脑灌注CT成像在早期脑梗死诊断及预后评估中的应用观察

【摘要】 目的：觀察脑灌注CT成像在早期脑梗死诊断及预后评估中的应用价值。方法：回顾性选取2019年2月—2022年3月于萍乡市人民医院收治的80例脑梗死患者临床资料。所有患者均行脑灌注CT成像检查，比较发生脑梗死患侧与对侧正常组织的脑灌注CT成像参数。治疗1个月后，评估预后效果，将其分为预后良好组和预后不良组，并比较两组脑灌注CT成像参数并分析脑梗死预后的影响因素。结果：脑梗死患者患侧脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）均明显低于对侧正常组织，平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）均明显高于对侧正常组织（P<0.05）。预后良好组与预后不良组间年龄、性别、饮酒史、吸烟史、冠心病、高血压、房颤、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；预后良好组和预后不良组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、最终梗死体积、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FBG）、CBV、CBF、TTP、MTT水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对有统计学意义的指标进一步行logistic回归分析，结果显示NIHSS分数高、最终梗死体积大、FBG、MTT、TTP水平高及CBV、CBF水平低为脑梗死患者预后不良的独立危险因素（P<0.05）。结论：对早期脑梗死患者进行脑灌注CT成像具有一定的诊断应用价值，可评估患者预后，为临床治疗提供一定依据，同时可依据最终梗死体积进一步预测患者预后。

【关键词】 脑灌注CT成像 早期脑梗死 诊断价值 预后评估

Application Observation of Cerebral Perfusion CT Imaging in Diagnosis and Prognosis Evaluation of Early Cerebral Infarction/ZHOU Jing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -166

[Abstract] Objective： To observe the application value of cerebral perfusion CT imaging in the diagnosis and prognosis of early cerebral infarction. Method： Clinical data of 80 patients with cerebral infarction admitted to Pingxiang People's Hospital from February 2019 to March 2022 were retrospectively selected. All patients underwent cerebral perfusion CT imaging examination， and the parameters of cerebral perfusion CT imaging in the the affected side of cerebral infarction and the contralateral normal tissues were compared. After 1 month of treatment， the prognostic effect was assessed， and they were divided into good prognosis group and poor prognosis group， and the cerebral perfusion CT imaging parameters of the two groups were compared and the influencing factors of cerebral infarction prognosis were analyzed. Result： Cerebral blood volume （CBV） and cerebral blood flow （CBF） of the affected side were significantly lower than those of the contralateral normal tissues， and mean transit time （MTT） and time to peak （TTP） of the patients were significantly higher than those of the contralateral normal tissues （P<0.05）. There were no statistically significant differences in age， gender， drinking history， smoking history， coronary heart disease， hypertension， atrial fibrillation， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， and low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） between the good prognosis group and the poor prognosis group were compared （P>0.05）; the national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， final infarct volume， homocysteine （Hcy）， fasting blood glucose （FBG）， CBV， CBF， TTP， and MTT levels between the good prognosis group and the poor prognosis group were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Further logistic regression analysis was performed on statistically significant indicators， and the results showed high NIHSS score， large final infarct volume， high FBG， MTT， TTP levels， and low CBV， CBF level were independent risk factors for the poor prognosis of patients with cerebral infarction （P<0.05）. Conclusion： Cerebral perfusion CT imaging in early cerebral infarction patients has certain diagnostic application value， can evaluate the prognosis of patients， and provide a certain basis for clinical treatment， and further predict patient prognosis based on the final infarct volume.

[Key words] Cerebral perfusion CT imaging Early cerebral infarction Diagnosis value Prognostic evaluation

First-author's address： Pingxiang People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.036

