；针刀

痛风是因嘌呤代谢紊乱/尿酸排泄障碍导致的一种尿酸盐晶体异常沉积的疾病，其迁延不愈会导致难治性痛风的发生［1］。随着现代社会人们生活方式、饮食结构的改变，国内外痛风的发病率均显著升高［2］。但目前西医学对于难治性痛风的治疗尚未形成统一方案，诊疗现状并不乐观［3］。中医辨证论治对难治性痛风有其独特的优势和特色，能有效缓解局部症状，还能降低尿酸水平、减少发作次数、提高关节活动度，从而改善全身症状［4］。其中，作为外治法之一，针刀疗法以经筋理论和现代解剖学理论为指导，通过松解粘连、挛缩、瘢痕、堵塞的病灶点，达到疏筋解结、调畅气血的目的，具有快捷方便、安全有效的特点，值得临床推广使用。

1 病因病机

1.1 “内外合邪”的致痹要点 《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。……其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”风寒湿等外邪侵袭肌肤、筋肉、骨节，致经络闭阻，气血凝滞，故肢体关节疼痛难忍，缠绵难愈［5］。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”可见痹病病因外责于风寒湿邪侵入人体，内责于自身脏腑气血亏虚。人体自身脾胃运化失调，素体虚弱，易引外邪侵袭，以致为病［6］，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·百病始生》又云：“荣卫之气，亦令人痹乎？……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”由此，风寒湿等六淫邪气与素体营卫不和乃是导致痹证发生的要点，即内外合邪导致痹证的发生。

1.2 “脾失转运，肾失开阖”的核心病机 纵观先贤著述，痛风的典型症状在“痛痹”“历节”“白虎风”等诸多疾病中多有描述，这些论著虽横跨时代久远，但对于痛风病因病机的认识不尽相同。“脾失转运，肾失开阖”为大多数医家所认同的病机要点，从人体新陈代谢失调、自身免疫功能失衡、遗传基因作用等多角度对痛风病机进行了解析［7-8］。脾主气机升降，肾主蒸腾气化；脾主升清降浊，肾主输布排泄。两者后天补先天，先天资后天，共同维持水液代谢。当先天禀赋不足、饮食七情内伤或外邪侵袭等因素致内外合邪，脾肾气化失常，津液输布失司、排泄失衡，以致阴津凝聚成形，各种有形之邪积聚，便会出现湿毒、痰凝、浊瘀等诸多病理产物。这些病理产物侵犯肌表经络，深及筋骨、肌肉甚至骨节，积浊于内，阻滞经络，血行不畅，不通则痛［9］。体内有形实邪难以消散，时时引动体内邪气，又常受外邪侵袭，以致气血经脉愈加凝滞不畅，故痛风反复发作，迁延难愈。

痛风日久，湿毒、痰凝、浊瘀相互胶结，久据筋骨关节之间，表现为关节肿大、僵硬、活动不利，逐渐聚结成痰核，即“痛风石”［10］。湿、痰、浊、瘀、毒胶结难散，与脾肾两虚相互交争，表现为结石丛生、关节疼痛难以消退的痛风慢性间歇期，进一步损伤肾之阴阳，导致肾损伤或肾衰竭，并累及肝、膀胱等其他脏器。

2 经筋理论与针刀

2.1 经筋理论

2.1.1 经筋的生理特点 经筋是经筋系统的简称，是附属于十二经脉的筋肉系统，其实质为十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，同十二经脉均属于经络系统的重要组成部分，具有“结、聚、散、络”的循行分布特点。现代研究发现，经筋的循行路线与人体浅表肌肉群、肌腱的分布和走向十分相

似［11］，同时十二经筋“结、聚、络”的特点与肌肉及其关节的固定点密切相关［12］。对于经筋实质的研究发现，其与某些神经的走行及功能基本是一致的，认为经筋的实质是神经，如手少阴经筋和手太阳经筋与现代刺激尺神经干的反应一致［13-14］，并且人体也是靠神经冲动的传导与肌肉的收缩和舒张产生力量。从现代解剖学、生理学分析，经筋是维持人体运动功能的筋肉系统，包括浅筋膜、肌肉、肌腱、韧带等组织［15-16］。经筋涉及面很广，几乎涵盖了所有软组织，目前公认经筋是指四肢、躯干部与十二经脉密切相关的皮下浅筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜、椎间盘、神经等组织的总称［17］。

