柔肝法的理论探讨

陈德超,王梦雅,邓 勇

(安徽中医药大学,安徽 合肥 230012)

柔肝法作为中医临床上的重要治法被广泛运用于多种疾病的治疗。历代医家也对柔肝法进行了较深入的探讨,如清代医家王旭高《西溪书屋夜话录》:“一法曰:柔肝。如肝气胀甚,疏之更甚者,当柔肝”[1]。虽然柔肝法理论丰富,但当前学者对其理解仍然是见仁见智,混用的情况时有发生。故笔者拟就柔肝本义与柔肝法实质进行探讨与辨析。

1 柔肝的定义梳理

在现代中医学相关辞典中,无“柔肝法”这一词条,但有“柔肝”的相关定义。以2005年版《中医大辞典》为例,其中“柔肝”一词的定义如下:“柔肝,治法。亦称养肝。治疗肝阴虚、肝血不足的方法。症见两眼干涩……口干津少,脉弦细等。”[2]由上述定义可知,当前学界所说的“柔肝”,是指一种针对肝阴虚、肝血不足的治法,又称“养肝”。该法适用于两眼干涩、口干少津等肝脏阴血不足引起的病证。

此外,1996年版《中医名词术语精华辞典》[3]和1999年版的《中医辞海》[4]与2005年版《中医大辞典》关于“柔肝”的定义在以下两个观点上有争议:①“肢体麻木”是否属于“柔肝法”的适用范围;②“柔肝”是否可称为“养肝”。除了上述两个争议点外,“柔”的对象是什么,以及柔肝是否只针对肝阴虚和肝血不足等,这些都是值得商榷的问题。

2 柔肝法相关理论探讨

肝藏象理论是柔肝法的立法依据和理论基础,欲对柔肝本义以及柔肝法实质进行探究,需要对相关的文字含义以及肝藏象理论进行分析探讨,继而阐明其与柔肝法之间的关系。

2.1 从“肝苦急,急食甘以缓之”论柔肝 “肝苦急,急食甘以缓之”出自《素问·藏气法时论》。其中“苦”字意为“以……为苦”,此世所公认。而“急”字则有多种解释。①急躁。如明代医家吴崐《黄帝内经素问吴注》持此观点[5]。②狭窄、急迫、木硬。如近代名医张锡纯《医学衷中参西录·论肝病治法》持此观点[6]。③肝升太过,肝血不充。赵旻认为“肝苦急”是指肝升太过,肝血不充[7]。④筋膜挛急。陈潮祖认为,“急”是指筋膜挛急[8]115-117。笔者以为,“肝苦急,急食甘以缓之”的本义,可以从文字和医理上进行分析。

《说文解字》曰:“急,褊也”。段玉裁《说文解字注》曰:“急,褊也……故凡窄狭谓之褊。”《增韵》曰:“急,迫也。”可知“急”字在古汉语中的基本含义为“狭窄、紧迫”等。而关于“缓”字,《说文解字》曰:“缓,绰也。”《广韵》曰:“缓,舒也。”《说文解字》曰:“舒,伸也。”《玉篇》曰:“缓,迟缓也。”因此,“缓”字在古汉语中的基本含义有“宽松、伸展、迟缓”等。

医理上,从“急”字和“缓”字的本义可知,此二字的描述对象都是实体。若描述对象为肝,则“苦急”的对象应当是肝体,即肝脏本身及筋脉膜络等肝系连属部分。《素问·生气通天论》有“多食辛,则筋急而爪枯”之言,《金匮要略·妇人产后病脉证治》“千金内补当归建中汤,治妇人产后虚羸不足……或苦少腹中急”中所论述的妇人产后少腹挛急疼痛等都可以印证“苦急”的对象为肝体。综上所述,“肝苦急,急食甘以缓之”的含义当是肝体以狭窄、急迫、挛缩为苦,应利用甘味药能缓、能和的特性使肝体恢复宽松、伸展。

