医养结合互联网模式下的居家健康管理在肝硬化失代偿期患者中的应用

熊菁 乐亚芬 张盈 甘娜

【摘要】 目的：探究與分析医养结合互联网模式下的居家健康管理在肝硬化失代偿期患者中的应用。方法：选取南昌大学第一附属医院2021年1月—2022年10月消化内科收治的肝硬化失代偿期患者100例作为研究对象，采取随机数字表法分为对照组与观察组，各50例。对照组实施常规健康管理，在对照组基础上，观察组给予医养结合互联网模式下的居家健康管理。对比两组患者用药依从性、自我管理能力、知信行行为。结果：与对照组比较，观察组总依从率更高，差异有统计学意义（P<0.05）。与管理前比较，两组管理后饮食管理、日常生活管理、用药管理、病情监测管理、疾病相关知识、预防态度、预防行为评分均更高（P<0.05）；与对照组比较，观察组管理后饮食管理、日常生活管理、用药管理、病情监测管理、疾病相关知识、预防态度、预防行为评分均更高（P<0.05）。结论：医养结合互联网模式下的居家健康管理在肝硬化失代偿期患者中的应用明显提高了患者的用药依从性，患者自我管理、知信行能力得以提升。

【关键词】 医养结合 互联网 肝硬化失代偿期 居家健康管理 自我管理 用药依从性 知信行

Application of In-home Health Management under the Mode of Integration of Medical and Nursing Combined with Internet in Patients with Cirrhosis of Decompensation Stage/XIONG Jing， LE Yafen， ZHANG Ying， GAN Na. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -109

[Abstract] Objective： To explore and analyze the application of in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet in patients with cirrhosis of decompensation stage. Method： A total of 100 patients with cirrhosis of decompensation stage admitted to the Gastroenterology Department of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2021 to October 2022 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given routine health management. On the basis of the control group， the observation group was given in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet. Drug compliance， self-management ability and knowledge， attitude， belief behavior were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the total compliance rate in the observation group was higher， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with before management， scores of dietary management， daily living management， drug management， disease surveillance management， disease-related knowledge， preventive attitude and preventive behavior were higher in both groups after management （P<0.05）. Compared with the control group， the scores of dietary management， daily living management， drug management， disease surveillance management， disease-related knowledge， preventive attitude and preventive behavior were higher in the observation group after management （P<0.05）. Conclusion： The application of in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet in patients with cirrhosis of decompensation stage significantly improve the patients' drug compliance， and the patients' self-management and knowledge， attitude， belief abilities are improved.

[Key words] Integration of medical and nursing Internet Cirrhosis of decompensation stage In-home health management Self-management drug compliance Knowledge， attitude， belief

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.023

有研究表明，初次失代偿期事件后进一步出现其他失代偿事件的肝硬化患者的5年死亡率高达88%，相当一部分患者的预后表现较差，这对肝硬化患者出院后的随访及健康管理也提出了较高的要求^[1]。既往有研究报道指出，自我管理的方法及质量与疾病的复发、进展、并发症发生率及患者生活质量有着密切的关系。尽管国内外有少数研究人员对肝硬化失代偿期患者自我监测进行了探究，但是并未制订出具体的“医养结合—互联网+”的肝硬化失代偿期患者居家健康管理模式^[2]。因此，本研究参考国内外大量文献，结合临床护理实践，采用德尔菲法对肝硬化失代偿期患者居家健康管理进行探索，并进一步应用于临床进行验证，旨在制订适合我国的“医养结合—互联网+”肝硬化失代偿期患者居家健康管理模式，以期为我国肝硬化失代偿期患者居家健康管理相关研究做指导^[3]。本次研究就医养结合互联网模式下肝硬化失代偿期患者的居家健康管理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南昌大学第一附属医院2021年1月—2022年10月消化內科收治的肝硬化失代偿期患者100例作为研究对象。纳入标准：符合文献^[4]《肝硬化诊治指南》中肝硬化诊断标准，处于失代偿期；年龄>18岁；预计住院天数>15 d；精神状态正常。排除标准：肝功能Child-Pugh分级为C级；伴有肝肾综合征、原发性肝癌；合并神经精神疾病；合并重要器官严重功能障碍；处于妊娠期或哺乳期；临床资料缺失。采取随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各50例。本次试验符合本院医学伦理委员会审核批准。患者或家属自愿签署知情同意书。

1.2 方法

对照组实施常规健康管理，具体方法：（1）出院前1天和出院日，护理人员指导患者及家属掌握合理用药、饮食方案；（2）出院后1周及1、3个月，通过电话方式对患者进行随访。

在对照组基础上，观察组给予医养结合互联网模式下的居家健康管理，居家健康管理模式的构建包括管理小组成员、管理内容、管理平台和管理方式。（1）构建健康管理小组：建立“医养结合+互联网模式”的居家健康管理小组，小组内指派工作经验丰富的主治医师2名、副主任护师1名、主管护师3名、护师1名，小组成员均经过严格的学习及考核，待考核成功之后，方可进行健康管理。小组在接受学习及培训前需要对相应的内容进行整合，构建框架，制订详细的管理方案，在经过有关部门审核批准之后方可实施。定期召开例会，每周对管理方法进行总结并发现其中存在的问题，明确赏罚制度，开展总结反馈机制，对管理工作中所发现的不足问题进行整改，由此不断地推动管理方法及质量的提高。（2）管理内容：首先制订肝硬化失代偿期患者健康监测记录表，主要从24 h尿量、腹围、生化指标（白蛋白）、凝血功能[凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）]、血常规（血红蛋白）、食管静脉曲张情况进行列表记录，记录时间为出院前1天及出院后1、3个月；其次根据健康监测表记录，医生评估，医护联合制订出个体化的饮食、活动、用药、心理指导；然后通过微信平台（微信群）推送肝硬化疾病相关知识。（3）管理平台：结合线上与线下的优势，构架健全的“医养结合—互联网+”的机制，线上为微信社交平台+互联网医院，线下为院内诊疗。（4）管理方式：创建微信群，对符合入选标准患者备注出院日期，为患者发送健康监测记录表，包括入出院前1 d的情况（24 h尿量、腹围、生化指标、凝血功能、血常规、食管静脉曲张情况），并且记录患者出院后1、3个月情况，由团队人员专门管理整理资料，并将资料交给护理和医疗专家团队进行讨论，提供合理的饮食、用药、复诊信息。对于咨询的患者提供互联网医院平台，由专家进行解答，高效及时处理问题。

