膝关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折的临床效果

龚国星 桂珣 易荷花 熊铭 晏新 黄桂才

【摘要】 目的：探討膝关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折的临床效果。方法：选取2020年6月—2022年6月宜春市中医院收治的70例低能量胫骨平台骨折患者，随机分为研究组（35例）与对照组（35例）。对照组采用传统切开直视下复位内固定治疗，研究组采用膝关节镜辅助下微创内固定手术治疗。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间、完全负重下地时间、膝关节功能恢复情况及并发症。结果：研究组手术时间、术后下床活动时间、完全负重下地时间均短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组膝关节功能恢复总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：膝关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折具有满意的治疗效果，有效改善各临床指标，降低并发症的发生率，更有利于膝关节功能恢复和早期下地行走活动。

【关键词】 膝关节镜 微创 胫骨平台骨折

Clinical Effect of Knee Arthroscopy Assisted Minimally Invasive in the Treatment of Low Energy Tibial Plateau Fracture/GONG Guoxing， GUI Xun， YI Hehua， XIONG Ming， YAN Xin， HUANG Guicai. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-032

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of knee arthroscopy assisted minimally invasive in the treatment of low energy tibial plateau fracture. Method： A total of 70 patients with low energy tibial plateau fracture admitted to Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2020 to June 2022 were selected， were randomly divided into a study group （35 cases） and a control group （35 cases）. The control group was treated with traditional open reduction and internal fixation under direct vision， and the study group was treated with knee arthroscopy assisted minimally invasive internal fixation surgery. The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume， the time of postoperative ambulation， full weight bearing time， recovery knee joint function and complications were compared between the two groups. Result： The operative time， the time of postoperative ambulation and full weight bearing time in the study group were all shorter than those in the control group， the intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume in the study group were all less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of knee joint function recovery in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complication in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Knee arthroscopy assisted minimally invasive in the treatment of low energy tibial plateau fracture has relatively ideal therapeutic effect， improved the clinical indicators， reduced the incidence of complications and is more conducive to knee function recovery and early walking.

[Key words] Knee arthroscopy Minimally invasive Tibial plateau fracture

First-author's address： Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.006

胫骨平台骨折是累及到膝关节胫骨近端软骨关节面的骨折，占成人所发生骨折总数的1%^[1]。通常低能量胫骨平台骨折发生在老年骨质疏松患者或年轻患者较轻的创伤中。胫骨平台单髁骨折占60%，其中高达90%累及外侧平台^[2]。目前采用骨科手术治疗的主要标准技术一般认为是切开关节囊直视下对关节软骨面复位固定，通过实现关节面的解剖性关节功能的复位、恢复膝关节正常伸屈、肢体力线和关节稳定性，促进膝关节早期活动。由于膝关节解剖结构的特殊性，多合并其他结构损伤如十字韧带撕裂、撕脱骨折或半月板撕裂，必须采用更加精准的治疗以避免术后并发症，低能量多致使胫骨平台劈裂、塌陷，临床上以SchatzkeⅠ～Ⅲ型骨折为主要类型^[3]。随着关节镜技术在创伤科中的延伸运用，采用膝关节镜辅助下微创手术方式治疗低能量胫骨平台骨折逐渐成为一种新方式^[4]。本研究通过对比研究采用膝关节镜辅助下微创内固定手术和传统直视下切开复位内固定手术治疗低能量胫骨平台骨折，以综合评价其临床安全性和有效性，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月—2022年6月宜春市中医院收治的70例低能量胫骨平台骨折患者，随机分为研究组和对照组，每组35例。纳入标准：（1）闭合的胫骨平台骨折；（2）X线检查表现Schatzker分型的中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，关节面台阶超过2 mm的骨折；（3）伤后不超过2周；（4）年龄18～76岁。（5）同意手术治疗。排除标准：（1）既往有肝肾功能不全疾病或有重要脏器功能发生异常损害的疾病；（2）骨折合并前交叉韧带断裂、重要神经、血管损伤、多发复合损伤，开放性骨折；（3）具有膝关节骨折病史；（4）处于妊娠期或哺乳期的妇女。两组骨折患者均签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会专家审批同意（伦理审核批准文号LL20200028），所有胫骨平台骨折的手术患者均由相同医生操作完成手术。