“肝苦急,急食甘以缓之”是柔肝法重要的立法依据之一。《说文解字》曰:“柔,木曲直也。”段玉裁《说文解字注》曰:“柔,木曲直也……凡木曲者可直,直者可曲曰柔。”根据字义,“柔”作动词之时,其作用对象也是具有实体的。《素问·生气通天论》曰:“骨正筋柔,气血以流”,可见筋以柔和为贵。临床上肝脏病变影响到筋时,也常会有筋急拘挛、痉强不柔等临床表现。可见,“柔”为“筋”之常态,而“急”则是“筋”之病态。因此,“柔肝”所“柔”的是“苦急”的肝体。而柔肝的含义是使“狭窄、紧迫、挛缩”的筋膜脉络等恢复正常生理状态下的“柔和”,即“宽松、伸展”和“可曲可伸”之性。故笔者以为,凡能使肝体恢复柔和的治法以及通过柔和肝体来治疗其他脏腑疾病的治法皆可归入柔肝法的概念范畴。

2.2 从肝的生理功能论柔肝

2.2.1 肝主藏血 “肝主藏血”源于《灵枢·本神》。肝所藏之血是维持其形态稳定的主要物质基础,也是维持其生理功能的重要物质基础。《素问·五脏生成论》曰:“人动则血运于诸经,人卧则血归于肝脏”“肝受血而能视,足受血而能步……指受血而能摄。”可见,肝藏血的功能对于人体的各项生理活动而言都是极其重要的。若肝血不足,肝体将无法维持正常形态,从而导致筋脉膜络因血虚挛急而出现疼痛,甚则丧失运动功能。养血柔肝法便是以此为依据而设。

2.2.2 肝主疏泄 金元时期著名医家朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》中首次提出“肝司疏泄”一说[9]。肝主疏泄,以调畅气机为核心,而肝失疏泄则以肝气郁结和肝气上逆较为常见。肝失疏泄与肝体失柔互为因果,故肝主疏泄与柔肝法关系密切,如针对肝气郁结的柔肝解郁法,以及针对肝气上逆的降逆柔肝法均以肝主疏泄为立法依据。

明代医家龚廷贤《济世全书·胁痛》云:“四曰肝气急,当以辛散之。”[10]虞抟《医学正传·胁痛》曰:“因怒气大逆,肝气郁甚……皆使木气大实,故火盛肝气急也”,提出用当归龙荟丸大泻肝火进行治疗[11]。其又云“肝苦急,急食辛以散之”[11]。虞抟此论与《素问》“肝苦急,急食甘以缓之”的观点相左,当为“肝欲散,急食辛以散之”,或应同《济世全书》写作“肝气急,当以辛散之”。可见,“肝气急”是指肝气上逆或肝气郁结、拘急不舒。其治疗方法则是“以苦泻之”或“肝欲散,急食辛以散之”等。

针对肝气急中的肝气郁结、拘急不舒,其治法之一便是柔肝解郁法。肝气郁结、气血运行不畅导致的胆汁排泄障碍、血液运行不畅、津液不布等均能引起肝体“急”。如肝气郁结,气行不畅,热郁于肝则肝气热,肝气热则“胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿”(《素问·痿论》)。而肝气郁结,气血运行不畅引起的肝血不足、津液不布则会造成肝体无津血濡养。肝以阴血为体,津血不充则肝体易因挛缩而变得紧迫、狭窄。如王旭高《西溪书屋夜话录》:“一法曰:柔肝。如肝气胀甚,疏之更甚者,当柔肝。”[1]肝气胀甚,即肝气郁结不舒,使用疏肝理气法以辛散之药疏之反而郁结越甚,其理正是肝气郁结耗伤阴血、肝体失柔,或肝脏本身阴血不足、肝体失柔,或疏肝理气时用药辛散太过使肝脏阴血亏虚而致肝体失柔。故愈用辛散之药疏肝则肝之阴血愈亏、肝体愈“急”,肝体难以维持饱满且柔和的生理形态,故气机更加不畅。因此,治疗此类病证需要用甘缓之,以酸苦泻之,稍佐辛以散之,使肝体恢复柔和,肝体柔和则肝气疏泄得宜而无郁结不舒之病。代表方药有治疗阴虚肝郁的一贯煎等。