脑梗死以中、老年患者较为常见，该病多因局部组织血液循环不畅，导致缺血、缺氧，诱导脑局部部位软化甚至坏死。脑梗死患者发病速度较快，该病致死率、致残率也在逐年增加，严重威胁患者生命安全^[1-3]。但多数脑梗死患者早期临床症状较轻微，较难发现，使患者与最佳治疗时间错过，影响预后效果。故治疗脑梗死的关键是对治疗时间的把握，但脑梗死患者在超早期、急性期、恢复期等各个阶段的治疗方法均不相同，需根据患者确诊情况制订相应且有针对性的治疗方案，从而降低患者死亡率、致残率等，有效改善治疗效果及预后。而选择合适的影像学方法对患者脑部梗死病灶部位进行早期正确诊断是早期临床治疗的关键^[4]。目前临床常采用常规CT、核磁共振等检查诊断患者是否发生脑梗死，这类方法虽有一定诊断效果，但扫描范围存在限制，无法准确反应脑内微血管血流变化情况，使诊断结果误差，延误患者治疗时间^[5]。随着临床影像学技术发展，脑灌注CT成像是临床常用影像学检查方法，该方法能直接显示脑组织供血情况，根据患者发病部位随机选取感兴趣区域，迅速且直观地对患者脑血管形态进行观察，通过多时间密度曲线计算相应灌注成像参数，临床医师根据所得参数值评估患者脑血管血流动力情况及相关信息，从而准确评估患者脑血管血流循环、灌注等情况，为预测疾病预后提供相关证据^[6-8]。有研究也指出，脑灌注CT成像对急性缺血性脑卒中患者具有一定诊断价值，但对早期脑梗死患者诊断及预后评估研究较少^[9]。基于此，本研究旨在观察脑灌注CT成像在早期脑梗死诊断及预后评估中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析萍乡市人民医院2019年2月—2022年3月收治的80例脑梗死患者临床资料。纳入标准：（1）临床资料完善，经CT等影像学检查确诊为脑梗死；（2）均接受脑灌注CT成像检查；（3）均为单侧首次发病且病情较为稳定。排除標准：（1）严重肝肾损害；（2）伴有其他恶性肿瘤、感染、免疫性系统疾病；（3）伴有血液性系统疾病；（4）休克或难治性高血压；（5）存在脑部外伤或手术史；（6）伴有脑出血、脑疝、脑卒中等其他脑部相关疾病；（7）碘造影剂过敏；（8）伴有认知或精神障碍类疾病；（9）入组前6个月内发生颅内出血史；（10）核磁共振提示存在严重脑白质疏松或微量出血。其中男46例，女34例；年龄33～78岁，平均（58.92±4.37）岁；病程1～7年，平均（4.89±1.02）年；体重指数22～25 kg/m²，平均（23.17±1.30）kg/m²；病灶部位：左侧42例，右侧38例。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均接受脑灌注CT成像扫描检查，患者仰卧位，扫描前嘱患者头部不可随意晃动。仪器采用PHilips Brilliance 256iCT，设置管电流为120 mAs，管电压为100 kV，层厚10 mm，间距为0.4 cm，对患者头部进行常规序列扫描，扫描范围包括患者整个头部，扫描完成后确定脑部关注扫描面积，通过高压注射器经患者肘前静脉注入碘海醇溶液，注射剂量为1.0～1.5 mL/kg，注射速度为5～7 mL/s，液体浓度为350 mg/L，然后注射生理盐水10～20 mL，注射速度同灌注液注射速度一致。在注射液注射开始的同时行脑灌注CT成像扫描，采用周期性螺旋扫描方式进行，储蓄扫描大脑30次，Z轴80 mm，延迟5 s，平均时间分辨率为2 s，采集时间60 s。扫描结束后将所得的扫描结果图像上传至图像工作站进行成像后处理，显示脑血流关注的伪彩染色图像，该成像图去除颅骨，在原始图像中标记动静脉期，设置大脑前动脉、中动脉、后动脉交界区为感兴趣区（ROI），软件自动计算脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）等灌注参数。同样方法每个部位重复测量3次，取平均值。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对患者脑灌注CT成像所得的图像进行分析，对比所有患者患侧及对侧正常组织的ROI区域，并计算相应CBV、CBF、MTT、TTP值。（2）在所有患者治疗1个月后，依据患者临床结局分成预后良好组与预后不良组，预后良好组满足脑梗死未复发、未见新发头颈动脉硬化斑块或血管狭窄程度无进展，改良Rankin量表（mRS）^[10]<3分；预后不良组满足脑梗死复发、有新发头颈动脉硬化斑块或血管狭窄程度进展、mRS≥3分。入院后48 h内收集所有患者年龄、性别、饮酒史、吸烟史、既往史（冠心病、高血压、卒中史）、美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）得分、最终梗死体积、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FBG）及CBV、CBF、MTT、TTP等脑灌注CT成像参数。其中NIHSS包括意识水平、凝视、视野、面瘫等11个条目，分数越高，患者症状越严重，脑部栓塞面积越大^[11]。将其中有统计学意义的指标纳入logistic回归分析中明确脑梗死预后影响因素。