1.2 方法

研究组采用膝关节镜辅助下微创治疗，患者均全身麻醉，患肢术区常规消毒铺巾，取膝关节常规内外侧标准入路后操作，用生理盐水反复冲洗关节内积血、血凝块直至视野清晰，按照膝关节镜检查的常规顺序对其进行探查，探查膝患者的前后交叉韧带及半月板是否有损伤情况，着重注意胫骨平台关节软骨面塌陷程度，范围大小，劈裂骨折移位距离，前交叉韧带是否撕脱骨折，半月红白区板损伤情况。胫骨平台骨折外侧上段出作小切口，避免关节囊切开，尽量减少骨膜剥离。用前交叉韧带导向器定位到塌陷区域中心点，将克氏针钻入塌陷区域中心，在进针点处使用0.5 cm的骨凿开窗，留好开窗的骨块，空心推顶器械沿导针推入，在膝关节镜辅助下对骨折塌陷处进行铳击，对于单纯劈裂移位进行牵引，顶拨，钳夹复位，克氏针临时固定，使得塌陷处或劈裂的骨折块复位，恢复胫骨平台关节面平整性和完整性，缺损处进行植骨，并利用克氏针进行固定，根据情况选择合适胫骨平台钢板沿胫骨近端外侧插入远端，螺钉固定，术中针对发现有半月板撕裂，红区尽量缝合，白区修整成形，合并前叉止点撕脱骨折采用高强线绑定骨块通过骨隧道孔后外排锚钉固定。

对照组采用传统切开关节囊直视下复位内固定手术治疗。患者取仰卧位，麻醉方法同研究组，依照胫骨平台骨折程度选择合适切口，本研究都是外侧切口，逐层切开此处的皮下组织筋膜，切开膝关节外侧关节囊并牵开外侧半月板，充分暴露胫骨平台外侧关节面，根据骨折塌陷程度，劈裂移位情况，塌陷明显者用克氏针钻孔口后骨刀进行开窗，或将骨折平台塌陷处撬起，对于单纯劈裂移位进行牵引，顶拨，钳夹复位，克氏针临时固定，配合C臂机透视直至膝关节面恢复平整，骨折缺损处植骨，胫骨平台外侧置入钢板或螺钉固定。

伤口均放置负压引流管，术后头孢唑林钠静脉点滴预防感染3 d，术后48 h内拔除引流管。术后麻醉清醒后即开始直腿抬高锻炼和踝泵活动练习，术后3 d开始进行CPM辅助膝关节功能锻炼。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组各项手术指标、膝关节功能恢复情况及并发症发生情况。（1）比较两组各项手术指标。包括两组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后下床活动时间和完全负重下地时间^[5]。（2）术后6个月观察对比两组膝关节功能恢复情况。依据Rasmussen膝关节功能评分，从患者膝关节疼痛、行走功能、膝关节屈伸、膝关节活动度和稳定性方面评价患者膝关节功能的恢复情况，滿分30分，分为四个等级，其标准为：功能评分超过27分为优；20～27分为良；10～19分为可；<10分为差^[6]。总有效率=（优+良+可）例数/总例数×100%。（3）比较两组并发症的发生情况。包括两组术后伤口感染、骨折畸形愈合、创伤性关节炎及膝关节僵直^[7]。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

研究组35例，男18例，女17例；年龄22～69岁，平均（43.5±1.5）岁；Schatzker骨折分型：Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折11例；致伤原因：交通事故伤16例，坠落伤8例，摔伤11例；伤后至手术所用时间3～7 d，平均（4.98±2.13）d。对照组35例，男19例，女16例；年龄21～72岁，平均（44.2±1.6）岁；Schatzker骨折分型：Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型20例，Ⅲ型9例；致伤原因：交通事故伤14例，坠落伤9例，摔伤12例；伤后至手术时间3～8 d，平均（4.91±2.23）d。两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组各项手术指标的比较

研究组手术时间、术后下床活动时间、完全负重下地时间均短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组膝关节功能恢复情况的比较

研究组膝关节功能恢复总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ²=4.629，P=0.031），见表3。