1.3 观察指标及判定标准

（1）用药依从性。分别在管理前及管理3个月后采用Morisky用药依从性量表评估用药依从性，共8个问题，满分为8分，得分分为8分（完全依从）、6～7分（部分依从）、<6分（不依从），以完全依从与部分依从之和作为总依从，该问卷的Cronbach's α系数为0.749^[5]。（2）自我管理能力。分别在管理前及管理3个月后参考王倩等^[6]于2014年研制的肝硬化自我管理量表评价，包括病情监测管理、用药管理、日常生活管理及饮食管理4个维度，共24个条目，各条目1～4分，总分24～96分，得分越高，自我管理行为越好，该问卷的Cronbach's α系数为0.832。（3）知信行行为。根据文献^[7]设计肝硬化患者知信行调查问卷，分别在管理前及管理3个月后对患者疾病认知水平进行调查，调查项目包括疾病相关知识、预防态度及预防行为，共3个维度，19个条目，得分越高，患者的认知水平越高，Cronbach's α=0.866。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组用药依从性对比

与对照组比较，观察组总依从率更高，差异有统计学意义（χ²=6.250，P=0.012），见表2。

2.3 两组管理前后自我管理能力对比

两组管理前饮食管理、日常生活管理、用药管理、病情监测管理评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与管理前比较，两组管理后饮食管理、日常生活管理、用药管理、病情监测管理评分均更高（P<0.05）；与对照组比较，观察组管理后饮食管理、日常生活管理、用药管理、病情监测管理评分均更高（P<0.05）。见表3。

2.4 两组管理前后知信行行为对比

两组管理前的疾病相关知识、预防态度及预防行为评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与管理前比较，两组管理后疾病相关知识、预防态度、预防行为评分均更高（P<0.05）；与对照组比较，观察组管理后疾病相关知识、预防态度、预防行为评分均更高（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肝硬化失代偿期患者在医院通过一系列的诊疗，病情稳定后出院进行自我健康管理，但大部分患者对疾病的认识不全面或存在误区。因此，居家过程中，服药、监测、活动、复查等依从性较差，同时无专业人士监管及指导，病情易出现进行性发展^[8-9]。由此可见，提高患者的居家管理能力来预防失代偿事件的发生，加强患者在出院后的随访质量，对改善肝硬化失代偿期患者预后具有重要的意义^[10-12]。2018年国务院办公厅印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，积极推进将“互联网+医疗健康”融入到慢病管理中^[13]。为了响应政府政策方针，本研究拟构建“医养结合—互联网+”的肝硬化失代偿期患者居家健康管理模式，帮助患者科学进行居家健康管理，提高患者生存率和生活质量。

对一些慢性疾病而言，社区范围内的相关管理体系并不开放，有关管理体系欠佳，无法利用新技术创新，整体管理工作效率较低，这在一定程度上对居家管理效果及有关发展带来了不利影响^[14-15]。医养结合互联网模式下居家健康管理方法是指通过将医院、社区及家庭作为独立的单元，实现不同医疗结构之间的深度协同联动，由此构建开放型的资源共享模式，从而帮助患者在居家期间也能够通过互联网平台获得专业的医疗干预及指导，充分实现了信息共享，延续照顾等医养联合照顾服务，最终形成一个线上线下的整合式的闭环医养服务，也实现了对医疗资源的充分调配。医养结合互联网模式下的居家健康管理方法的应用不仅对患者的病情进行了整体有效的评估，拉近了患者与医疗人员的距离，通过借助互联网平台，更好地实现了对患者病情的管理，并为其提供在线咨询服务，从而在根本上提高了患者的自我管理能力，进而实现了效果更加突出的管理效果。

本次研究结果显示，观察组与对照组相比，用药总依从率较高，原因是医养结合互联网模式下实施居家健康管理强化了患者对用药方式及注意事项等方面知识的正确认识，在潜移默化之中养成了良好的用药行为，从而增强了患者用药依从性，与既往研究报道一致^[16-18]。同时，与对照组管理后相比，观察组管理后自我管理能力评分较高，知信行行为提高，可见医养结合互联网模式下实施居家健康管理的应用能够进一步弥补在常规健康管理工作中存在的不足，避免患者居家期间所产生的“照顾盲区”，从而保证患者获得更加全面且充分的照顾支持。

综上所述，医养结合互联网模式下的居家健康管理在肝硬化失代偿期患者中的应用明显提高了患者的用药依从性，患者自我管理能力、知信行一致性得以提高。在接下来的研究中可进一步的扩大样本量，增加观察指标，延长随访时间，从而对该管理效果进行科学客观的评价。

参考文献

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（收稿日期：2023-03-30） （本文编辑：陈韵）

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（SKJP220211537）

①南昌大学第一附属医院 江西 南昌 330006

通信作者：甘娜