2.1.2 经筋的病理特点 经筋之为病，不外乎外邪侵袭与内需不足两个方面。从外因来看，经筋因风寒湿邪或跌扑损伤等致病因素入肌肤腠理，袭筋肉骨节，络阻筋伤产生“筋结”［18］“横络”［19］，致筋脉气血不和，痹阻不通而为痹，即所谓“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”。从内因来看，肝胆热盛、脾胃虚弱等亦可导致经筋病。肝为刚脏，肝胆火热则致肝脉不荣，经筋拘挛疼痛；肝血亏虚，无力充养筋脉，筋脉失养则干枯挛缩。脾胃为气血生化之源，脾失运化则气血生化乏源，经筋失于濡养则弛纵不收；另“多食辛，则筋急而爪枯”，以及“阳气者，大怒则形气绝……有伤于筋”“久行伤筋”等论述提出情志不遂和饮食劳逸失调亦可致经筋损伤。

2.1.3 经筋病 中医学认为，经筋外可“束骨利机关”“联缀百骸”“维络周身”，内可护脏固

腑［20］，固元行营，通络髓海，调节情志，具有保证躯体正常伸展屈曲活动的作用［21］。在各种致病因素的作用下，人体筋肉组织系统发生病变，表现为肌肉、肌腱、韧带、关节、神经等的急慢性损伤，造成不同程度的功能障碍。概括来说，经筋为病是指其循行范围内由于风寒湿邪等致病因素与脏腑功能失调导致的以疼痛及病灶点反应阳性为主要症状的筋肉关节疾病［22］。

2.2 经筋理论指导针刀治疗 针刀医学是近年来形成的一种微创治疗，融合传统医学针刺疗法的“针”和现代医学外科手术的“刀”，将这两种器械的治疗作用有机地结合在一起。因此，针刀疗法能够对软组织疾病所致的功能障碍，既像手术刀一样松解挛缩、切开粘连，又可以像针刺针一样疏通气血、调和阴阳［23］。

《黄帝内经》言：“诸筋者，皆属于节。”人体全身的筋肉、骨节等组织的滋养全赖于流注经筋中的气血，当“筋结”“横络”等阻行于经筋，便会导致局部经脉痹阻，气血运行不畅，不通则痛以致为痹［24］。《灵枢·刺节真邪第七十五》云：“坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也。”经筋产生粘连、硬结、条索的筋结点便通过解结来治疗。《灵枢·经筋》曰：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”即以经筋病灶作为治疗的主要部位［25］。基于经筋理论，针刀对于经筋病的治疗机制主要在于解结，通过松解病灶处的挛缩、粘连等病理产物，以解除对感觉神经末梢的牵连和压迫，破坏局部病理构架，恢复动态力学平衡，以解除症状。

3 针刀治疗难治性痛风

3.1 治疗原理

3.1.1 中医治疗原理 难治性痛风由于风寒湿等外邪与人体自身营卫不和导致内外合邪，并且脾肾两虚导致痰凝、血瘀、浊毒等有形之邪流注于肢体筋肉骨节，导致经脉痹阻，气血不畅。难治性痛风局部症状比全身症状更突出，因此，治疗通常以活血化瘀、通络止痛、健脾补肾为法［26］。《理瀹骈文》言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”［27］因此，采用针刀治疗难治性痛风亦离不开整体观念和辨证论治［28］。人体中的力通过筋作用于骨，其着力点在经筋“结”“聚”之处，即肌腱、韧带与骨的结合部，经筋产生病变会导致人体生物力学的改变［29］。经筋为病全身气血便无法正常运转，而其产生的各种病理变化如粘连、挛缩、结聚等反过来又阻滞经筋舒畅运行，因此迁延不愈。针刀治疗难治性痛风应以十二经筋辨证为主，其病位辨证多是以经筋病灶点为依据，以多个病灶点的连线确定其所属经筋［30］，或以阿是穴确定其病灶点。针刀治疗既能对局部组织进行良性刺激，又可以对局部病灶点进行剥离、松解，从而整体调节气血及阴阳平衡，达到治疗目的。

3.1.2 西医治疗原理 人体的单钠尿酸盐水平升高会趋化白细胞释放多种炎性介质，导致关节周围组织发生炎症损伤，整个炎症过程受到多种相关信号通路和细胞因子的调节［31］。另外，关节部位的渗出性病变会导致关节囊或关节腔内压升高，致使关节压力感受器持续兴奋引起持久性疼痛［32］。针刀治疗难治性痛风，便是松解局部肌肉、肌腱和韧带，对相应关节囊、关节腔减压，解除局部高压状态，促进渗出液的吸收，从而达到消肿止痛的效果。痛风石的产生是由于腱鞘分泌的滑液不能正常吸收，并且筋膜分泌的體液不能正常排放，长此以往形成囊肿，从而造成持续性疼痛。因此，针刀通过松解关节囊的肿胀、减轻关节腔及其周围组织的压力，降低致痛物质的浓度、促进关节腔内尿酸盐的排出，改善局部循环、促进组织修复等作用，迅速缓解关节肿痛症状、提高关节活动度，并促进患肢功能的康复［33-34］。

