两种入肝血流阻断法在大肝癌腹腔镜根治术中的效果对比

【摘要】 目的：比較间歇性与区域性两种入肝血流阻断方法在大肝癌腹腔镜根治术中的应用效果。方法：选择2019年10月—2022年10月赣州市第五人民医院收治的原发性肝癌患者61例。患者均接受腹腔镜根治术治疗，并根据术中入肝血流阻断方法分为间歇组（n=29）和区域组（n=32）。比较两组手术相关指标、血流动力学、肝功能、并发症发生率。结果：两组手术时间和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），区域组术中出血量少于间歇组（P<0.05）；两组术前、术毕的平均动脉压、心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，区域组丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血清总胆红素水平均低于间歇组，白蛋白水平高于间歇组（P<0.05）；两组并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在大肝癌腹腔镜根治术中，间歇性与区域性的入肝血流阻断方法均具有较好效果，而后者较前者更有利于减少术中出血，降低肝功能损伤，也不会增加术后并发症风险。

【关键词】 间歇性全入肝血流阻断 区域性入肝血流阻断 原发性肝癌 大肝癌 腹腔镜根治术 肝功能

Comparison of the Effect of Two Hepatic Blood Inflow Occlusion Methods in Laparoscopic Radical Surgery of Large Hepatic Carcinoma/WANG Xusheng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-045

[Abstract] Objective： To compare the application effect of intermittent and regional hepatic blood inflow occlusion method in laparoscopic radical surgery of large hepatic carcinoma. Method： A total of 60 patients with primary hepatic carcinoma treated in the Fifth People's Hospital of Ganzhou from October 2019 to October 2022 were selected. All patients underwent laparoscopic radical surgery and were divided into intermittent group （n=28） and regional group （n=32） according to intraoperative hepatic blood inflow occlusion method. The operation related indexes， hemodynamics， liver function and complication rate were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in operation time and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）， and the intraoperative bleeding volume in the regional group was less than that in the intermittent group （P<0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate between the two groups before and after surgery （P>0.05）. 3 days after surgery， the levels of alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase and serum total bilirubin in regional group were lower than those in intermittent group， and the albumin level in regional group was higher than that in intermittent group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidences of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In laparoscopic radical surgery of large hepatic carcinoma， both intermittent and regional hepatic blood inflow occlusion methods have good effects， while the latter is more conducive to reducing intraoperative bleeding， reducing liver function injury， and not increasing the risk of postoperative complications.

[Key words] Intermittent complete hepatic blood inflow occlusion Regional hepatic blood inflow occlusion Primary hepatic carcinoma Large hepatic carcinoma Laparoscopic radical surgery Liver function

First-author's address： The Fifth People's Hospital of Ganzhou， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.009

原发性肝癌（简称肝癌）为常见癌症，其发病率、死亡率分别位居我国恶性肿瘤中的第5位和第2位^[1]。根治性切除手术是目前肝癌患者获得长期生存的首选治疗手段，其术式包括腹腔镜手术、开腹手术^[2]。与开腹手术相比，腹腔镜手术在减少创伤、减少术中出血、降低术后并发症方面均具有明显优势，是肿瘤直径5 cm内肝癌的首选术式；而当肿瘤直径>5 cm时，肿瘤挤压肝内管道系统会使临床医师可操作的手术空间减少，大大增加了手术难度和术中出血、术后并发症的发生风险^[3-4]。目前临床中可通过肝门阻断有效减少肝癌根治术中出血，常用方法包括间歇性全入肝血流阻断、区域性入肝血流阻断，前者完全阻断入肝血流，后者仅阻断病肝入肝血流而保留其他入肝血流^[5-6]。目前，肝癌腹腔镜根治术中的首选肝门阻断方式尚无定论^[7-8]，而针对直径>5 cm的大肝癌患者，其腹腔镜根治术中如何选择更有益的肝门阻断方式更是缺乏报道。基于此，本研究对比间歇性、区域性两种肝门阻断方式对大肝癌腹腔镜根治术患者肝功能及并发症发生率的影响，为大肝癌临床手术决策提供参考，报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选择2019年10月—2022年10月于赣州市第五人民医院接受腹腔镜根治术治疗的肝癌患者61例。纳入标准：（1）病理检查确诊为原发性肝癌^[9]；（2）肿瘤直径>5 cm；（3）术前Child-Pugh分级A、B级；（4）符合腹腔镜根治术适应证。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）存在邻近器官侵犯或远处转移；（3）术前已接受经导管动脉化疗栓塞术、射频消融术等治疗；（4）有腹部手术史。61例患者根据术中入肝血流阻断方法分为间歇组（n=29）和区域组（n=32）。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

两组患者均由同一组医师实施大肝癌腹腔镜根治术，术前均根据CT或MRI影像学检查资料预估切肝范围。患者仰卧位，常规行气管插管全身麻醉，常规监测心电图及其他生命特征参数。经脐上缘或下缘约1 cm处行1 cm左右切口，常规建立CO2气腹并放置腹腔镜镜头作为观察孔探查腹腔；主操作孔1个，设于正中线剑突下2 cm；辅助操作孔作2～3个，设于左锁骨中线内侧肋缘下、右腋前线肋缘下1 cm。常规探查腹腔，明确肿瘤位置、包膜完整性、肝内管道位置关系等，游离肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带等肝脏周围韧带。肝血流阻断时，（1）间歇组的方法如下：用止血带环绕肝十二指肠韧带后两端，以5 mm穿刺器引出体外，于体外抽紧止血带控制阻断，术中重复进行15 min阻断、5 min松开的过程至术毕；（2）区域组的方法如下：显露、分离肝固有动脉及门静脉，向肝门部继续分离左、右肝动脉及门静脉分支，以血管夹持续阻断本次手术的目标肝叶门静脉和肝动脉的血流至术毕。两组患者完成入肝血流控制后，均于腹腔镜下进行常规肝实质切除操作，术后常规给予对症处理，鼓励患者早期活动。