而针对肝气急中的肝气上逆,其常用治法之一则为降逆柔肝法。如《金匮要略》中治疗肝气上逆而致心腹疼痛的奔豚汤,其治法便是降逆柔肝法[8]497。此外,明代医家袁班《证治心传·胸胁腹痛肝胃气逆辨》曰:“肝脏气逆上冲,每多胃脘当心而痛,上支两胁膈咽不通,治宜降逆柔肝”[12],也是降逆柔肝法的运用例证。肝气上逆而心腹痛者,筋脉膜络挛急之故也。肝主身之筋膜,其经脉过少腹,布胸胁,肝脏气逆,从少腹循经上冲,致筋脉膜络紧迫挛急、狭窄不通而生疼痛,而筋脉膜络的狭窄不通又进一步加剧了肝气的上逆。此正如张锡纯所谓“气血忽然相并于肝中,当其急迫之时,肝体亦或木硬”[6],故治法宜降逆柔肝,缓筋脉膜络急迫之势则疼痛可解。以《金匮要略》奔豚汤为例,奔豚汤主治奔豚之属热者。其以李根白皮为君,用以降泄肝气,清肝经郁热,又以黄芩苦寒泻热,平气火之盛。复以当归、川芎以滋肝体,葛根、白芍、甘草甘以缓肝体之急,使肝体恢复柔和之态,后配伍半夏、生姜助李根白皮降肝经逆气。逆气降则肝体柔,肝体柔则逆气易降,以甘缓之、苦泻之、寒清之,诸药共奏清热降逆、柔肝缓急之功。

2.3 从肝的生理特性论柔肝

2.3.1 肝体阴而用阳 “肝体阴而用阳”出自叶桂之《临证指南医案·肝风》[13]19。该理论的基本含义是指肝藏血,故以血为体,血属阴,故其体为阴,而肝主疏泄,以肝气为用,气属阳,故其用为阳。肝主藏血和肝主疏泄是肝体阴而用阳的重要理论基础,也是柔肝法的重要理论基础。“肝阴虚,肝血不足”是肝体失柔、肝失疏泄的主要原因,也是柔肝法所针对的重要病机。

2.3.2 肝为刚脏 “肝为刚脏”一说出自叶桂之《临证指南医案·中风》[13]2,历代医家对此解释多从“肝为将军之官”着手,认为肝具有将军的剽悍和刚强躁急之性。如“刚,刚强暴急之性。肝具有刚强、躁急的生理特性。肝内寄相火,主升,主动,阳气用事,故曰‘刚脏’。”[14]

笔者以为,“肝为刚脏”的本义也可以结合文字和医理来理解。文字上,《说文解字》曰:“刚,强断也”。段玉裁《说文解字注》曰:“刚,强断也。强者,弓有力也。有力而断之也。引伸凡有力曰刚。”《增韵》曰:“刚,坚也,劲也。”“刚”字在古汉语中的基本含义有“坚劲,有力”等。《灵枢·经脉》曰:“人始生,先生精……筋为刚。”张景岳[15]与张志聪[16]对“筋为刚”的解释均为“筋之强劲、刚劲”等。故此处经文中“刚”字意为“坚劲,有力”。机体的正常运动需要靠“筋”坚劲有力的特性来维持,筋是肝体的组成部分,那么肝体从整体来说也应具有“刚”的生理特性,故《素问·六节藏象论》曰:“肝者,罢极之本”。