3.2 定点选择

3.2.1 急性发作期 难治性痛风的急性发作期以受累关节及周围组织的红肿热痛和活动障碍为主，以疼痛剧烈、反复发作为特点［35］，当急则治标，改善症状，于痛风的好发部位如第一跖趾关节、膝关节等施针刀松解术以缓解疼痛和改善关节功能。

患者采取合适体位，以疼痛及功能受限严重的部位为首发治疗点，根据患者的耐受程度首次治疗选择6～9个阳性反应点标记，施以针刀松解术。

王海东主任医师根据多年临床经验，基于经筋理论采用膝七刀解结术治疗膝关节病变取得了较好疗效［36］，对于难治性痛风的膝关节受累也同样适用。膝七刀解结术定点［37］：①股骨内、外侧髁，腓肠肌内、外侧头附着处各定1点；②腘部，胫骨内侧髁稍下方定1点；③腓肠肌外侧头与胫骨平台交界处定1点；④大收肌结节处定1点；⑤半膜肌在胫骨内侧髁后止点处定1点；⑥膝关节间隙处（内侧副韧带）定1点。嘱患者采取俯卧位，双下肢伸直充分暴露施术部位，施以针刀松解术。

3.2.2 慢性间歇期 慢性间歇期难治性痛风以肢体关节偶有疼痛或疼痛不明显、关节畸形及多发痛风石等为主，当治病求本，通阳化湿，控制病情进展，施以督脉经筋刺骨术，足太阳、足阳明经筋松解术以调和阴阳，补虚泻实，提高痛风患者的代谢以改善关节活动度，恢复功能。

对难治性痛风患者来说，反复痛风发作，导致全身多关节肿痛，长此以往，脾肾功能失调，湿浊痰瘀入络［38］，阻滞气血运行，以致痛觉敏化。因此，采用督脉经筋刺骨术以通一身上下之阳气，调达则周身气血运行正常，百脉相通则痰湿化、浊瘀通。督脉经筋刺骨术一般在督脉经筋循行部位较为突出的骨结构上（如枕外隆凸、棘突）寻找治疗点［39］：颈椎一般选择第7颈椎棘突；胸椎一般选择1，3，5，6，7，9，11胸椎棘突；腰椎因L2下为命门，L4下为腰阳关，故常选L2、L4棘突作为治疗点。

阳明经为多气多血之经，痛风日久致气血阻滞、经脉痹阻，故对于难治性痛风患者施足太阳、足阳明经筋松解术以行气活血，通阳以助气化。足太阳、足阳明经筋松解术基于经筋理论，根据经脉循行路线上的敏感点或敏感区确定阳性病灶点，施针刀松解术以治疗粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等病灶点［37，40］。

4 小结与展望

综上所述，近年来难治性痛风逐渐成为临床关注的重点，顽固的高尿酸水平、频繁发作和肢体多发痛风石是其典型特点。患者病情得不到控制，血尿酸不能达标，急性痛风性关节炎反复发作，长此以往便可引起关节畸形、活动障碍，造成严重的肾脏损害，最终难以维持正常生活。而针刀疗法在经筋理论指导下，以首辨阴阳、整体评估、局部治疗为原则，通过针刀的纵向疏通、横向剥离，既能减轻患者受累关节周围肌肉及筋膜的张力，达到减张减压的效果；又能松解患处粘连，解除神经卡压，达到消肿止痛的目的。因此，针刀凭借其独特的治疗优势，配合经筋理论，发挥了中医学的整体观念和辨证论治思想，对于难治性痛风急性发作期和慢性间歇期以及疾病全程均有良好的治疗效果，可为临床治疗难治性痛风提供更多参考。

但是，针刀治疗难治性痛风仍存在一定的局限性：①其对于组织深层的尿酸盐结晶、关节腔内的沉积物无法清理灌洗；②其对巨大的痛风石无法通过剥离进而疏通关节；③部分患者局部皮肤出现感染，导致创面愈合较慢；④针刀治疗局部关节的可视化仍处于初步探索阶段。基于此，目前从针刀已经衍生出针刀镜［41］和水筋针［42］等疗法，可以弥补针刀治疗难治性痛风的局限，有广阔的前景。故将针刀与肌骨超声、针刀镜相结合，针刀医学可视化可能是未来针刀医学发展的方向。因此，针对以上问题仍有许多值得探索的地方，进一步研究针刀疗法与难治性痛风的相关性，有可能为治疗难治性痛风开辟新途径。

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收稿日期：2023-06-11；修回日期：2023-07-25