2 结果

2.1 脑梗死患者患侧及对侧正常脑灌注CT成像参数比较

脑梗死患者患侧部位的CBV、CBF均明显低于对侧正常组织，MTT、TTP均明显高于对侧正常组织，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 预后良好与预后不良组基线资料及脑灌注CT成像参数比较

两组间年龄、性别、饮酒史、吸烟史、冠心病、高血压、房颤、HDL-C及LDL-C比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；预后不良组NIHSS得分高于预后良好组，最终梗死体积大于预后良好组，Hcy、FBG、MTT、TTP水平均高于预后良好组，CBV、CBF水平低于预后良好组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 脑梗死患者预后影响因素的二元logistic回归分析

将脑梗死预后情况作为应变量（预后良好为0，预后不良为1），将基线资料中具有统计学意义的指标纳入logistic回归分析中，作为自变量并进行赋值，冠心病：无=0，有=1；NIHSS：<15分=0，≥15分=1；最终梗死体积：<60 cm³=0，≥60 cm³=1；Hcy：<15 μmoL/L=0，≥15 μmoL/L=1；FBG：<6.1 mmoL/L=0，≥6.1 mmoL/L=1；CBV：>1.64 mL/100 g=0，≤1.64 mL/100 g=1；CBF：>52.76 mL/100（g·min）=0，≤52.76 mL/100（g·min）=1；MTT：<4 s=0，≥4 s=1；TTP：<15 s=0，≥15 s=1。结果显示NIHSS分数高、最终梗死体积大、FBG、MTT、TTP水平高及CBV、CBF水平低为脑梗死患者预后不良的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脑梗死又称缺血性脑卒中，大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞是导致患者发生脑梗死的主要原因，高血压、糖尿病等也会诱发患者发生脑梗死，另外先天性血管畸形、血管壁发育不良等均会诱发患者发生脑梗死^[12-13]。早期脑梗死发作患者一般意识清楚，无明显症状，但部分患者会出现阵发性感觉、感觉麻木、癱痪等运动障碍，严重者可能会出现脑疝等，甚至导致患者发生脑死亡^[14-15]。因此，对患者早期诊断并给予相应预防措施是十分重要的。颅内CT检查是这类患者早期常用检查方法，具有操作简单、成像清晰、检测适应证较广等特点，使其具有较广的检查覆盖面积，空间分辨率也较高，对脑血管疾病患者具有一定诊断价值，该方法虽能提供患者脑部梗死部位解剖图像，帮助临床医师对患者是否发生脑梗死提供相诊断依据，但CT检查对脑梗死发病进程判断具有一定局限性，无法准确反应脑血管流血情况，24 h内CT不显示密度变化，导致诊断出现误诊、漏诊等现象，不利于早期脑梗死患者筛查^[16]。目前临床常采用药物等支持治疗，包括保持患者呼吸道通畅、降颅压、改善脑循环等护理措施，但护理人员无法通过肉眼观察治疗效果及预后情况，需借助相关影像学仪器检查，通过结果判断患者疗效及病情恢复情况。但常规CT存在一定漏诊、误诊，故该检测方法无法准确反应患者治疗及预后效果。因此，需寻找新的诊断方式，提高早期脑梗死患者确诊率，为患者预后情况提供相关依据。