《临证指南医案·肝风》曰:“故肝为风木之脏……全赖肾水以涵之,血液以濡之……则刚劲之质得为柔和之体。”[13]19阐述了如何使肝从病理状态下的“刚劲之质”恢复成正常生理状态下的“柔和之体”。其中“刚劲之质”所指便是肝体的紧迫与挛急状态。“肝为刚脏”与“肝体阴而用阳”密不可分,肝阴、肝血的不足会直接导致肝体失柔而紧迫、挛缩。肝风在《素问·生气通天论》也有相关描述,如“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”。犹如现代临床医学中,脑卒中的发生多由心脑血管的狭窄、堵塞等引起一般,中医学除了肝“主动主升”之外,筋脉膜络的紧迫挛缩、狭窄不通也是造成“血菀于上”的主要原因。筋挛者,络亦不舒,临床上常以柔肝通络法治疗由筋脉膜络狭窄不通导致的瘀血阻络病证即是此理,肝体柔和,筋脉膜络通畅则瘀血易除。

综上所述,笔者认为,“肝为刚脏”的本义是指肝体具有“刚”性,即“坚劲、有力”的生理特性,且具有易于出现狭窄、紧迫、挛缩之证的病理特性。肝体“过刚”所致挛急病证的治法则如《临证指南医案》所言,当柔肝缓急,以使狭窄、紧迫、挛缩的筋脉膜络恢复宽松、伸展、舒缓。

3 柔肝定义的相关讨论

针对“肢体麻木”是否应该属于柔肝法的适用范围的争议点,《现代汉语词典》认为,“麻”是指身体某部位的知觉因长时间的压迫而部分或全部丧失的不适感,“麻木”则是指身体某部分发麻以致丧失感觉[17]。在人体中,能够受压迫的多为神经、肌肉、筋骨等,这种压迫最终导致筋脉膜络的狭窄、紧迫和挛缩。高士宗曰:“诸筋者,周身血气贯通之筋路也”,认为筋通能行周身之气血[18]。筋脉膜络的狭窄和挛缩常导致机体气血运行不畅而出现“麻”的感觉,甚则使“筋”丧失运动功能,如肢体受压时间过长所导致的肢体坏死等。治疗方法则是运用柔肝法使狭窄挛缩的筋脉膜络恢复柔和,使气血恢复通畅以缓解“麻”的症状并恢复“筋”的运动功能。因此,“肢体麻木”应该属于柔肝法的适用范围。

此外,针对“柔肝”是否可称为“养肝”,笔者以为,二者不应混淆。“养肝”是补法,而“柔肝”可以是补法、泻法或补泻兼施法。从肝体阴而用阳可知,肝体之柔以肝血和肝阴为物质基础。而肝以气为用,肝体与肝用之间是相互影响的,肝气上逆、肝气实、肝气郁结等皆能导致肝体失柔。在肝气上逆等病因仍存在的情况下,单纯对肝体进行滋补不足以恢复肝体的柔和,此时宜补泻兼施,养肝体之阴血而泻肝气之实、降肝气之逆、散肝气之郁等,其治疗重心在于消除导致肝体失柔的病因。如《金匮要略》之当归芍药散,以当归滋养肝体,再重用白芍于土中泻木,泻肝木而安脾土,泻肝气之实以复肝体之柔,从而达到缓急止痛的治疗目的。

当前词典将“柔肝”定义为针对肝阴虚、肝血不足的治法。笔者认为,该定义是片面的,并非只有肝阴虚和肝血不足两种情况能令肝体“急”和失柔。如《素问·气厥论》曰:“脾移寒于肝,痈肿,筋挛”,寒主收引,可知“寒”也可以引起筋“急”的症状。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,由“风”引起的痉、拘挛、震颤等亦属于肝体“急”的证候。此外,《灵枢·本神》所言“肝悲哀动中则伤魂……阴缩而筋挛”等,说明情志病变能引起肝体“急”。而上述这些肝体“急”的病证皆可使用柔肝法来治疗。

综上所述,笔者认为柔肝法是一种治疗由于外感、内伤等致病因素引起的肝体狭窄、紧迫、挛缩等的方法,其实质是一种缓解筋脉膜络狭窄、挛急的治法。使肝体恢复柔和的治法以及通过柔和肝体来治疗脏腑疾病的治法皆可归入柔肝法的概念范畴。