1.3 观察指标及判定标准

（1）手术相关指标：统计手术时间、术中出血量、术后住院时间。（2）血流动力学参数：监测并记录两组术前及术毕时的平均动脉压和心率。（3）肝功能指标：术前及术后3 d，采用全自动生化分析仪检测患者丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、血清总胆红素（serum total bilirubin，STB）。（4）并发症：随访至术后3个月，统计患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

间歇组男18例、女11例；年龄40～71岁，平均（53.92±8.74）岁；血清甲胎蛋白升高23例；乙肝表面抗原阳性25例；Child-Pugh分级A级26例、B级3例。区域组男20例、女12例；年龄42～72岁，平均（53.18±9.11）岁；血清甲胎蛋白升高26例；乙肝表面抗原阳性25例；Child-Pugh分级A级27例、B级5例。两组患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标对比

间歇组中有1例患者因术后急性肝功能衰竭、腹腔出血死亡，将其剔除。相比于间歇组，区域组术中出血量更少，差异有统计学意义（P<0.05），但两组其余手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组血流动力学参数对比

两组术前、术毕的平均动脉压、心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后平均动脉压均较术前更低，心率均较术前更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组肝功能指标对比

两组术前ALT、AST、STB、ALB水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后3 d的ALT、AST、STB水平均较术前更高，ALB水平均较术前更低，但区域组术后3 d的ALT、AST、STB水平均较间歇组更低，ALB水平较间歇组更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况对比

两组并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

肝脏血运丰富，血流量大，具有肝动脉、门静脉双重血供，故肝癌根治术中易出血^[10]。在肝癌腹腔镜根治术中，入肝血流肝动脉和门静脉、出肝血流肝静脉均是术中出血的主要来源，若术中大量出血会直接威胁患者的生命安全，因此控制术中出血是决定肝癌腹腔镜根治术手术质量的重要因素^[11-12]。目前肝癌腹腔镜根治术中可通过不同的入肝血流阻断方法有效控制术中出血，但临床研究发现，术中全部入肝血流被阻断会导致肝细胞缺血缺氧，血流阻斷-复流的重复过程中又易导致残肝缺血再灌注损伤，严重时会导致患者术后肝衰竭而死亡^[13-14]。因此，选择何种肝门阻断方法尽可能减少术中出血的同时最大程度避免肝脏缺血再灌注损伤是目前肝癌腹腔镜根治术中亟待解决的问题^[15]，而大肝癌切除范围大、操作空间狭小，其术中肝门阻断方法的选择更须慎重。

间歇性全入肝血流阻断即间歇性Pringle法，其适用性广，阻断血流为全入肝血流，可在除肝门部肿瘤外的各种肝脏手术中实现快速止血且无需解剖肝门，操作简单^[16]。区域性阻断方法则与间歇完全阻断方法不同，其阻断血流为术中需切除的目标肝脏的入肝血流，对其他肝脏区域血供并无影响，在减少出血的同时可避免健侧肝脏缺血和门脉系统淤血^[17]。

本研究对比了大肝癌腹腔镜根治术中间歇性与区域性入肝血流阻断的应用效果，结果显示，两组手术时间、术后住院时间并无明显差异，但区域组术中出血量更少，说明相较于间歇性全入肝血流阻断，区域性入肝血流阻断在大肝癌腹腔镜根治术中更有利于控制出血。究其原因，大肝癌腹腔镜根治术具有切除范围较大、手术时间长、操作空间狭小的特点，选择间歇性全入肝血流阻断法在血流阻断后复流的多个间歇期均需放松阻断带，此间歇期病灶出血较快、断面出血点多，且腹腔镜视野操作下止血不便，可能使术中出血增加，多个阻断间歇期也会重复增加出血，使患者术中出血量增加，而区域性入肝血流阻断方法中非切除部分的肝组织仍保持正常血流，避免了间歇期出血问题^[18]。此外，本研究显示，两组患者术前及术毕的平均动脉压、心率水平无明显差异，区域组术后3 d的ALT、AST、STB水平均低于间歇组，说明区域性入肝血流阻断在大肝癌腹腔镜根治术中可保持血流动力学稳定，且更有利于减轻肝功能损伤，与文献^[19]结果类似。考虑可能的原因是，间歇性全入肝血流阻断易造成其他非切除目标的健康肝脏出现缺血再灌注损伤，且离断肝实质的过程中，反复松紧止血带进行阻断-复流也会对机体造成一定损伤^[20]；而区域性入肝血流阻断可保持非切除部分的肝组织的正常血流，避免了缺血隐患，且手术操作可连贯进行，更有利于减轻术后肝功能损害^[21]。本研究还发现，两组并发症发生率并无明显差异，提示在大肝癌腹腔镜根治术中，间歇性、区域性入肝血流阻断方法均具有较好安全性。

综上所述，相较于间歇性全入肝血流阻断，在直径>5 cm的大肝癌腹腔镜根治术中，采用区域性入肝血流阻断方法同样具有良好手术效果，且更有利于减少术中出血和术后肝功能损害，也不会增加术后并发症风险。但本研究样本数量有限、随访时间较短、观察指标和观察时间点少，统计学结果存在一定偏倚，有待在后续研究中改进后进行进一步验证。

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（收稿日期：2023-03-28） （本文编辑：陈韵）

①江西省赣州市第五人民医院 江西 赣州 341000

通信作者：王旭升