脑部组织是否健康、功能是否保持正常与该部位的血流量水平有关，而患者出现脑梗死后，梗死部位病灶组织血流循环受阻，脑血流灌注量减少，使患者脑部神经元细胞受损，正常脑组织功能受到影响。本研究采用脑灌注CT成像对脑梗死患者进行早期诊断，随着影响学技术发展，脑灌注CT成像检查技术已逐渐运用到临床脑血管患者疾病诊断中，脑灌注CT成像可将患者脑部组织各种功能、形态与信息相结合的扫描激素，可对脑部患侧部位进行持续性动态扫描，从而得到患侧部位的层像面时间-密度曲线，并借助相应计算软件，得到CBF等成像参数值，进入获取患者脑部组织的血流灌注变化状况，明确病灶部位，脑CT灌注成像可准确知晓病灶组织的血流供给状态，因此对脑梗死诊断具有较高的灵敏度^[17-18]。该检查不仅能观察患者患侧缺血程度、位置、范围等血流动力学变化情况，得到脑组织供血情况，也能及时显示缺血半暗带存在情况，准确判断脑部血管狭窄程度^[19]。随着脑梗死等疾病发病率的提高，脑灌注CT成像检查诊断使用率也逐渐升高，但其对脑梗死患者早期诊断及预后价值是否具有一定临床意义仍需行相关研究。对于脑组织血流灌注异常患者，脑CT灌注成像能较清晰的显示脑部梗死范围、部位及血管分布等情况，有助于判断缺血半暗带区血流情况。有研究指出，脑灌注CT成像主要反映脑部组织功能变化，当其早期脑组织灌注参数表现为CBF、CBV等值降低，MTT延长时，则可判断该患者脑部检测部位存在一定血流阻塞和相应病灶存在^[20]。CBV反映脑部组织内的血管中的血液总量；CBF是指单位时间内经过脑血管某横截面积的血流量；MTT是指造影剂从颅内的动脉侧到达静脉侧所需要的时间；TTP是指造影剂到达成像脑区的主要动脉时至造影剂达到最大量的时间。本研究指出，脑梗死患者患侧部位的CBV、CBF均明显低于对侧正常组，TTP、MTT均明显高于对侧正常组，提示脑部患侧部位脑血管较为狭窄，血流速度受阻，使CBV等值也随之改变，从而表明脑灌注CT成像对早期脑梗死患者具有一定诊断价值。这是由于，脑灌注CT成像能准确对患者脑部缺血程度进行判断，明确出血部位，判断血肿屏障是否已经被破坏，而脑梗死患者脑部组织血管可能存在动脉狭窄或闭塞等情况，导致局部脑组织血液循环受阻，扰乱血管内组织代谢平衡，机体为维持血管内缓解，需借助周围侧支循环进行代偿，保证患侧部位脑组织能维持最低限度的代谢水平，但当周围侧支循环进行代偿时，颅内血液循环路程随之延长，血液流动速度也随之减慢，故患者进行脑灌注CT成像时，缺血部位的造影剂随着血液流速也随之减慢，TTP随之增加。同时脑梗死发作患者脑组组织血流速度减慢，局部脑组织供血不足，导致脑部易出现缺血、缺氧，无法满足患者脑组织正常需求，脑内容积、血流量也随之降低^[21]。另本研究通过对两组基线资料进行比较且将其中具有统计学意义的指标纳入logistic回归分析，结果显示影响脑梗死预后的独立危险因素包括（1）脑灌注参数：预后良好组患者的CBV、CBF均明显高于预后不良好患者，TTP、MTT均低于预后不良组，提示脑灌注CT成像参数能影响患者治疗效果，为临床预测治疗预后提供一定依据。这是由于CBV越低，患者缺血部位脑组织受损越严重；CBF降低，能反应患者脑血管狭窄程度未得到明显改善，当患者接受吸氧、改善脑部组织循环等对症治疗时，患者患侧部位脑血管得到舒张，血液流动速度加快，调节脑组织代谢平衡，CBV等值也随之改变，改善血管受阻程度，造影剂流速也随之加来，MTT等值也随之发生变化，故通过脑灌注CT成像相关参数可反应患者治疗效果，帮助医师判断患者预后是否良好。（2）NIHSS：康凌^[22]研究指出NIHSS评分是影响脑梗死患者近期预后的重要因素。NIHSS评分能有效评定患者神经功能缺损程度，若临床治疗后血管再通，血流再次得到灌注，患者临床症状得到改善，则表明患者脑梗死区域缩小，患者神经功能逐渐恢复。（3）最终梗死体积：CT检查能有效评估脑梗死边界、范围，梗死体积越大表明损伤范围越广，神经元损伤数目越多，患者认知功能受影响越严重，进而不利于近期预后，这与刘路路等^[23]研究结果一致。（4）FBG：脑梗死患者高血糖及高胰岛素状态可使血液属于高凝状态，进而影响纤溶血统，不利于血管再灌注；同时高血糖水平可破坏患者血脑屏障，影响血管内皮功能，提高再灌注后出血发生概率^[24]。此外，本研究还显示冠心病、Hcy在二元logistic回归分析不具有统计学意义，表明冠心病史、Hcy仅为脑梗死预后不良的影响因素，这与王博等^[25]研究有所出入，分析原因可能与本研究样本量过少有关。

综上所述，脑灌注CT成像应用于脑梗死患者诊断准确率较高，可通过CBF等相关血流灌注参数变化情况早期且准确地显示患者脑梗死程度、范围，为早期治疗及患者预后治疗效果提供有价值的参考信息，同时NIHSS评分、最终梗死体积及FBG可作为患者预后不良的独立危险因素。

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（收稿日期：2023-03-30） （本文编辑：白雅茹）

①江西省萍乡市人民医院 江西 萍乡 337000

通信作者：周晶