2.4 两组并发症发生情况的比较

研究组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ²=6.293，P=0.012），见表4。

2.5 典型病例

患者，女，62岁，摔伤致右膝肿胀疼痛，功能障碍3 h，入院诊断为右胫骨平台骨折，SchatzkerⅡ型，采用膝关节镜辅助下微创钢板内固定治疗，见图1～3。

3 讨论

胫骨平台骨折是导致膝关节关节病变、影響膝关节功能的常见创伤原因。由于胫骨平台呈前高后低、外高内低的特点，骨折以外侧平台骨折更为常见，如果患者得不到尽早地治疗或者治疗方法不恰当，则严重地影响患者的预后水平^[8]。胫骨平台骨折的治疗具有挑战性，复位不良、固定不当、忽略关节内病变和骨缺损处理，导致患者膝关节功能恢复不理想。手术治疗塌陷、劈裂等移位的胫骨平台骨折已作为公认的首选治疗方法，其主要是将患者的关节面恢复平整，尽可能恢复原位状态及进行有效固定，避免或减少关节炎的发生；在此期间，手术时间应尽量缩短，切口小，可有效促进伤口愈合，减少并发症的发生^[9-10]。传统的切开复位内固定手术方法会有更高的并发症发生率和更长的恢复时间，1985年Jennings^[11]和Caspari等^[12]第一次论述了将关节镜应用于治疗胫骨平台骨折。李政等^[13]用关节镜下击顶复位同种异体骨植骨固定治疗，在临床取得了满意的疗效。Chase等^[14]认为关节镜下复位的成功取决于准确的骨折选择，膝关节镜辅助复位技术对于SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ型胫骨平台骨折是一种最好的选择。在关节镜可视下准确地对患者的病情进行评估，精准地对患者膝关节的病变部位进行复位，进而选择具有针对性的治疗方案^[15]。

研究组手术时间、术后下床活动时间、完全负重下地时间均短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），其主要是因为：（1）利用关节镜直接对胫骨平台骨折部位进行观察，为骨科医生提供清晰的手术视野，较开放直视下可看见损伤范围更广，更全面了解患者膝部具体的骨折损伤情况，并及时进行精确安全的复位；减少了不必要的C臂机透视；（2）可避免或者减少对关节部位产生的进一步机械损伤，如切开关节囊掀起半月板等情况，并可以清除关节内遗留的凝血块等残留，利用小切口可一次性进行多个手术；（3）没有直接暴露到膝关节腔，术中没有打开关节囊，软组织剥离少，出血少，保护骨折端的血运，患者膝关节囊滑膜保持完整，更利于患者进行早期锻炼^[16]；（4）手术时间较短，术中创伤小，较大程度上避免了出现感染，手术期间减少了对关节囊及骨折端软组织的损伤，有效控制患者在治疗中的出血量，避免出现术后患者关节腔内外出现粘连状况^[17-18]。

研究组膝关节功能恢复总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），分析其原因主要是：（1）膝关节镜辅助下微创手术可有效缩短患者手术治时间，减少了患者在治疗中的出血量^[19-20]。（2）微创手术的切口较小降低了患者出现感染的状况，促进了患者伤口的愈合^[21-22]。（3）微创手术减轻了患者术后伤口产生的疼痛，缩短了患者的制动时间，同时也缓解了患者因骨折产生的紧张不安等负面情绪^[23]。研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明进行关节镜辅助下微创内固定手术可有效提高患者在进行手术治疗时的安全性。其主要是因为关节镜辅助监视下微创手术可有效对患者的关节腔进行清理，减少了对患者其他正常部位和组织的损害，促进了患者伤口的愈合，减少术后并发症。30%～71%的胫骨平台骨折患者伴有半月板、软骨和韧带等的损伤，传统方法重视胫骨平台骨折关节面的平整性、稳定性及轴线，而关节镜辅助下可更好的处理膝关节附属结构尤其是半月板，软骨及前叉止点撕脱骨折^[24]。Shamrock等^[25]就关节镜辅助下微创内固定胫骨平台骨折和传统切开胫骨平台骨折内固定的术后并发症对比研究，发现传统胫骨平台骨折固定术后相关并发症较高。Tatman等^[26]研究认为关节镜辅助复位和经皮固定胫骨平台骨折与开放复位内固定相比，不良事件更少，膝关节Rasmussen功能评分更好。

膝关节镜辅助下对胫骨平台骨折复位处理体会：SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折多属于关节囊外骨折，术中需要持续地生理盐水灌注，盐水可能通过骨折端渗入小腿软组织室容易导致小腿骨筋膜室综合征，术中完成诊断评估后，可在无水灌注下关节镜监视下进行复位^[27]。SchatzkerⅢ型骨折一般是关节囊内骨折，盐水不容易外渗引发小腿骨筋膜室综合征，关节应被彻底地灌洗，吸除关节腔积血和游离的极小骨碎片，对于有被嵌入骨折部位的外侧半月板，复位之前及时用探钩将其钩出，半月板撕裂通常可以修复。术中将患肢垫高保持膝关节半伸直位下进行监视下操作，减少过多的体位动作改变加剧骨折移位，同时更有利于术者手术操作。

综上所述，采用膝关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折具有较为理想的治疗效果，有效改善各项临床指标，降低相关并发症的发生率，有利于膝关节术后功能恢复和早期下地行走活动。

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（收稿日期：2023-03-28） （本文编辑：白雅茹）

*基金项目：宜春市科技局科技计划项目（2021LCZX4150）

①江西省宜春市中医院 江西 宜春 336000

通信作者：桂珣